不絕于耳左心耳解剖及影像要點匯總

1、不絕于“耳左心耳解剖及影像要點匯總房顫（ AF）全球人群發(fā)病率達到 0.4%至 1%，而且對于 80 歲以上人群，其 發(fā)病率高達 8%。大量研究證實，很多房顫與左心耳（ LAA）血栓相關(guān)，而 且在房顫過程中， LAA是心臟血栓的好發(fā)部位。 因此，在診療房顫患者時，臨床醫(yī)生需要仔細檢查LAA情況，評估患者心因性血栓及其并發(fā)癥的風(fēng)險率這點在患者接受心臟復(fù)律治療前尤其 重要。而且隨著新型房顫導(dǎo)管介入手術(shù)的開展推廣，二尖瓣修復(fù)術(shù)、房間 隔缺損封堵術(shù)及左心耳封堵術(shù)會有意或無意間影響LAA 情況。那么現(xiàn)在我們有必要認(rèn)真的學(xué)習(xí)一下 LAA 的解剖結(jié)構(gòu)，并掌握診斷或排除 LAA 血栓的最優(yōu)影像學(xué)檢測方法。 本

2、文為 JACC雜志近期發(fā)表的一篇左心耳 臨床綜述，詳細接受了左心耳的解剖結(jié)構(gòu)、在房顫血栓形成中的作用、影 像學(xué)檢查要點及現(xiàn)階段治療手段。一、左心耳解剖結(jié)構(gòu)1. 起源與成熟 LAA起源于早期心房結(jié)構(gòu)，胚胎時期的左心房主要由原始肺靜脈及其分支 融合而成。成熟的左心耳是一個左心房體旁手指樣結(jié)構(gòu)，其與心房相連處 可以很容易通過左心耳上的狹窄辨別。而LAA大小、形狀以及心房連接處與 LAA 自身結(jié)構(gòu)的關(guān)系都存在較大的變異性，影響臨床手術(shù)治療。 在多數(shù)情況下， LAA位于左心房前壁與后壁之間。其尖部朝向前上，并覆 蓋右心室流出道或肺動脈干的左側(cè)邊界，以及冠脈左主干或冠脈左回旋 支。但是，尖部向后外側(cè)的 L

3、AA 亦不罕見。一小部分人群的 LAA尖部走行 于動脈根部后側(cè)，并進入心包橫竇處。從外觀上來看， LAA是一個輕度扁平伴有鋸齒狀物的管狀結(jié)構(gòu)，通常有一個或多個彎曲及尖端結(jié)構(gòu)；在空間上， LAA覆蓋于左心室上，位于纖維心 包膜下；在內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面， LAA內(nèi)部竇道多呈橢圓形，亦可見圓形、三角 形及水滴狀，其左邊側(cè)嵴從 LAA竇道分割出左肺靜脈，但是 LAA 竇道水平 與靜脈孔的距離變異性較大左心房前部的平滑肌把LAA竇道與二尖瓣分隔開來。2. 小葉故事多多數(shù) LAA都具有一個可以容易鑒別的竇道結(jié)構(gòu)，即LAA頸部狹窄處。學(xué)術(shù)界傾向于將由 LAA體部形成帶有尾部結(jié)構(gòu)的突起定義為 LAA 小葉，而在尾

4、部彎曲的突起并不能稱之為小葉結(jié)構(gòu)。早期研究顯示， 2 小葉 LAA最為常 見，達 54%，3 小葉 23%，單小葉 20%，4 小葉 3%，且小葉變異性與性別、 年齡無關(guān)。小葉增多意味著個體 LAA血栓可能性增加，且該因素獨立于其他臨床風(fēng)險 因素與血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)之外。近期研究顯示藥物治療抵抗的房顫患者多有4 種變異型結(jié)構(gòu)的 LAA，其中“雞翅樣”最為常見，達 48%，“仙人掌 樣” 30%，“風(fēng)向標(biāo)樣” 19%，“菜花樣” 3%。其解剖結(jié)構(gòu)及影像學(xué)要點見 下圖（圖一至圖三） 。（1）在上述 4 種變異結(jié)構(gòu)中，“菜花樣”與栓塞事件相關(guān)性最高，主要 原因為該類結(jié)構(gòu)內(nèi)部組織走行負(fù)責(zé)、小葉數(shù)量多且徑軸

