檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全工作計(jì)劃

1、編號(hào)：AQ-BH-08192檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全工作計(jì)劃Quality and safety work plan of laboratory（文檔應(yīng)用）單位：審批：日期：WORD文檔/A4打印/可編輯工作計(jì)劃I Work Plan 文檔應(yīng)用檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全工作計(jì)劃備注：在你制訂工作計(jì)劃的時(shí)候，你可以回顧以前做的計(jì)劃中存在的不足，總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)，因此你會(huì)不斷 地進(jìn)步，每一次制訂的工作計(jì)劃都會(huì)比前一次的好一些。為了加強(qiáng)檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理，以等級(jí)醫(yī)院復(fù)審為中心，把 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗(yàn)科管理的核心內(nèi)容，為 人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。為了保 證等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的順利通

2、過(guò)，我檢驗(yàn)科將根據(jù)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從文件的編寫(xiě)、人員積極性的調(diào)動(dòng)、人員素質(zhì)的提高、 檢驗(yàn)全過(guò)程（檢驗(yàn)前、中、后）的質(zhì)量控制、室間質(zhì)評(píng)及管理評(píng)審 等方面，結(jié)合自身實(shí)際，求真務(wù)實(shí)，不斷探索，持續(xù)改進(jìn)，努力在 檢驗(yàn)科中建立行之有效的質(zhì)量管理體系。一.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程各實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格執(zhí)行編寫(xiě)的質(zhì)量手冊(cè)、程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書(shū)。 質(zhì)量小組和質(zhì)控組要定期督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)提出持續(xù)整改 措施。二,管理層要高度重視第1頁(yè)工作計(jì)劃I Work Plan文檔應(yīng)用質(zhì)量管理體系的建立絕不是短時(shí)間就能完成的工作，有效的運(yùn) 作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內(nèi)應(yīng)充分調(diào)動(dòng) 全體人員的積極性。三提段

3、）人員素質(zhì)人員素質(zhì)和能力是影響到實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。加 強(qiáng)人員培訓(xùn)是有效的手段。各實(shí)驗(yàn)室要根據(jù)發(fā)展的需要、工作的復(fù) 雜性、轉(zhuǎn)崗等不同情況進(jìn)行生物安全培訓(xùn)和繼續(xù)學(xué)習(xí)新的知識(shí)，提 升檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平。培訓(xùn)形式靈活多變，可采取科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、請(qǐng)專(zhuān)家授課的形式。四對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程進(jìn)行有效控制檢驗(yàn)工作自檢驗(yàn)申請(qǐng)單的開(kāi)出、患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集和送 檢、標(biāo)本的接收、標(biāo)本的檢測(cè)直至檢驗(yàn)報(bào)告單送抵申請(qǐng)者（或患者）手中是一條相互關(guān)聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，均直接影響到檢測(cè)結(jié)果的可靠性。因此，必須對(duì)其全程控制。為保證有效性，將檢驗(yàn)全過(guò)程劃分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三個(gè)獨(dú)立環(huán)節(jié)進(jìn)行管

4、理，使其獨(dú)立性得到強(qiáng)化、突出。文檔應(yīng)用1檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制檢驗(yàn)前過(guò)程指從申請(qǐng)單的開(kāi)出至標(biāo)本送到檢驗(yàn)科的過(guò)程。由于 檢驗(yàn)前過(guò)程大多發(fā)生在檢驗(yàn)科外，容易被忽視且不易控制，這造成 了該階段成為三個(gè)過(guò)程中最薄弱的環(huán)節(jié)。檢驗(yàn)科可利用全院的業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)、進(jìn)行全院培訓(xùn)、印制發(fā)放標(biāo)本采集手冊(cè)等方式，對(duì)臨床醫(yī)護(hù) 人員講解宣傳檢驗(yàn)前過(guò)程的重要性和方法，使其了解不同檢測(cè)項(xiàng)目 對(duì)標(biāo)本采集的不同要求、注意事項(xiàng)及檢測(cè)結(jié)果受影響因素等知識(shí)， 嚴(yán)格按規(guī)定正確規(guī)范地采集標(biāo)本或監(jiān)督病人正確留取標(biāo)本。此外， 還應(yīng)對(duì)標(biāo)本運(yùn)輸人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，避免送檢不及時(shí)、不規(guī)范影 響檢驗(yàn)質(zhì)量。2檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)中指標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的過(guò)程，包括

5、標(biāo)本的接收過(guò)程。(1 )重視標(biāo)本的接收。檢驗(yàn)科要建立專(zhuān)門(mén)的標(biāo)本接收和拒收登記，由檢驗(yàn)人員對(duì)臨床 送檢標(biāo)本進(jìn)行核查簽收。核查內(nèi)容應(yīng)包括：申請(qǐng)單填寫(xiě)是否正確齊 全、申請(qǐng)單與標(biāo)本的唯一性標(biāo)識(shí)是否一致、標(biāo)本質(zhì)量是否滿(mǎn)足申請(qǐng)文檔應(yīng)用項(xiàng)目需要、標(biāo)本是否及時(shí)送檢等方面。對(duì)不合格標(biāo)本拒收，并向送 檢者說(shuō)明拒收原因，必要時(shí)可直接與臨床醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，要求重送 標(biāo)本。對(duì)接收和拒收標(biāo)本均應(yīng)記錄并保存。(2 )把好儀器、試劑關(guān)。合格的設(shè)備和試劑是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提。檢驗(yàn)科將對(duì)試劑供 應(yīng)商的選擇、評(píng)價(jià)和管理、試劑采購(gòu)及出入庫(kù)、保存條件、試劑的 使用記錄等方面進(jìn)行嚴(yán)格的控制，杜絕不合格試劑進(jìn)入檢驗(yàn)科，杜 絕不合格試劑和過(guò)期

