鼾癥患者氣道管理困難的多因素分析

1、鼾癥患者氣道管理困難的多因素分析            【關(guān)鍵詞】  睡眠呼吸暫停綜合征；插管法,氣管內(nèi)；綜合評(píng)估法；多因素    【摘要】  目的  分析阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者困難氣道的多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。方法  選擇125例行懸雍垂-腭-咽成形（uvulopalatopharyngiplasty,UPPP）手術(shù)的OSAS患者,分析與氣管插管相關(guān)的多項(xiàng)因素，包括困難氣管插管病史、年齡

2、、性別、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、頸圍、上下切牙間距、甲頦間距、頸部后仰度、下頜骨活動(dòng)情況、門齒有無(wú)突出、有無(wú)小頜畸形、改良Mallampati分級(jí)、呼吸暫停指數(shù)（AHI）等。插管困難的標(biāo)準(zhǔn)為Cormack-Lehane喉頭分級(jí)34級(jí)。結(jié)果  鼾癥患者插管困難的相關(guān)危險(xiǎn)因素為：改良Mallampati分級(jí)、上下切牙間距和頸部后仰度，其相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.19、0.33（P0.01）、4.58（P0.05）。綜合此三項(xiàng)指標(biāo)，以總分>5認(rèn)為存在插管困難作為簡(jiǎn)易預(yù)測(cè)OSAS患者術(shù)前插管困難的綜合評(píng)估指標(biāo)，與傳統(tǒng)的單項(xiàng)改良Mallampati分級(jí)試驗(yàn)和Wilson評(píng)分法比較實(shí)際插

3、管困難發(fā)生率，得出簡(jiǎn)易的綜合評(píng)估法敏感度高（85%）（P0.05），漏診率低（19%）（P0.05）。結(jié)論  在OSAS患者中綜合改良Mallampati分級(jí)、上下切牙間距和頸部后仰度三項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，可簡(jiǎn)易預(yù)測(cè)此類患者插管困難的情況。    【關(guān)鍵詞】  睡眠呼吸暫停綜合征；插管法，氣管內(nèi)；綜合評(píng)估法；多因素     Multivariate risk index of difficult airway management in obstructive sleep apnea syndrom &

4、#160;  ZHANG Xu,BAI Lang,CHEN Ying-zi，et al.Department of Anesthesiology, EENT Hospital, Fudan University, Shanghai 200031,China.    【Abstract】  Objective  The purpose of this study is to develop a clinically useful model for predicting difficult tracheal intubation （DI

5、） in patients with obstructive sleep apnea syndrome（OSAS） undergoing uvulopalatopharyngiplasty（UPPP） surgery.Methods  Among 125 OSAS patients were selected to compare several multifactorial clinical indexes for predicting DI. Multivariate logistic regression analysis was used to examine the rel

6、ative risk factors including previous knowledge of DI, sex, age, weight, body mass index （BMI）, apnea hypopnea index （AHI）， cervical morphology, inter-incisor gap（IG）, thyromental distance, subluxation, atlanto-occipital extension, micrognathia, Mallampatis modified test, tooth morphology.The standa

7、rd of DI was assessed by the anaesthesiologist during laryngoscopy by using the Cormack-Lehane classification and was defined as Grade or .Results  The relative risk factors of DI were:Mallampatis modified test，upper-lower incisor teeth distance and neck upward degree （ relative risks were 2.19

8、,0.33,4.58 respectively,P0.05）. A simple and clinically useful multivariable model, consisting of three airway tests was established and showed a higher sensitivity （81%,P0.05）and lower misdiagnosis rate（19%,P0.05） when compared with Mallampatis modified test and Wilsons index.Conclusion  We co

9、nclude that OSAS is a high risk for DI. A simple model is produced for predicting DI in OSAS patients.     【Key words】  sleep apnea syndrome;intubation,intratracheal;predictive risk factors;multivariate risk index    全麻患者最常見(jiàn)的三大呼吸相關(guān)的并發(fā)癥包括：通氣不足、氣管導(dǎo)管誤入食管和氣管插管困難1。Wilso

