微?；侵Z貝特對Ⅳ型高脂血癥患者血清低密度脂蛋白亞組份再分布

1、    微?；侵Z貝特對型高脂血癥患者 血清低密度脂蛋白亞組份再分布的作用        【摘要】目的觀察微?；侵Z貝特對IV型高脂血癥患者血清低密度脂蛋白（LDL）亞組份再分布的作用。方法口服微?；侵Z貝特2個月（200mg，每晚1粒），共治療患者26例，對治療后出現(xiàn)血清LDL-膽固醇水平升高15%以上的共12例患者，進一步用超速離心法觀察藥物對血清LDL亞組份（LDL11.025g/ml1.034g/ml，LDL21.034g/ml1.044g/ml和LDL31

2、.044g/ml1.063g/ml）再分布的作用。結果微粒化非諾貝特治療后，血清甘油三酯（TG）水平平均下降53.4%64.4%（P0.001），LDL-膽固醇明顯升高37.3%79.4%（P0.001），總膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇水平無明顯改變。治療前患者的LDL亞組份分布以小而密LDL3為主LDL3占總LDL的(34.7±8.6)%，分布曲線呈多峰、不均一態(tài)分布；治療后LDL3比例顯著降低降低(35.0±27.3)%，P0.001、LDL2顯著升高升高(46.9±29.0)%，P0.001，LDL亞組份分布曲線轉向單峰、較均一態(tài)分布。治療后LDL顆粒的化學

3、組成構成比(%)發(fā)生較大變動，其中TG%顯著降低（P0.01），膽固醇酯%和蛋白質%不同程度增高，游離膽固醇%和磷脂%無明顯變化。結論微粒化非諾貝特能明顯的降低IV型高脂血癥患者血漿甘油三酯水平和升高部分患者的LDL-膽固醇水平，有使不正常LDL亞組份分布及組成趨向正?；植嫉淖饔?。【關鍵詞】高脂血癥低密度脂蛋白亞組份非諾貝特 Effects of micronized fenofibrate on low density lipoproteinsubfraction profiles in type IV hyperlipidemic subjectsZHU JunrenHAN Qinqin

4、ZHAO Zhenzeet alZhong Shan Hospital, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases,Shanghai Medical University, Shanghai 200032【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of micronized fenofibrate on low density lipoprotein (LDL) subfraction profiles in type IV hyperlipidemic subjects. Methods Mic

5、ronized fenofibrate was administered 200 mg once a day to 26 type IV hyperlipidemic subjects for 2 months in the first active treatment phase, and in those 12 patients with a more than 15% increase of serum total LDL-cholesterol (LDL-C) after treatment a second 2-month active treatment phase was giv

6、en. The changes of LDL subfractions (LDL 1,2,3) before and after the second treatment phase were investigated by ultracentrifugation. Results Serum triglyceride levels were decreased by 53.4%64.4% after treatment. The serum LDL subfraction profiles, which showed a predominance of dense LDL subfracti

7、on with multi-peak in the asymmetric LDL density profile at baseline, were normalised to a significant degree showing a single-peak symmetric profile, as a result of preferential reduction in the elevated levels of dense subfraction LDL3 and increment of middle subfraction LDL2. Furthermore, microni

8、zed fenofibrate not only effectively reduced the elevated triglyceride content of all LDL subfractions, but also increased their cholesteryl ester and total protein content. Conclusion Micronized fenofibrate treatment in type IV hyperlipidemia results in significant decrease in serum triglyceride le

9、vel and marked increase in LDL-C level. The latter is intimately linked to distributional normalisation of the atherogenic LDL subfraction profile by marked triglyceride reduction.【Key words】hyperlipidemia low density lipoprotein subfractionsfenofibrate非諾貝特是第二代苯氧芳酸類藥物，是以血漿甘油三酯（TG）升高為主類型的高脂血癥（如b、和型高脂

10、血癥）的首選藥物。已有文獻報道非諾貝特能明顯降低血漿TG和升高高密度脂蛋白-膽固醇水平，但是對低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）的作用，視不同類型高脂血癥有不同反應1,2；對原來LDL-C水平增高者，治療后有明顯降低作用，如IIb型高脂血癥；而對原來LDL-C水平不增高者，如IV型高脂血癥，治療后LDL-C水平反見明顯升高。本研究目的是觀察微粒化非諾貝特治療IV型高脂血癥患者，對LDL-C水平有明顯增高者，進一步分析藥物對LDL亞組份分布的影響。對象與方法1.實驗設計：整個試驗包括兩個療程，共分4個時期進行，每期2個月。第一期：飲食控制期（篩選期），在此期間研究對象停用任何調血脂藥物，進行一般