6、試劑應(yīng)用于檢測(cè)。在檢測(cè)儀器方面，也應(yīng)制定 標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備管理文件，建立儀器設(shè)備檔案，專(zhuān)人保管，對(duì)儀器設(shè)備 考察、購(gòu)買(mǎi)、使用、校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維護(hù)等方面進(jìn)行規(guī)范化的管理， 并確保儀器設(shè)備的運(yùn)行條件與使用手冊(cè)要求一致。(3 )嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程。我科將參照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程和儀器、試劑盒操作說(shuō)明書(shū), 對(duì)所有的儀器設(shè)備和檢測(cè)項(xiàng)目編寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 化操作規(guī)程,使操作過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少操作誤差。(4 )做好室內(nèi)質(zhì)控。第4頁(yè)工作計(jì)劃I Work Plan 文檔應(yīng)用通過(guò)室內(nèi)質(zhì)控可發(fā)現(xiàn)儀器、試劑誤差波動(dòng)規(guī)律并采取及時(shí)的糾 正措施，從而保證檢險(xiǎn)結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。檢驗(yàn)科將建立室內(nèi) 質(zhì)控的

7、標(biāo)準(zhǔn)化文件(SOP),開(kāi)展除大便常規(guī)外的所有項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì) 控、建立質(zhì)控原紿記錄,質(zhì)控圖,每月有質(zhì)控小結(jié)，使用12s、13s、 22s、41s、lOx等規(guī)則對(duì)失控進(jìn)行判定,并建立失控分析記錄。3檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)后過(guò)程指檢驗(yàn)結(jié)果的審核、發(fā)出、臨床應(yīng)用、標(biāo)本保存的 過(guò)程。(1 )檢驗(yàn)結(jié)果的審核。建立雙審核制度，先由操作者作為報(bào)告人進(jìn)行初審，然后由經(jīng) 授權(quán)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)審。如發(fā)現(xiàn)漏檢、錯(cuò)檢、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、病人資 料不符合等情況，及時(shí)查對(duì)或與報(bào)告人聯(lián)系，及時(shí)糾正。對(duì)有疑問(wèn) 或較異常的結(jié)果可經(jīng)復(fù)查后才發(fā)出。(2 )檢險(xiǎn)結(jié)果的發(fā)放檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)放必須及時(shí)、保密。經(jīng)核準(zhǔn)后統(tǒng)一發(fā)放報(bào)告單。(3 )已檢標(biāo)本的保存

8、。第5頁(yè)工作計(jì)劃I Work Plan文檔應(yīng)用檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)有保存意義的已檢標(biāo)本進(jìn)行保存，并制定標(biāo)準(zhǔn)化文 件對(duì)保存方法、保存條件、保存時(shí)間作出明確的規(guī)定，確保在保存 期內(nèi)可追溯到原始標(biāo)本。做好這一環(huán)節(jié)，既有利于檢驗(yàn)結(jié)果的復(fù)查, 也有利于檢驗(yàn)人員的自我保護(hù)。我科將所有血液標(biāo)本的保存時(shí)間暫 定為7天。五.積極參加室間質(zhì)評(píng)工作室間質(zhì)評(píng)成績(jī)是檢驗(yàn)科質(zhì)量水平高低、室內(nèi)質(zhì)控好壞和檢驗(yàn)結(jié) 果可靠與否的具體反映。通過(guò)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果，能發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室自身不 易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確因素，了解實(shí)際工作中的系統(tǒng)誤差，有針對(duì)性進(jìn)行 糾正，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，我科今年將參加云南省臨檢中心所組 織的三次室間質(zhì)評(píng)，包括生化、免疫、血液、尿常規(guī)

9、，要保證質(zhì)評(píng) 成績(jī)?nèi)亢细?，并力?zhēng)優(yōu)秀。并對(duì)失控項(xiàng)目要進(jìn)行分析和處理。六、實(shí)驗(yàn)室安全主要工作安排1 .個(gè)體防護(hù)用具的完善，力爭(zhēng)在有生物安全要求的部門(mén)配備規(guī)范 的防護(hù)服（如隔離衣、工作服、圍裙）、手套、安全眼鏡、護(hù)目鏡、 洗眼裝置、防護(hù)罩（面具）和應(yīng)急淋浴設(shè)備（洗滌設(shè)施）。文檔應(yīng)用2 .實(shí)驗(yàn)室硬件設(shè)施的完善：完成實(shí)驗(yàn)室裝修，明確實(shí)驗(yàn)室分區(qū)， 綠色環(huán)保使用實(shí)驗(yàn)室。3 .繼續(xù)儀器設(shè)備的實(shí)驗(yàn)室安全全面檢查：(1 )所有儀器設(shè)備是否都經(jīng)過(guò)安全使用認(rèn)證？(2 )在對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行維護(hù)之前，是否進(jìn)行了清除污染工作？(3)生物安全柜和通風(fēng)櫥是否進(jìn)行定期檢測(cè)和保養(yǎng)？(4)高壓滅菌器和其他壓力容器是否定期檢查？(5)離心機(jī)的離心桶及轉(zhuǎn)子是否定期檢查？(6)是否有盛放碎玻璃的安全容器和是否配備并使用供丟棄銳 器的容器？4 .工作人員的健康與安全(1 )在重要地點(diǎn)放置急救箱；(2)在顯著和必須位置張貼生物安全標(biāo)志；(3 )與醫(yī)院職工感控辦共同制定與實(shí)驗(yàn)