心電圖教案講稿

1、第i章心電圖第i節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識(shí)一、心電圖的產(chǎn)生原理心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動(dòng)，心房和心室的電激動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體衣。心電圖(electrocardiogram、ECG)是利用心電圖從體表記錄心臟每心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。細(xì)胞膜外正電荷消失而其前面尚未除極的細(xì)胞膜仍帶正電荷，從而形成又寸電偶(dipole)。就單個(gè)細(xì)胞而言是以下的情況：心肌雌 除極電偶復(fù)極電偏由5 L1單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)慳以及所產(chǎn)生的電偶變化由512單個(gè)心肌細(xì)胞檢測(cè)電極方位與除極我強(qiáng)波形方向的關(guān)系(前頭不除極與氣極的向)由體表所采集到的心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān)：(1、與心肌細(xì)胞數(shù)量心肌厚度)呈

2、正比例關(guān)系：2、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系：、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上3的投影愈小，電位愈弱。除極方向圖51-3檢JW電極電位和波形與心肌除極方向的關(guān)舄這種既具有強(qiáng)度，又具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”(vector),通常用箭頭表示其方向,而其長(zhǎng)度表示其電位強(qiáng)度0圖5-1-4蹤合向麻的形成原則二、心電圖各波段的組成和命名起自前結(jié)間束，房間束（心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束（分為前、中、后結(jié)間束）分為左、右束支，左束支又分為前分（Hisbundle）、房室結(jié)、希氏束、束支稱Bachmann束構(gòu)成。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)與每心動(dòng)

3、周期順序出現(xiàn)fiber）以及浦肯野纖維（Piikmje支和后分支的心電變化密切相關(guān)。心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束）是控制心臟正常竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處，左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。（又后三條結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)，向前延續(xù)成房室束中、活動(dòng)的起搏點(diǎn)，竇房結(jié)的沖動(dòng)經(jīng)前、m3-3-i心臟傳年系統(tǒng)示意圖O房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構(gòu)成稱希氏束）兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細(xì)支相分支晚：三條系統(tǒng)。左束支后分支細(xì)長(zhǎng).。13（圖一3一）互吻合成網(wǎng)，稱為浦頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。臨床心電學(xué)時(shí)這些波段規(guī)定了統(tǒng)的名稱：極過(guò)程：波

4、，反映心房的除P、最早出現(xiàn)幅度較小的12、P-R段（實(shí)為P-Q段，傳統(tǒng)稱為P-R段），反映心房復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)，P波與P-R段合計(jì)為P-R間期，始自心房開始除極至心室開始除極、幅度最大的QRS波群，反映心室除極的全過(guò)程：4、除極完畢后，心室的緩慢和快速?gòu)?fù)極過(guò)程分別形成fST段和T波；5、Q-T間期為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過(guò)程的時(shí)間。QRS波群己統(tǒng)一命名如下：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波稱為R波：R波之前的負(fù)向波稱為Q波；S波是R波之后第個(gè)負(fù)向波；R波是繼S波之后的正向波；R波后再出現(xiàn)負(fù)向波稱為S，波；如果QRS波只有負(fù)向波，則稱為QS波。至于采用q、R或r、

5、S或s表示，應(yīng)根據(jù)其幅度大小而定。心臟的除極順序正常心室除極始于室間隔中部，自左向右方向除極；隨后左右心室游離壁從心內(nèi)膜初心外膜方向除極:左室基底部與右室肺動(dòng)脈圓錐部是心室最后除極部位。心室肌這種規(guī)律的除極順序,時(shí)于理解不同電極部位QRS波形態(tài)的形成頗為重要。三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系在人體不同部位放置電極，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。在長(zhǎng)期臨床心電圖實(shí)踐中，己形成了,個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而目前廣泛采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系（leadsystem）稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。心電向量與心電圖的關(guān)系心電向量圖