11、飲食控制，第一期末采血測定各項血脂指標及安全性生化指標。第二期：開始服用微粒化非諾貝特200mg，每晚1片，共2個月，此為第一療程。第一療程結束時，采血重復測定上述血脂及生化指標。第三期：第一療程結束的患者中凡有血清LDL-C水平比治療前升高15%者，且脂蛋白(a)Lp(a)<500mg/L可進入此期，暫停藥物治療，僅給予勸導飲食控制。第三期末采血復查上述實驗室指標，核實患者血脂是否恢復至基礎水平；對恢復到基礎水平的患者進行第四期，即第二療程治療?；謴头梦⒘；侵Z貝特治療，200mg，每晚1片，共2個月。第二療程治療的開始和結束時除采血測定各項血脂和生化指標外，同時留血樣進行超速離心分

12、析血清LDL亞組份。2.研究對象和入選標準：門診已確診的型高脂血癥患者，均為男性。參加第一療程受試的患者共26例，年齡（52.8±11.5）歲，體重指數(shù)（23.8±4.1）kg/m2；其中伴有高血壓7例，冠心病1例。第一療程結束滿足第二療程標準者的有12例，并全部進入第二療程；該組病例平均年齡（56.0±9.4）歲，體重指數(shù)（25.7±4.0）kg/m2；其中伴有高血壓5例，冠心病1例。第一療程的入選標準：患者空腹12小時以上血清LDL-C<3.36mmol/L;7.90mmol/LTG>2.26mmol/L。第二療程的入選標準：第一療程結束

13、時，LDL-C水平比治療前基礎水平增高15%或以上；Lp(a)<500mg/L；TG、LDL-C標準同第一療程。3.藥品：微?；侵Z貝特由法國利博福尼制藥公司提供4.血脂及安全性生化指標：血清總膽固醇（TC）與TG均用氧化酶法；高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）測定采用硫酸葡聚糖沉淀后、用氧化酶法測上清液膽固醇；LDL-C水平用Friedewald公式計算（血漿TG<4.50mmol/L時），若TG4.50mmol/L則用PVS沉淀法直接測定。以上試劑盒購于上海榮盛試劑公司。載脂蛋白AI（apo AI）和載脂蛋白B（apo B）采用免疫比濁法，Lp(a)含量測定采用酶聯(lián)免疫吸附法；

14、試劑由上海北海生物技術工程有限公司提供。安全性生化指標：血常規(guī)、纖維蛋白原、空腹血糖、肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、肌酸磷酸激酶等由本院檢驗科用自動化分析儀測定。5.密度梯度超速離心法分離血清LDL亞組份：參照Griffin等3密度梯度超速離心方法配制密度液，Beckman LE-80，57000轉/min離心20小時。超速離心后，使用細長型Pasterur玻璃吸樣器連續(xù)分管收集離心液，根據對照管的密度曲線確定離心液的密度。根據不同密度分LDL為三個亞組份：LDL1（1.025g/ml1.034g/ml），LDL2（1.034g/ml1.044g/ml）和LD

15、L3（1.044g/ml1.063g/ml）；其中LDL1和LDL2相當于顆粒大、密度小的LDL（LLDL），LDL3相當于小、密的LDL（SLDL）。6.LDL顆?；瘜W組成成分分析：對以上收集的不同密度離心液進行化學成分包括：總膽固醇（CH）、TG、游離膽固醇（FC）、磷脂（PL）和總蛋白質（TP）測定。CH、TG、FC和PL測定均用酶法測定，所需試劑和質控血清均購于Behringer公司。TP用改良酚試劑法測定，試劑購于Sigma公司。膽固醇酯（CE）由經驗公式CE=(CH-FC)乘以1.67求得，LDL各亞組份總量按公式（LDL總量=TP+CE+FC+TG+PL）計算；根據以上結果計算出

