骨盆環(huán)損傷的分類及治療

1、    骨盆環(huán)損傷的分類及治療        【關(guān)鍵詞】骨盆環(huán)損傷；分類【中分類號】R683.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1008-0287(2000)03-0224-03Classification and treatment of traumatic pelvic ring injuriesDing Zhengqi,Lian Kejian,Yang Limin【Key Words】 pelvic ring injuries;classification長期以來，骨盆環(huán)損

2、傷不論其穩(wěn)定性如何，均被推薦行保守治療，并認(rèn)為損傷后活下來的患者不會殘留后遺癥，直到最近才認(rèn)識到一些不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折用保守治療的遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)不如手術(shù)治療滿意13。現(xiàn)就有關(guān)骨盆環(huán)損傷的分類及治療進(jìn)展作一介紹。1骨盆環(huán)損傷的分型早在1938年，Watson-Jones就根據(jù)骨盆環(huán)損傷的解剖部位進(jìn)行了分型。1950年P(guān)ennal創(chuàng)造性地將骨盆環(huán)損傷分為前后壓縮（anterior posterior compression,APC）、外側(cè)壓縮（lateral compression,LC）和垂直剪力（vertical shear,VS）損傷。該分型第一次將損傷力及方向作為分型的依據(jù)，為以后的分型和治療

3、奠定了良好的基礎(chǔ)。1988年，Tile在Pennal分型的基礎(chǔ)上增加了骨盆環(huán)穩(wěn)定性概念，將骨盆環(huán)損傷分為A、B、C 3型（見表1）。Tile分型的特點是所有骨盆環(huán)損傷都包括在里面，對確認(rèn)骨盆環(huán)損傷的嚴(yán)重性、是否合并其它內(nèi)臟傷、預(yù)測病死率及選擇正確治療方式都具有重要意義4。表1骨盆環(huán)骨折的Tile分型類型傷情A穩(wěn)定性骨折A1不涉及骨盆環(huán)的骨折A2穩(wěn)定，骨盆環(huán)輕微移位B旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)但垂直穩(wěn)定的骨折B1翻書樣骨折（前后壓縮）B2同側(cè)側(cè)方壓縮B3對側(cè)側(cè)方壓縮C旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定C1單側(cè)C2雙側(cè)C3涉及到髖臼骨折另一種值得注意的分型是Young等的分型，他們直接對Pennal分型進(jìn)行亞分類，并增加了骨盆環(huán)混

4、合傷的概念，從而大大地豐富了Pennal分型的內(nèi)容（見表2）。表2骨盆環(huán)損傷的Young分型類型傷情APC垂直恥骨枝骨折或恥骨聯(lián)合分離APC 型恥骨聯(lián)合分離<2.5 cm，前后骶髂韌帶松馳但仍完整APC 型恥骨聯(lián)合分離>2.5 cm，骶髂前韌帶斷裂但后韌帶完整APC 型骶髂關(guān)節(jié)前后損傷，骶髂韌帶完全損傷LC水平恥骨枝骨折或恥骨聯(lián)合分離LC 型骶骨壓縮骨折LC 型新月形骨折（骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位）LC 型對側(cè)翻書樣損傷VS恥骨枝垂直骨折或恥骨聯(lián)合向后或垂直性移位所致的半骨盆不穩(wěn)定混合傷前或后和垂直或橫形傷結(jié)合其它損傷類型的損傷Young的分型作用在于：有助于對容易漏診的骨盆環(huán)后部傷的診斷

5、；可以預(yù)測骨盆環(huán)的直接傷部和間接傷部；有助于選擇最佳治療方法使病死率降低。以上2種分型目前均已被廣泛采用。2治療2.1保守治療對于骨盆環(huán)穩(wěn)定性骨折，如Tile A型、Young的LC型、APC型，目前一致的意見是采用保守治療，而對Tile B型，Matta認(rèn)為B1型（恥骨聯(lián)合分離<2.5 cm）、B2型、B3型（如存在下肢不等長除外）也可采用保守治療，但多數(shù)學(xué)者主張Tile B型骨折除B1型骨折外，其它均需采用內(nèi)或外固定治療5。2.2外固定架應(yīng)用外固定架治療骨盆環(huán)骨折仍有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨盆環(huán)外固定架對于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折可提供牢固的固定直至骨折愈合，而對垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折則無