5、短、竇道開口形狀 變異大且缺乏主小葉。（2）“仙人掌樣”多存在主小葉，其次級小葉從其上部及下部形成。（3）“風(fēng)向標(biāo)樣”擁有一個主干小葉，但是其位置變異大，而且次級小 葉，甚至三級小葉的數(shù)量都存在較大的變異性。4）“雞翅樣”的主干小葉在其中部或后部擁有一個明顯的彎曲結(jié)構(gòu)， 形成自身折疊，該類結(jié)構(gòu)可能存在次級小葉。 圖一四類左心耳變異解剖圖： A.雞翅樣； B. 風(fēng)向標(biāo)樣； C.仙人掌樣； D.菜 花樣。圖二四類左心耳變異影像學(xué)下所見：第一排為心超結(jié)果，第二排為造影結(jié) 果，第三排為 3DCT結(jié)果。其中 A至 C菜花樣， D至 F風(fēng)向標(biāo)樣， G至 I 仙 人掌樣， J 至 L 雞翅樣。圖三四類左心耳

6、變異內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖： A.雞翅樣； B. 風(fēng)向標(biāo)樣； C.仙人掌 樣； D. 菜花樣。3. 梳狀肌研究發(fā)現(xiàn)移行于 LAA竇道腔內(nèi)的心臟梳狀肌造成了 LAA內(nèi)部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜 性。需要指出的是， LAA 內(nèi)部肌束并不呈梳齒樣分布，事實上，肌束多呈 羽毛狀棕櫚葉樣分布，這點在 LAA上部及下部表面尤其明顯，而在靠近心 房前庭交界處，肌束呈帶狀或扇狀棕櫚葉樣分布。在臨床檢查中，粗大的肌束多被誤認(rèn)為是血栓或心房內(nèi)腫物，應(yīng)予以注意 （見圖四）。而位于 LAA肌束間的腔壁其余結(jié)構(gòu)極為纖?。ㄒ妶D四A）研究顯示，與正常人相比，房顫患者LAA 存在結(jié)構(gòu)重構(gòu)現(xiàn)象，一般為 LAA腔室擴張及心臟梳狀肌數(shù)量減少。圖四梳狀肌

7、示意圖二、左心耳功能與血栓事件 在竇性心律且 LAA收縮功能正常的情況下，穩(wěn)定的血流使LAA內(nèi)部形成血栓的風(fēng)險十分低（見圖五） ，而 LAA收縮功能減弱及血流動力學(xué)紊亂會升 高血栓風(fēng)險率，在圖六中，這些因素表現(xiàn)為多普勒速率降低及 LAA擴張。圖五正常心動周期左心耳變化，白箭頭示左心耳，黃箭頭示所處心動周期 位置。圖六正常竇性心律人與房顫患者左心耳內(nèi)徑變化：AB為正常人， 其中 A 收縮期， B 舒張期； CD為房顫患者，其中 C收縮期， D舒張期。 在房顫結(jié)構(gòu)重塑中， LAA扮演著一個相對靜止的袋裝結(jié)構(gòu)角色，使血流進 入后更容易滯留，形成血栓。另一方面，有研究顯示，即使患者無房顫， 左室功能嚴(yán)

8、重不全及左室舒張末期壓力升高或升高LAA血栓風(fēng)險。因此， LAA血栓風(fēng)險與 LAA功能不全、收縮功能降低及充盈壓升高相關(guān)。 急性房顫患者的 LAA血栓事件比例高達 14%，更為可怕的是，即使房顫患 者接受合理的抗凝治療，其依然有 LAA 血栓風(fēng)險，研究顯示比例在 1.6% 左右。研究者在動物模型中發(fā)現(xiàn)，移除 LAA會影響左房順應(yīng)性，并進一步導(dǎo)致左 室及左房充盈發(fā)生顯著變化、影響心房功能。但是，尚不清楚究竟是左房 幾何構(gòu)型的變化， 還是缺乏類似 LAA這種不同膨脹性的區(qū)域?qū)е铝诉@種 LAA 移除作用。三、左心耳影像學(xué)微創(chuàng)檢查1. 經(jīng)胸壁超聲心動圖（1）不斷進步的經(jīng)典方法 盡管已往的研究證實了經(jīng)胸