16、LDL各亞組份占LDL總量的百分比及LDL亞組份中各組成成分的含量百分比。7.統(tǒng)計分析：數(shù)據以均值±標準差表示。微粒化非諾貝特治療前后的血脂分析采用t檢驗。LDL亞組份的百分含量及其亞組份中各成份百分含量的比較用方差分析。以P0.05為有統(tǒng)計學差異。結果1.血脂水平變化（表1）：微粒化非諾貝特治療可使IV型高脂血癥患者血清TG水平顯著降低：在第一療程（26例）降低（53.4±19.5）%（P0.001），在第二療程（12例）降低（64.4±12.2）%（P0.001）；同時使LDL-C水平升高：第一療程升高（37.3±46.6）%（P0.001），第二療

17、程升高（79.4±42.2）%（P0.001）。apo AI和apo B含量在第二療程均明顯升高，分別升高（5.3±4.8）%（P0.05）和（19.5±9.7）%（P0.001）。血清TC、HDL-C和Lp(a)水平在治療過程中沒有明顯的改變。表1微?；侵Z貝特在兩個療程的調血脂作用（±s）療程TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)apo AI(mg/L)apo B(mg/L)Lp(a)(mg/L)第一療程(26例)治療前5.02±0.664.05±1.581.16±0

18、.702.19±0.8311.9±1.39.1±0.9147±48治療后4.87±0.711.74±0.66*1.17±0.452.88±0.90*12.0±0.99.5±1.2144±46第二療程(12例)治療前5.01±0.554.84±1.700.92±0.271.99±0.5811.0±0.88.9±0.8200±45治療后5.21±0.471.70±0.50*1.05±0.19

19、3.44±0.89*11.6±0.5*10.6±0.8*173±69注：與治療前比較，*P0.01，*P0.001；表2，3同此 2.LDL亞組份百分含量改變（表2）：治療前后LDL1%無明顯變動，LDL2%明顯增高升高（46.9±29.0）%，P0.001，LDL3%明顯降低降低（35.0±27.3）%，P0.001。表2微?；侵Z貝特治療前后患者血清LDL亞組份百分含量的變化（%，±s）LDL亞組份治療前治療后治療前后變化LDL1%31.1±9.030.7±8.2+8.7±49.1LDL2%

20、34.2±6.148.9±3.3*+46.9±29.0LDL3%34.7±8.620.6±5.2*-35.0±27.3注：+：升高，-：降低；表3同此 3.血清LDL顆粒的密度-含量曲線分布變化（1）：治療前患者個體血清LDL顆粒分布以密度較高的顆粒為主，密度-含量分布曲線形態(tài)不均一，有的有雙峰、三峰等，且曲線峰偏右。治療后LDL顆粒分布轉為以中間密度（1.034g/ml1.044g/ml）型為主，個體LDL顆粒的密度-含量分布曲線轉變?yōu)楸容^均一的狀態(tài)，大多為單峰，且曲線峰從偏右轉向中位。112例IV型高脂血癥患者個體血清LDL顆粒的

21、密度-含量曲線分布在微粒化非諾貝特治療前后的變化4.LDL亞組份化學成份百分含量的變化（表3）：治療后LDL顆粒中CE%普遍增高，在LDL1升幅最大，升高達（92.1±127.5）%（P0.05）；TG%普遍降低，在LDL2、3降低十分顯著（P值均小于0.01）；TP%均有不同程度的增加，以LDL2升幅最大，達（72.3±52.9）%（P0.001）；FC%和PL%變動不大。表3微?；侵Z貝特治療前后LDL亞組份化學成份的百分含量變化（±s）組成成分LDL亞組份治療前治療后治療前后變化CE%LDL120.2±13.732.8±17.5+92.1

22、±127.5LDL226.4±15.936.2±16.6+59.3±83.4LDL329.4±12.337.1±21.4+28.0±53.7TG%LDL131.6±14.417.2±13.9-5.2±157.1LDL225.5±14.98.0±2.7*-50.9±34.5LDL321.9±9.113.1±5.6*-30.1±47.2TP%LDL114.2±12.516.6±14.7+32.6±61.0LDL

23、215.0±10.224.9±14.2*+72.3±52.9LDL318.7±7.124.1±14.5+24.4±6.1FC%LDL110.8±2.710.6±1.63.5±29.9LDL29.8±1.79.3±2.1-0.8±31.2LDL38.6±2.08.2±1.7-0.1±32.5PL%LDL123.2±3.622.9±5.2-0.5±20.6LDL223.3±2.221.6±4.4-7.

