醫(yī)療技術(shù)備案申請書模板

1、WOR格式中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療技木備案申請書申請技術(shù)名稱：穴位貼敷申請科室：針灸推拿科負責人:申請日期：2018年06月06日聯(lián)系電話：聯(lián)系郵箱：-承諾書一、本申請書的內(nèi)容均為真實信息；二、嚴格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、及時整理、分析、總結(jié)病例資料及臨床應(yīng)用信息，按期接受評估；四、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報醫(yī)務(wù)科；五、如應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十四條所規(guī)定情形的，報請醫(yī)務(wù)部決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。六、申請的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)

2、未通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時間未滿12個月的不再申請。項目負責人簽章：科室負責人簽章：年月日-2 -專業(yè)資料整理WOR格式提交材料說明一、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達明確、嚴謹，字跡清晰易辨；二、“申請項目所在科室”，是指已經(jīng)在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中注冊存在的診療科目。三、“綜合技術(shù)情況”欄，是指所在科室開展的與該申請項目相關(guān)并能體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平的技術(shù)；四、需要提交的附加材料：1、 開展該項目科室的醫(yī)護人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符合要求的培訓(xùn)證書等復(fù)印件；2、與本項目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品的相關(guān)證明：如中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械注冊證產(chǎn)品注冊登記表、中華人民共和國

3、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)印件；3、申請技術(shù)項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；4、 與申請技術(shù)項目相關(guān)的知情同意書；五、提交材料制作要求：1、使用A4紙雙面打印或復(fù)印：按上述順序排列裝訂成申請書一冊1份；附加材料1份。2、申請書與附加材料須制作電子文檔一份（各種證件復(fù)印件須掃描制成JPG文件）。、項目所在科室情況（一）科室人員情況職稱總計衛(wèi)生技術(shù)S氏人其他醫(yī)生護士技術(shù)代人員高中初高中初高中初高中初結(jié)人合級級級合級級級合級級級合 級級級數(shù)計職職職計職職職計職職職計 職職職構(gòu)稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱稱55歷總1勺計人數(shù)13博士碩士一木科專

4、科及甘他5丄:2尸"1 1 73（一）主要工,作人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)的時間專業(yè)資料整理WOR格式（三）項目負責人簡況姓名)性別岀生年月,學(xué)歷、學(xué)位* A z-i -J 職稱'T4職務(wù).J ;丿 J r十 1“專業(yè)A特長1/ 、/ 7y ll-系電彳壬7電子郵箱-醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號一從事該項目工作經(jīng)歷時間地點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備注該項曰的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時間地 點指導(dǎo)老師參與例數(shù)備注專業(yè)工作（含主要工作成就、教學(xué)與科研情況）簡述：（四）項目主要人員簡況姓名-*皿E【出生年. 日 -1姓名»rr? » 宀"性別-ET 工“月TTH

5、Xz學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)聯(lián)玄卻壬特長.出工加黠.f(rFr44r缶厶已 口',屮卩L匕 竝七- J習(xí)IIJ P從事該技術(shù)項曰工作經(jīng)歷時 問地點/ /、7* /、7/"I/、»«指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注I-HH-yA 0 1/ J J屮丄會4rrU古七士*丁百 口 去【/鏈|【少亡時間地點yj|-|(| </ *|指導(dǎo)老師參與例數(shù)備 注時間>113丿 1、指導(dǎo)老師卩參與例m彳工-6 -專業(yè)資料整理WOR格式專業(yè)丄作（含主要丄作成就、教學(xué)與科研情況）簡述注：如項目主要人員為多人，此頁可以多人填寫、項目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場 所 情況獨

6、立病區(qū)0個獨立病床20張其它場所情況（包括專用實驗室等） 名稱-；-平方米。 名稱-；-平方米。 名稱-；-平方米。 名稱-.-平方米總面積平方米 1必備設(shè)備名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)應(yīng)有設(shè)備專業(yè)資料整理綜已開展項目開展時間例數(shù)（例/年）手術(shù)成功率存沽情況穴位貼敷2015 年300'良好.所申請技術(shù)項目.開展時間-例數(shù)（例 / 年）-手功率.存活情況-丿所申？冃技術(shù)項目丿丨展時間例數(shù)（例/ 年）手術(shù)成功率況合 技 術(shù) 情 況該.項目病例病案號（新.申請項目的可不埴寫?。?手 術(shù) 室，丄 r _、人丄 4 i-t r. > rt 亠 1丄十、/rr工作用房主要相關(guān)二、相關(guān)輔助設(shè)施情況面積平

7、方米衛(wèi)生標準類設(shè)備項冃相關(guān)姓名性別出生年日學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例 數(shù)重 癥監(jiān)人員77/7711/ 、7、 一L-1（13 人） 工作用房如壬口17.-rr2jAP汾*丄作用主要相關(guān) 設(shè)備-護項目扌相關(guān)姓名（1 3性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年三限參與本項目例數(shù)室人員人）驗檢學(xué)工作用房面積平方米衛(wèi)生標準WOR格式主要相關(guān) 設(shè)備項目相關(guān)人員（13人）時性別出生年月職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例姓名I丄別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限數(shù)人）影 像 檢查 科名稱、ppirA-t 工 rrx /丄作用房主要相關(guān)面積I 方米衛(wèi)生標、準類設(shè)備1項目相關(guān)參與本項冃例姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限數(shù)其/、它相關(guān)人員（13人）名稱工作用房呼吸科面積平方米衛(wèi)生標準類主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)參與本項目例名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位-職稱專業(yè)從事專業(yè)年限數(shù)要 人員吳貞 女 1985年3 本科主治 中西 10年300例科（13月中醫(yī) 結(jié)合室人）師四、該項目的基本概況（另附頁）1、國內(nèi)外應(yīng)用情況（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)部門的準入情況）2、適應(yīng)證專業(yè)資料整理WOR格式專業(yè)資料整理-9-WOR格式-10-專業(yè)資料整理3、禁忌證4、不良反應(yīng)