6、牢固的固定作用6，7。Kellam等8提出應(yīng)用外固定架的指征為:需要復(fù)蘇的患者；臨時固定以方便患者做其他檢查；為了使患者在創(chuàng)傷后早期更舒適以及為后期開放復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)造條件；治療垂直穩(wěn)定但旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨折如Tile B型、Young的APCLC；如需固定垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折需配合使用骨牽引或后部內(nèi)固定。外固定對骨盆大出血及復(fù)蘇患者提供臨時固定的優(yōu)點在于4，9：減少骨盆環(huán)的容量；恢復(fù)填塞作用；防止松質(zhì)骨再出血；通過減少骨折部運動防止血凝塊脫落；便于護理。Agnew10發(fā)現(xiàn)入院時應(yīng)用外固定架治療可減少不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折患者的病死率。Reimer等11發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用外固定架可使患者早期直立上半身，使不

7、穩(wěn)定性骨折患者的病死率從26%降至6%，入院時收縮壓<13.3 kPa的患者病死率從41%降至21%。目前使用的外固定架主要有前部外固定架和C型骨盆夾。C型骨盆夾代表最新外固定裝置12，由2根針組成的夾被放置于骶髂關(guān)節(jié)的后部，它可產(chǎn)生較大的壓縮力，對骨盆后部可起到穩(wěn)定作用，使用方便，安置時間僅需2040 min，且不影響對腹部、骨盆及下肢的處理。2.3內(nèi)固定2.3.1內(nèi)固定的一般原則生物力學(xué)研究顯示在所有形式的固定中，內(nèi)固定對骨盆環(huán)可提供最牢固的固定。但內(nèi)固定是一種侵入性技術(shù)，并發(fā)癥較多，常見的有：損傷腹膜后間隙引起再出血；醫(yī)源性污染引起腹膜后感染及骨折部感染；易引起骨盆后部皮膚壞死；醫(yī)

8、源性神經(jīng)損傷。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握開放復(fù)位內(nèi)固定的指征?，F(xiàn)已有學(xué)者總結(jié)了開放復(fù)位內(nèi)固定的指征：單純的后部韌帶損傷；閉合復(fù)位失?。煌夤潭ê髿埩粢莆?；多發(fā)傷；同時有髖臼骨折存在；沒有會陰污染的開放骨盆環(huán)后部傷；在剖腹探查后應(yīng)用鋼板內(nèi)固定恥骨聯(lián)合分離；Tile的C型及Young的LC 型、VS型及恥骨聯(lián)合分離>2.5 cm的Tile B1型傷13，14。2.3.2骨盆環(huán)各部位內(nèi)固定方法2.3.2.1恥骨聯(lián)合分離采用Pfannenstiel切口暴露恥骨聯(lián)合部，由助手?jǐn)D壓兩側(cè)髂骨或用尖式復(fù)位鉗置于兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)（可在其上預(yù)鉆孔，將鉗尖置入孔內(nèi)提高鉗力）復(fù)位。如果骨盆環(huán)后部沒有明顯損傷，可用6孔的可彎曲的

9、3.5 mm骨盆重建鋼板或2孔的4.5 mm窄式動力加壓鋼板固定。如骨盆環(huán)后部不穩(wěn)定，可用多平面恥骨聯(lián)合鋼板固定，也可用?7.0 mm骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘將髂骨固定在骶骨翼上。2.3.2.2恥骨枝骨折同樣采用Pfannenstiel切口暴露恥骨枝骨折部，用尖式復(fù)位鉗復(fù)位。如合并恥骨聯(lián)合分離，可使用3.5 mm骨盆重建鋼板跨過恥骨聯(lián)合將骨折與脫位一同固定。如為恥骨根部骨折可應(yīng)用延伸的Pfannenstiel切口或髂腹股溝入路，用鋼板或髓內(nèi)螺釘固定。Simonian等15認(rèn)為使用逆行的恥骨枝髓內(nèi)螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于鋼板。2.3.2.3骶髂關(guān)節(jié)損傷可采用骨盆前方或后方入路，后方入路操作簡單，容易暴露