10、n2和Hiremath3報(bào)道鼾癥（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）4與困難插管有密切聯(lián)系,故有學(xué)者4建議所有的OSAS患者都應(yīng)采用清醒插管。但是OSAS患者大多術(shù)前常伴有低氧血癥、高血壓5和心肌缺血，在纖支鏡清醒插管準(zhǔn)備時(shí)可能發(fā)生高碳酸血癥、缺氧及氣道梗阻。葉海蓉等6認(rèn)為并非每個(gè)OSAS患者都會(huì)發(fā)生困難插管，氣道評(píng)估無(wú)困難者是可以在快速誘導(dǎo)下進(jìn)行插管的，但前提是插管前必須進(jìn)行充分估計(jì)。臨床上常用的預(yù)測(cè)困難氣道的方法改良的Mallampati分級(jí)7，其敏感度較低（<60%）。另一種Wilson評(píng)分法2也存在敏感度較低和特異度不夠高的問(wèn)題。目前多數(shù)

11、氣道預(yù)測(cè)的研究多涉及口腔頜面外科、五官科、肥胖患者等，尚未見(jiàn)系統(tǒng)地論述OSAS與困難插管關(guān)系的文獻(xiàn)。本文擬就如何在OSAS患者中建立簡(jiǎn)單有效的評(píng)價(jià)插管困難的綜合指標(biāo)，并做一系統(tǒng)闡述。    1  資料與方法    1.1  一般資料  2005年4月2006年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院擇期行懸雍垂-腭-咽成形術(shù)（uvulo palato pharyngi plasty,UPPP）的OSAS患者125例,年齡1865歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有嚴(yán)重心、肝、腎等疾患；體重指數(shù)（BMI）>30；有面部嚴(yán)重畸形

12、；顳下頜關(guān)節(jié)炎等所致喉鏡置入困難及有聲門或聲門上腫瘤等疾病的患者。    1.2  方法  患者在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中心進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)。以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）5次/h且伴有不同程度的白天嗜睡為診斷標(biāo)準(zhǔn)8。術(shù)前均以CPAP治療一段時(shí)間。麻醉醫(yī)師訪視病人，詢問(wèn)有無(wú)氣管插管困難病史，記錄患者年齡、性別、身高、體重、BMI、AHI，測(cè)量頸圍、上下切牙間距、甲頦間距、胸頦間距、頸部后仰度、下頜骨活動(dòng)情況、有無(wú)小頜畸形、改良Mallampati分級(jí)、門齒有無(wú)突出等。記錄插管時(shí)患者Cormack-

13、Lehane（C-L）喉頭分級(jí)9情況（1級(jí):見(jiàn)到整個(gè)聲門；2級(jí):僅見(jiàn)到聲門后半部分；3級(jí):僅見(jiàn)到會(huì)厭；4級(jí):僅見(jiàn)到軟腭）。C-L分級(jí)34級(jí)為插管困難。    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用SPSS 11.0分析軟件進(jìn)行分析。對(duì)所有計(jì)量資料行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。兩組病人術(shù)前一般指標(biāo)和相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)插管困難相關(guān)變量的多因素分析采用Logistic多元逐步回歸進(jìn)行分析。不同預(yù)測(cè)方法間采用2檢驗(yàn)進(jìn)行敏感度、特異度、誤診率和漏診率的比較。P0.05為差

14、異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    2  結(jié)果    本研究125例患者中未發(fā)生面罩通氣困難，有例OSAS患者因資料不完整未進(jìn)入分析，共有123份病例資料進(jìn)入分析。    2.1  OSAS患者改良Mallampati分級(jí)與Cormack-Lehane喉頭分級(jí)的關(guān)系  OSAS患者中改良Mallampati分級(jí)為2級(jí)時(shí)，C-L分級(jí)可為4級(jí)。故單以改良Mallampati分級(jí)作為術(shù)前預(yù)測(cè)插管困難的指標(biāo)，有假陰性出現(xiàn)。詳見(jiàn)圖1。    圖1  OSAS

