有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度(共8頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上4.6.2.1 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。 【C】 1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。 2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 （2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （3）術(shù)前準(zhǔn)備。 （4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。 3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。 4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。 【B】符合“C”，并 職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。 【A】符合“B”，并 術(shù)前討論規(guī)范

2、，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 患者病情評(píng)估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療

3、活動(dòng)。4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出

4、正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病

5、情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)醫(yī)院術(shù)前討論制度 1、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、 每周2、5為全科術(shù)前討論時(shí)間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)

6、師主持，對(duì)將要進(jìn)行的二級(jí)以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。3、 除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主持。4、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。5、 術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、ct等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。6、 術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。7、 各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。8、 科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論

7、。9、 各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。10、術(shù)前談話和簽署手術(shù)同意書依照病歷書寫基本規(guī)范要求進(jìn)行。11、術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。住院病人病情評(píng)估表科室 床號(hào) 住院號(hào) 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧 基本情況評(píng)估病情簡(jiǎn)介： 過(guò)敏藥物或食物：無(wú) 有： 手術(shù)外傷史：無(wú) 有： 個(gè)人特殊嗜好：無(wú) 有

8、： 家族遺傳及傳染病史：無(wú) 有： 大小便：正常 異常： 意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 .體格檢查：T   P   R    BP 體重 陽(yáng)性體征：無(wú) 有： 重要的輔助檢查：無(wú) 有： 特殊的陰性體征：無(wú) 有： 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管：無(wú) 有： 呼吸系統(tǒng)：無(wú) 有： 消化系統(tǒng)：無(wú) 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú) 有： 其他：無(wú) 有： 其它不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項(xiàng)： 診療計(jì)劃:： 評(píng)估等級(jí)：   一般    病重   病危 處置結(jié)果：

9、  收治     轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：  特級(jí)護(hù)理   一級(jí) 護(hù)理 二級(jí) 護(hù)理 三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間 提供資料者簽名 評(píng)估醫(yī)師簽名 上級(jí)醫(yī)師簽名 醫(yī)院住院病人再評(píng)估表科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 02. 病情變化時(shí)評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否 是 原因： 患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 . 體格檢查：T   P   R    BP 體重 陽(yáng)性體征：無(wú) 有： 重要的輔助

10、檢查：無(wú) 有： 特殊的陰性體征：無(wú) 有： 觀察病情：及時(shí) 不及時(shí) 原因 危急值處理：及時(shí) 不及時(shí) 原因 調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由 上級(jí)醫(yī)師查看病人：及時(shí) 不及時(shí) 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí) 不及時(shí) 原因 輸血：及時(shí) 不及時(shí) 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí) 不及時(shí) 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒(méi)有溝通 無(wú)法溝通 其它 對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是 否 原因： 會(huì)診：否 是 會(huì)診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 評(píng)估等級(jí)：   一般    病重   病危護(hù)理等級(jí)：  特級(jí)護(hù)理   一級(jí) 護(hù)理 二級(jí) 護(hù)理 三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名 上級(jí)醫(yī)師簽名 評(píng)估時(shí)間 出院前評(píng)估出院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 . 體格檢查：T   P