6、與心電圖之間關(guān)系密切。心電圖是空間心向量環(huán)經(jīng)過(guò)兩次投影而形成的。一、空間心電向量環(huán)在平面上投影（一次投影）將垂直于平面的光線投照在某物體上，該物體在這個(gè)平面上所形成的影像稱為該物體的投影。空間心電向量環(huán)是屬于立體的、占有三維空間的環(huán)體。如果想全面系統(tǒng)觀察心電向量環(huán)的大小、形態(tài)、運(yùn)行方向和位置，必須用三個(gè)互相垂直的平面法記錄。這三個(gè)平面分別是：額而（F面）用以觀察空間心電向量環(huán)在左右、上下方位的變化：橫面（H而）用以觀察空間心電向量環(huán)在左右、前后方位變化；側(cè)面（S面）用以觀察空間心電向量環(huán)在前后，上下方位變化?？臻g心電向量環(huán)在上述三個(gè)平面上的投影，即形成了額面、橫而和側(cè)面（多用右側(cè)而）心電向量圖

7、，稱為平面心電向量圖。平面心電向量圖是空間心電向量環(huán)的第一次投影。二、平面心電向量在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影（兩次投影）心電圖與心電向量圖關(guān)系密不可分，表現(xiàn)在心電圖的實(shí)質(zhì)是平面心電向量環(huán)在某導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖，即是額面心電向量環(huán)在六軸系統(tǒng)上的投影。胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖，即是橫而心電向量環(huán)在橫面上的投影。向量環(huán)體投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)時(shí)形成向上的正向波，投影在導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)時(shí)形成向下的負(fù)向波。波幅的大小取決于環(huán)體在導(dǎo)聯(lián)軸上投影量的大小。第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖的測(cè)量心電圖多描記在特殊的記錄紙上。心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成各為lmm2的小方格。當(dāng)走紙速度為25mm/s時(shí),每?jī)蓷l縱線間（1

8、mm）表示0.04s（即40ms）,當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓lniV=10mm時(shí)，兩條橫線間（1mm）表示O.lmV一、心率的測(cè)量測(cè)量心率時(shí)，只需測(cè)量個(gè)R-R（或P-P）間期的秒數(shù)，然后被60除即可求出。例如R-R分。/次60/0.8=74,則心率為0.8s間距為二、各波段振幅的測(cè)量P波振幅測(cè)量的參考水平應(yīng)以P波起始前的水平線為準(zhǔn)。測(cè)量QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅統(tǒng)采用QRS起始部水平線作為參考水平。如果QRS起始部為斜段（例如受心房復(fù)極波影響，預(yù)激綜合征等情況），應(yīng)以QRS波起點(diǎn)作為測(cè)量參考點(diǎn)。測(cè)量正向波形的高度時(shí)，應(yīng)以參考水平線上緣垂直地測(cè)量到波的頂端：測(cè)量負(fù)向波形的深度時(shí)，應(yīng)以參考水平線下

9、緣垂直地測(cè)量到波的底端。三、各波段時(shí)間的測(cè)量12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄心電圖，各波、段時(shí)間測(cè)量定義己有新的規(guī)定：測(cè)量P波和QRS波時(shí)間時(shí)，應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步記錄中最早的P波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的P波終點(diǎn)以及從最早QRS波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的QRS波終點(diǎn)；P-R間期應(yīng)從12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的P波起點(diǎn)測(cè)量至最早的QRS波起點(diǎn)；Q-T間期應(yīng)是12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中最早的QRS波起點(diǎn)至最晚的T波終點(diǎn)的間距。如果采用單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄，仍應(yīng)采用既往的測(cè)量方法：P波及QRS波時(shí)間應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最寬的P波及QRS波進(jìn)行測(cè)量：P-R間期應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中最長(zhǎng)的Q-T間期。般規(guī)定，測(cè)量各波時(shí)間應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形