15、患者M(jìn)allampati分級(jí)與C-L分級(jí)的關(guān)系    2.2  OSAS患者與插管困難相關(guān)變量的Logistic多因素回歸分析  先對(duì)插管困難的各項(xiàng)變量賦值（表1）。采用多元逐步回歸，以有無(wú)插管困難作為應(yīng)變量，以年齡、體重、BMI、AHI、頸圍、甲頦間距、門齒有無(wú)突出、有無(wú)小頜畸形、上下門齒間距、下頜骨活動(dòng)情況、頭頸活動(dòng)度、下頜骨活動(dòng)情況、改良Mallampati分級(jí)作為自變量，以P0.05作為逐步回歸篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。最終得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為：改良Mllampati分級(jí)、上下切牙間距和頸部后仰度。詳見(jiàn)表2。表1  插管困難的各項(xiàng)研

16、究因素賦值注：*P<0.05,*P<0.01,Exp（B）=OR    2.3  簡(jiǎn)易綜合評(píng)估法  本研究做出與插管困難相關(guān)性較高的三項(xiàng)因素：改良Mallampati分級(jí)、上下門齒間距、頸部后仰度，綜合此三項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，總分>5分認(rèn)為有插管困難存在。見(jiàn)表3。    2.4  評(píng)估三種方法的敏感性指標(biāo)  在OSAS患者中，比較改良Mallampati法、Wilson評(píng)分法及本文所得出的簡(jiǎn)化綜合評(píng)分法三種方法，得出簡(jiǎn)化綜合評(píng)分法敏感度高，誤診率低。見(jiàn)表4。表3  簡(jiǎn)易綜合評(píng)

17、估法表4  各種評(píng)估方法在OSAS患者中的敏感性指標(biāo)    3  討論    美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA)對(duì)氣道困難更新定義為以下5種情況之一：（1）氣管插管困難；（2）面罩通氣困難；（3）氣管切開(kāi)困難；（4）氣管插管困難和面罩通氣困難；（5）發(fā)生了氣管插管困難氣管、面罩通氣困難和氣管切開(kāi)困難。氣管插管困難是指常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間超過(guò)10min或嘗試3次以上插管失敗。面罩通氣困難指以面罩吸純氧，正壓通氣的過(guò)程中通氣不足致使麻醉前SpO290%的患者無(wú)法維持SpO2>90%。氣管插管困難雖不如通氣困難可以危及到生命

18、，但要識(shí)別氣道管理困難，做好術(shù)前氣道的評(píng)估工作對(duì)正確處理困難氣道尤其重要。本文探討了與OSAS患者氣道管理困難的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并試圖建立此類病人的氣道簡(jiǎn)易綜合評(píng)估方法。    為了做好各項(xiàng)因素與插管困難的關(guān)系，本研究做了OSAS患者插管困難的多因素分析。采用Logistic回歸模型進(jìn)行多變量分析，能在復(fù)雜關(guān)系中平衡多種混雜因素的作用，進(jìn)一步篩選出主要的危險(xiǎn)因素，并反映其在決定發(fā)病及預(yù)后中的相對(duì)比重10，得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為：改良Mallampati分級(jí)、上下切牙間距和頸部后仰度，其相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.19、0.33（P0.01）、4.58（P0.05）（表2）

19、。并對(duì)此三項(xiàng)相關(guān)變量賦予不同的分值，總分>5分認(rèn)為提示有插管困難。舌體大小及Mallampati評(píng)分反映了舌體占據(jù)口腔的相對(duì)大小，其評(píng)分的高低與插管的難易程度密切相關(guān)，是日常判斷氣道困難最常用的指標(biāo)。Liistro等11學(xué)者認(rèn)為高M(jìn)allampati評(píng)分是OSAS的易患因素，Tsai等12人認(rèn)為Mallampati評(píng)分>2級(jí)為OSAS預(yù)測(cè)的決定性因素之一，Hiremath等13研究發(fā)現(xiàn)高M(jìn)allampati評(píng)分與困難插管和OSAS都有密切關(guān)聯(lián)，可將Mallampati評(píng)分用于OSAS的預(yù)測(cè)。    已知的評(píng)判插管困難可能的指標(biāo)有：改良Mallampat

