急性支氣管炎病歷模板

1、北湖區(qū)x X衛(wèi)生院姓名：XXX 科室：內(nèi)科床號(hào)：04床住院號(hào)：2016000071入院記錄（一姓名：XXX出生地:郴州市xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx村5組性別：女民族：漢年齡：56歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚住址：XX鄉(xiāng)XX村入院方式：步行病史陳述者：患者本人，認(rèn)為可靠入院時(shí)間：2016年04月02日10:10記錄日期：2016年04月02日主訴：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出 白色黏液痰，無(wú)發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。自服藥無(wú)效（具體服藥不詳）癥狀 無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1天來(lái)癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽、咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃 痰，不易咳出，今來(lái)我院就診，門

2、診以：肺部感染，收住我科，起病以來(lái)精神 食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)外傷、 手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史：出生原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)煙、酒等不 良嗜好，工作環(huán)境可，否認(rèn)長(zhǎng)期毒物、放射線接觸史，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：14歲來(lái)月經(jīng)，平素經(jīng)期5-7天，月經(jīng)周期28天，色紅，白帶無(wú)異常，無(wú)痛經(jīng)史。50歲絕經(jīng)后無(wú)異常分泌物?；橛罚阂呀Y(jié)婚，夫妻和睦，育1子2女，均體健。家族史：否認(rèn)家族中傳染病史及遺傳病史。體 格 檢查T36.5 C P 75 次/ 分 R 18 次/ 分 BP120/7

3、5mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平順，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚、 鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú) 畸形，無(wú)面癱征，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道無(wú)異常分泌物溢出， 鼻翼無(wú)煽動(dòng)，唇無(wú)發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中， 甲狀腺未捫及腫大，頸軟，無(wú)抵抗。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺1 / 6北湖區(qū)x X衛(wèi)生院姓 名：XXX 科室：內(nèi)科 床號(hào)：04床 住院號(hào)：2016000071入院記錄（二）呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處，心界正常，心率75次/分，律

4、齊，無(wú)雜音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未 聞及病理性雜音。劍突無(wú)壓痛，腹平未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見(jiàn)曲張， 腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及包塊，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰 性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢 不腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助資料：暫缺入院診斷：肺部感染住院醫(yī)生：XXX6 / 6出院記錄入院日期：2016 年 04 月 02日10:10出院日期：2016 年 04 月 07日12:00住院天數(shù)：6天入院診斷：肺部感染入院情況：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出 白色黏液痰，無(wú)發(fā)熱，頭暈，胸悶

5、、胸痛。自服藥治療無(wú)效，（具體服藥不詳）1天來(lái)癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出， 無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，今來(lái)我院就診，門診以：肺部感染，收住我科，起病以來(lái)精神食 欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰 音。診療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)檢查，輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)：WBC升高，大小便常規(guī)正常，胸片提示：肺紋理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘對(duì)癥支持 治療。癥狀明顯緩解。給予出院。出院時(shí)情況：患者訴咳嗽、咳痰、癥狀已改善。無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)頭痛頭暈， 無(wú)惡心嘔吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。體查：，雙肺呼吸音清，未聞及干 濕性啰音，心率80次/分，律齊，無(wú)

6、雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢 無(wú)浮腫。病理征陰性。出院診斷：肺部感染出院醫(yī)囑：1、注意休息、避免受涼2、清淡飲食3、不適隨診住院醫(yī)生：XXX首次病程記錄2016 年 04 月 02 日 10:10一、病歷特點(diǎn)：1、患者女，56歲，因“咳嗽、咳痰3天，加重1天入院。2、臨床表現(xiàn)：患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚， 咳出白色黏液痰，無(wú)發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛。1天前癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽咳 痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，今來(lái)我院就診，門診以：肺部 感染。收致我科，起病以來(lái)精神食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o改變。3、既往史：體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病

7、病史，否認(rèn)外傷、 手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。4、入院體查：T 365C，P75次/分，R 18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清 楚，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率 72次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理 性雜音。腹平，觸軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝、脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。 病理征（-）。5、輔助檢查：暫缺。二、擬診討論1、診斷：肺部感染診斷依據(jù)：患者56歲，咳嗽、咳痰3天，加重1天，體查：T 36.5C，P75次 /分，R 18次/分, BP 120/75 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及

8、濕性啰音。心率 72 次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。三、病例分型：B型四、診療計(jì)劃1 ;內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2、2級(jí)護(hù)理。3、完善相關(guān)檢查。4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等對(duì)癥支持治療病程記錄2016-04-03:科主任查房記錄 9:00今隨科主任XXX查房：患者因3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以夜間為甚，咳出白色黏液痰，無(wú)發(fā)熱，頭暈，胸悶、胸痛，2天前癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽咳痰呈持續(xù)性發(fā)作，咳出粘稠黃濃痰，不易咳出，來(lái)我院就診，門 診以：肺部感染收住我科。體查：T 365C, P75次/分，R18次/分，BP 120/75 mmHg。 神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，全身皮膚、

9、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未 捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率 72次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞 及病理性雜音。腹平，觸軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝、脾肋下未觸及。雙下肢 無(wú)浮腫?？浦魅畏治霾∏椋夯颊咭颉翱人?、咳痰3天，加重1天入院，根據(jù)癥狀、及體查，診斷為：肺部感染，成立并指示給予：完善相關(guān)檢查?？垢腥?、 抗病毒、止咳、化痰、等對(duì)癥支持處理。以上已遵囑執(zhí)行?？浦魅危篨XX住院醫(yī)生：XXX2016-04-049:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，呈陣發(fā)性，咳出白色粘液痰，一般情況 可，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈， 全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少 許濕性啰音。心率80次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。門診輔助檢查結(jié) 果回報(bào)：血常規(guī)：WBC :升高胸片提示：肺紋理增粗，余治療同前，續(xù)觀。住院醫(yī)師：XXX 2016-04-05 09:00今晨查房患者一般情況可，按前方治療。住院醫(yī)生：XXX 2016-04-07 09:00今查房患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，咳出白色粘液痰，一般情況可，大小便正常， 查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，呼吸平順，頸靜脈無(wú)充盈，全身皮膚、鞏膜 無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