10、終點(diǎn)的內(nèi)緣。四、平均心電軸概念：心電軸股指的是平均QRS電軸(meanQRSaxis),它是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合(平均QRS向量)，借以說(shuō)明心室在除極過(guò)程這總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。它是空間性的，但心電學(xué)中通常所指的是它投影在前額面上的心電軸。因此可用心電圖任何兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的電壓或面積計(jì)算出心電軸。般采用平均心電軸與I導(dǎo)聯(lián)正(左)側(cè)段之間的角度示平均心電軸的偏移方向。五、心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位自心尖部朝心底部方向觀察，設(shè)想心臟可循其本身長(zhǎng)軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。正常時(shí)V3或V4導(dǎo)聯(lián)RS大致相等，為左、右心室過(guò)渡區(qū)波形?！绊樼娤蜣D(zhuǎn)位”時(shí)，正常應(yīng)在V3或V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向左

11、心室方向，出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上?！澳骁娤蜣D(zhuǎn)位”時(shí)，正常V3或V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向右心室方向，即出現(xiàn)在VI、V2導(dǎo)聯(lián)上。“順鐘向轉(zhuǎn)位”可見(jiàn)于右心室肥大，而“逆鐘向轉(zhuǎn)位”可見(jiàn)于左心室肥大。圖5-1-16心電圖圖形轉(zhuǎn)位判斷方法示意圖二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值代及心房除極的電位變化。P波1、波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上般呈鈍圓形，有時(shí)可能有輕度切跡。心臟激動(dòng)起源形態(tài)：P(l)、H、I于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。aVR導(dǎo)聯(lián)中均向上，V6-V4.aVF.(2)時(shí)間：正常人P波時(shí)間小于0.12s。(3)振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)

12、小于0.25mV,胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mV。2、P-R間期從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。心率在正常范圍時(shí)，成年人的P-R間期為(M20.20sc在幼兒及心動(dòng)過(guò)速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動(dòng)過(guò)緩的情況下，P-R間期可略延長(zhǎng)，但不超過(guò)0.22s。3、QRS波群代表心室肌除極的電位變化。(1)時(shí)間：正常成年人多為0.060.10s,最寬不超過(guò)0.11s。(2)波形和振幅：正常人VI、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，VI的R波一般不超過(guò)l.OmV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅不超過(guò)2.5mV。在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等，正常

13、人的胸導(dǎo)聯(lián)R波自VI至V6逐漸增高，S波逐漸變小，VI的R/S小于1,V5的R/S大于1。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSf或Qi型，aVR的R波股不超過(guò)0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I導(dǎo)聯(lián)的R波小于L5mV,aVL的R波小于L2mV,aVF的R波小于2.0mV°I、II、HI導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒(méi)有電軸偏移的情況下，其主波般向上。六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加)般不應(yīng)都小于0.5mV,六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加)般不應(yīng)都小于0.8mV,否則稱為低電壓。(3)R峰時(shí)

14、間(Rpeaktime)R：又稱類本位曲折時(shí)間或室壁激動(dòng)時(shí)間，指QRS起點(diǎn)至R波頂端垂直線的間距。如有R，波，則應(yīng)測(cè)量至R，峰：如R峰呈切跡，應(yīng)測(cè)量至切跡第二峰。各種波形的R峰時(shí)間測(cè)量方法見(jiàn)圖。正常成人R峰時(shí)間在VI、V2導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.04s,在V5、V6導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.05s。(4)Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常的Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4,時(shí)間應(yīng)小于0.04s。VIV2導(dǎo)聯(lián)中不應(yīng)有q波，但偶可呈QS型。4、J點(diǎn)QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)稱為J點(diǎn)。J點(diǎn)大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時(shí)可因心室除極尚未完全結(jié)束，部分心肌已開始復(fù)極致使J點(diǎn)上移。還可由于心動(dòng)過(guò)速等原因，使心室除極與心房復(fù)極并存，導(dǎo)致心房復(fù)極波(Ta波)重疊于QRS波群的后段，從而發(fā)生J點(diǎn)下移。4、ST段自QRS波