20、i分級(jí)和Wilson評(píng)分法。前者為：用力張口和伸舌，窺視咽部結(jié)構(gòu)所作的分級(jí)，34級(jí)為插管困難。Wilson評(píng)分法為：綜合了體重、頭頸最大屈伸度、下頜活動(dòng)度、上門齒增長(zhǎng)程度、下頜退縮等5項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)所作的評(píng)分，總分10分，本研究以總分5分認(rèn)為有插管困難可能。利用靈敏度與特異度進(jìn)行診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)，由于實(shí)際工作中診斷性試驗(yàn)的測(cè)定值常是連續(xù)數(shù)，不同評(píng)價(jià)方法有不同的靈敏度和特異度。一般來(lái)說(shuō)，靈敏度高，特異度就會(huì)下降，因此，在評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)時(shí)僅靠靈敏度與特異度并不能反映哪種方法最可靠，還需考慮患病率的影響，故引入陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value, PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（negat

21、ive predictive value,NPV）的概念。在臨床中選擇診斷性試驗(yàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，漏診率低的試驗(yàn)14。本研究進(jìn)一步對(duì)2種傳統(tǒng)的插管預(yù)測(cè)評(píng)估法：改良的Mallampati分級(jí)和Wilson評(píng)分法與本研究所采用的簡(jiǎn)易綜合評(píng)分法對(duì)123例OSAS患者的敏感性指標(biāo)做評(píng)價(jià)，得出簡(jiǎn)易綜合評(píng)分法敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于傳統(tǒng)的評(píng)估法，從表4中我們可以看出在123例OSAS患者中，簡(jiǎn)易評(píng)分法的靈敏度為85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為54%，陰性預(yù)測(cè)值為95%，與其他兩種方法差異顯著（P0.05）。由圖1改良Mallampati分級(jí)與直接喉鏡下喉頭分級(jí)的關(guān)系方面可看出，單以改良Mallampati分級(jí)作

22、為預(yù)測(cè)插管困難的指標(biāo)，會(huì)存在一部分假陰性病例。Mallampati通過(guò)210例研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前識(shí)別出的15例Mallampati 3級(jí)患者中，僅1例插管順利，9例在喉鏡下證實(shí)為聲門不可見(jiàn)（C-L 3級(jí)），5例證實(shí)為會(huì)厭不可見(jiàn)（C-L 4級(jí)）;但在9例C-L 4級(jí)病例中，僅5例在術(shù)前被預(yù)測(cè)為插管困難（Mallampati 3級(jí)），因此其診斷率只有55%，而誤診率為6%，這與本研究一致。    本研究顯示，對(duì)OSAS患者術(shù)前評(píng)判插管困難情況，可綜合參考以下幾項(xiàng)指標(biāo)：改良Mallampati分級(jí)、上下切牙間距和頸部后仰度進(jìn)行簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)，這對(duì)于提高預(yù)測(cè)困難氣道的發(fā)生率具有一定

23、的理論價(jià)值和臨床意義。    【參考文獻(xiàn)】    1  Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al.  The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth，1998,45:757-756.    2  Wilson ME, Spiegelhalter D，Robertson JA, et al.Predicting dif

24、ficult intubatoin. Br J Anaesth，1988,61：211-216.    3  Hiremath AS,Hillman DR,James AL,et al. Relationship between difficult tracheal intubation and obstructive sleep apnea. Br J Anaesth，1998,80:606-611.    4  Guilleminault C, Eldridge FL,Simmons FB, et al. Sl

25、eep apnea in eight children. Pediatrics, 1976,58:23-30.    5  Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ，2000,320:479-482.    7  Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation:a retrospective study.Anaesthesia, 1987,42:487-490.    8  中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證（杭州）.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37：403-404.    9  Cobley M, Vaughan RS. Recognition and management of diff