24、0±18.3LDL321.3±3.217.7±6.2-15.3±31.55.不良反應：第一療程見2例患者血漿轉氨酶水平輕度增高，不伴有自覺癥狀，停藥2周內恢復正常。其他生物安全性指標均在正常范圍。 討論本試驗表明，微?；侵Z貝特有強烈降低型高脂血癥患者血清TG水平的作用，下降率達53.4%64.4%（P0.001），同時輕度升高HDL-C達11.3%18.7%（P0.05），LDL-C平均增高37.3%79.4%（P0.001），TC和Lp(a)水平無明顯的改變，apo AI和apo B水平在第二療程均明顯升高。治療過程中未見嚴重不良反應，耐受性良好。以

25、上結果與文獻報道基本一致1,2。本組中治療后HDL-C水平升高未達到統(tǒng)計學差別，以及第二療程中apo B水平明顯增高（P0.001）似與文獻報道不太相符1，可能是本組例數(shù)太少有關。LDL-C水平治療后升高百分數(shù)很大，但不是普遍現(xiàn)象。因為在第一療程的26例患者中有14例血清LDL-C水平治療后升高幅度沒有達到15%，有的甚至有所降低。以上結果提示：藥物治療后LDL-C水平改變的差異可能與IV型高脂血癥的不同病因有關。本研究觀察到，第二療程中的患者治療前LDL亞組份呈多峰、顆粒峰值偏向小而密的LDL的分布，治療后轉變?yōu)橐灾虚g密度為主的單峰分布。表明：IV型高脂血癥患者的SLDL占優(yōu)的LDL亞組份分

26、布與血漿TG水平升高密切相關；同時，微粒化非諾貝特能調整此類患者的LDL亞組份分布類型趨向正?；：笳叩臋C制可能與促進過氧化物酶體增殖體激活受體的活化密切相關。后者的活化能抑制載脂蛋白C轉錄,增加脂蛋白脂酶和apo AI的轉錄4,5。因而出現(xiàn)乳糜微粒和極低密度脂蛋白分解代謝加速，TG水平降低，HDL合成增加，HDL-C水平輕、中度升高。由于血漿中富含TG的脂蛋白減少，由膽固醇酯轉運蛋白介導的脂質交換作用減弱，從而生成的小而密LDL數(shù)目減少，因而改變了LDL亞組份分布的類型。結果顯示，治療后LDL顆粒中TG%明顯降低，CE%和TP%普遍增高，F(xiàn)C%和PL%無明顯改變。這種改變與有關文獻結果基本相

27、符6。其解釋可能與血漿TG水平的降低緊密相關?？梢酝茰y，血漿TG水平降低的同時，不正常的脂質交換作用也降低，結果使得LDL顆粒中TG含量降低，CE%和TP%因TG絕對含量的大幅度下降而相對增高，而CE和TP的絕對含量并沒有明顯改變。研究已經證實，SLDL較LLDL具有更強的致動脈粥樣硬化作用7。而調血脂藥物對LDL亞組份的影響與其對冠心病的預防效果有一定的關聯(lián)。Haskell等8報道，治療前LDL呈B型分布的冠心病患者通過降脂治療后，在血漿小而密LDL降低的同時，伴有動脈粥樣硬化進展減緩；而治療前LDL呈A型分布者無此現(xiàn)象。因此能否推測，微?；侵Z貝特在治療過程中出現(xiàn)的部分患者LDL-C水平顯

28、著增高，由于同時伴有LDL亞組份分布向有利方向的轉化，不一定顯著增加這部分患者的動脈粥樣硬化危險性。對此尚待進一步研究證實。作者單位：200032上海醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院上海市心血管病研究所參考文獻1Sommariva D, Bonfiglioli D, Pogliaghi I, et al. Fenofibrate therapy of hypertriglyceridaemias. Differetial effects on LDL-C level in type IV and in type IIb primary hyperlipoproteinaemia. Eur J Clin P

29、harmacol, 1984, 26:741-744.2Packard CJ. Overview of fenofibrate. Eur Heart J, 1998, 19 (Suppl A): A62-A65.3Griffin BA, Caslake MJ, Yip N, et al. Rapid isolation of low density lipoprotein (LDL) subfractions from plasma by density gradient ultracentrifugation. Atherosclerosis, 1990, 83:59-67.4Auwerx J, Schoonjans K, Fruchart JC, et al. Transcriptional control of triglyceride metabolism: fibrates and fatty aci