9、壁超聲心動圖（TEE）在評估 LAA及左房血栓方面存在不小的局限性，但是諧波成像技術(shù)的問世與超聲對比劑的應(yīng)用大 大增強了 TEE診斷評估 LAA血栓的能力。現(xiàn)在的 TEE檢測可以精確獲得 LAA影像，并輔助臨床醫(yī)生進行診斷評估。TEE是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣， 最被認(rèn)為的一種排除 LAA 血栓的影像學(xué)診斷方式 與術(shù)中觀察相比， TEE診斷 LAA血栓的敏感性及特異性分別為 92%與 98%， 陽性預(yù)測率 86%，陰性預(yù)測率高達 100%。一份完整的評估 LAA的 TEE檢查應(yīng)包括以下幾個方面：a. 伴隨結(jié)構(gòu)，如左室、左房、二尖瓣；b. 對 LAA形態(tài)及其收縮情況進行詳細評估；c. 2D 及 3D 心超

10、評估 LAA血流情況。表一比較了各種 TEE技術(shù)在評估 LAA方面需注意的要點，表二列舉了在使 用 TEE評估 LAA情況時可能出現(xiàn)的各種結(jié)果，表三比較了3D 心超技術(shù)在評估 LAA方面比 2D 心超技術(shù)具有的優(yōu)勢。表一表二圖七表三（ 2）新指標(biāo)，新武器除了上述經(jīng)典 TEE檢查指標(biāo)，研究者近幾年發(fā)現(xiàn)，在非瓣膜疾病型房顫患 者中， E/e'及 e'波的速率情況與 LAA血栓存在相關(guān)性。 該發(fā)現(xiàn)也為一種 假說提供了研究支持，即左室舒張功能不全及左房充盈壓升高同樣會影響 血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)，形成 LAA血栓。有研究者嘗試使用組織多普勒評估接受心臟復(fù)律治療患者的LAA情況，若LAA出現(xiàn)血栓

11、， LAA收縮速率降低，因此，研究者認(rèn)為組織多普勒檢測的 血流指標(biāo)可以作為評估 LAA情況的參考數(shù)據(jù)。另一方面，斑點追蹤發(fā)現(xiàn)的 LAA收縮功能不全似乎是 LAA 血栓的獨立決定 因素。應(yīng)變率降低與心臟復(fù)律后 LAA排空速率相關(guān)。上述新指標(biāo)已經(jīng)得到了廣泛的驗證，并逐步納入LAA檢查的常規(guī)項目。（ 3） LAA頓抑現(xiàn)象心臟復(fù)律后，會出現(xiàn) LAA一過性頓抑、 LAA血流速率矛盾性降低以及左房 和 LAA 機械性能惡化等現(xiàn)象，因此，患者更容易出現(xiàn)自發(fā)性聲學(xué)顯影現(xiàn)象及血栓事件。更重要的是，這種復(fù)律后 LAA 頓抑現(xiàn)象似乎不受復(fù)律本身特 點的影響（臨床上 LAA頓抑指的是 LAA舒張模型排空速率峰值 20

12、cm/s ） 在臨床治療中，雖然許多房撲患者可以在復(fù)律后獲得較理想的 LAA 血流速 率，但是 LAA頓抑依然會出現(xiàn)，且一般在患者心律恢復(fù)至竇性心律后幾天 內(nèi)消退。另外，電復(fù)律使用的能量水平并不能影響術(shù)后LAA 及左房機械功能，這也證實了是電擊以外的機制引起了LAA頓抑現(xiàn)象。2. 其他影像學(xué)微創(chuàng)檢查 研究者在經(jīng)胸壁超聲心動圖的基礎(chǔ)上不斷拓展 LAA 影像學(xué)診斷技術(shù)，其中 多排螺旋 CT（ MDC）T 與心臟核磁共振（ CMR）是該領(lǐng)域的兩顆“新星”。 表四列舉了 TEE、MDCT與 CMR三者在評估 LAA方面的各自優(yōu)勢及局限。表 五具體比較了 MDCT與 TEE在各項 LAA指標(biāo)檢測中的效果。 表四表五三、左心耳封堵術(shù) 作為一項新興的治療方案，左心耳封堵術(shù)旨在預(yù)防非瓣膜疾病型房顫患者 的栓塞事件?，F(xiàn)階段主要有兩種經(jīng)皮下左心耳封堵術(shù)方式LAA封閉或LAA分離。前者意味著經(jīng)靜