10、，但并發(fā)癥多。常見的并發(fā)癥為皮膚壞死，而前方入路則可避免。前路內(nèi)固定可直視下處理骶髂關(guān)節(jié)，易清創(chuàng)和關(guān)節(jié)復(fù)位，但需注意骶髂關(guān)節(jié)前方的血管、神經(jīng)解剖，這種技術(shù)被提倡仰臥位操作。骶髂關(guān)節(jié)脫位前方入路可用2孔或3孔3.5 mm動力加壓鋼板即可達(dá)到牢固固定，后方入路可采用?6.5 mm拉力螺釘穿入骶骨翼，因此必須暴露骶骨翼，以便直接操作。也可采用中空松質(zhì)骨螺釘經(jīng)皮固定技術(shù)16。如為新月形骨折（骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位），前方入路可用拉力螺釘從髂窩進(jìn)入固定新月形骨塊，有可能的話可用鋼板或拉力螺釘跨過骶髂關(guān)節(jié)固定。后方入路可用復(fù)位鉗復(fù)位，用拉力螺釘或鋼板固定，如新月形髂骨塊不穩(wěn)定，那么不穩(wěn)定的髂骨后部可使用骶髂螺釘

11、固定。2.3.2.4骶骨骨折采用后旁正中切口，暴露骶骨骨折部，緩慢小心地復(fù)位骨折（應(yīng)避免過度壓縮骶骨），復(fù)位后可用手指通過坐骨大切跡伸到骶骨的前面觸診骶骨孔以檢查骨折復(fù)位情況，可使用后側(cè)張力鋼板、骶骨棒等固定，各種形式的壓縮固定都應(yīng)小心應(yīng)用，以避免醫(yī)源性神經(jīng)損害，尤其是存在骶孔骨折的情況下。也可采用手法復(fù)位，用螺釘經(jīng)皮將髂骨、骶髂關(guān)節(jié)、S1椎體固定在一起，螺釘固定的方向應(yīng)與骨折線垂直，螺釘可采用全螺紋型以避免骶神經(jīng)孔壓縮，該方式可減少傷口感染17。2.3.2.5髂骨翼骨折髂骨翼骨折一般可采用保守治療，但下列情況可采用開放復(fù)位內(nèi)固定14：移位或不穩(wěn)定髂骨骨折合并有嚴(yán)重的皮膚撕脫或開放傷口；嚴(yán)重移

12、位的或粉碎性的髂骨骨折；內(nèi)臟自髂骨骨折部疝出；移位的骨折塊壓迫皮膚；不穩(wěn)定的髂骨骨折產(chǎn)生的疼痛影響肺功能?？蛇x擇髂骨內(nèi)暴露，切口與髂嵴平行，復(fù)位后用髓內(nèi)螺釘固定，也可用鋼板固定。作者簡介：丁真奇（1963-），男，碩士，副主任醫(yī)師，科副主任。研究方向：骨折愈合楊立民（1931-），男，教授，主任醫(yī)師，骨與關(guān)節(jié)損傷雜志主編。研究方向：骨折愈合作者單位：丁真奇（解放軍第175醫(yī)院骨科，南京軍區(qū)骨科研究所，福建漳州363000）練克儉（解放軍第175醫(yī)院骨科，南京軍區(qū)骨科研究所，福建漳州363000）楊立民（解放軍第175醫(yī)院骨科，南京軍區(qū)骨科研究所，福建漳州363000）參考文獻(xiàn)1，Schwarz

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