2014年第一季度護(hù)理安全不良事件分析

1、Xxx人民醫(yī)院2014年第一季度護(hù)理安全不良事件分析、第一季度護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)如下:科室不良事件類別/級(jí)別事件發(fā)生對(duì)病人家的影響事后采取措施科室持續(xù)改進(jìn)措施例數(shù)急診科管路事件胸腔閉式引流置管術(shù)后，翻身不慎牽拉到脫出，經(jīng)處理未對(duì)患者造成傷害立即報(bào)告醫(yī)生，給 無(wú)國(guó)紗布按壓穿刺 點(diǎn)，嚴(yán)密觀察病情 變化加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)管等特殊病人的巡視次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病，盾變化2呼消內(nèi)科燒燙傷事件病人使用熱水袋燙傷，出現(xiàn)水泡，對(duì)患者造成輕度傷害立即撤去熱水袋，報(bào)告主管醫(yī)生，保持創(chuàng)面干燥，給濕潤(rùn)燒傷冒涂擦加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，并加強(qiáng)宣教1病人辨識(shí)事件實(shí)習(xí)生加液體時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，但未對(duì)患者造成傷害立即更換液體，密

2、切觀察病情斐化認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，加強(qiáng)帶教管理，做到放眼不放手。1兒科針扎事件患兒測(cè)量體溫時(shí)被體溫表刺傷，對(duì)患兒造成輕度傷害立即用碘伏給予皮 服消毒，更換患兒 衣服及床單，安撫 患者情緒，做好解 釋工作加強(qiáng)科室工作人員責(zé)任心，組織科室護(hù)理人員對(duì)測(cè)量體溫流程培訓(xùn)3跌倒事件患兒于清晨時(shí)于 床欄處跌落，對(duì) 患兒造成輕度傷 害告知患者家屬行頭顱CT,但患者家屬拒絕，密切觀察病情義化做好墜床知識(shí)的宣教普外科燒燙傷事患者于闌尾切除立即報(bào)告醫(yī)生，安加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，并1件術(shù)后使用熱水袋慰患者，使用燒傷加強(qiáng)宣教發(fā)生燙傷，對(duì)患膏涂擦者造成傷害消化內(nèi)跌倒事件患者夜間上廁所立即通知醫(yī)生，行1、加強(qiáng)對(duì)老年病人的1科時(shí)跌

3、倒致右肱骨急診X線檢查，請(qǐng)管理、加強(qiáng)護(hù)患溝通，粉碎性骨折，對(duì)骨科會(huì)診后行夾板及時(shí)了解病人需要。患者造成重度傷固定，待病情穩(wěn)定2、加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的病害。后轉(zhuǎn)骨科行手術(shù)治人管理、特別是夜間，療。值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視6 / 52014年第一季度護(hù)理安全不良事件例數(shù)匯總兒科，33%呼吸內(nèi)科，11%急診科,22%普外科，11%消化內(nèi)科，11%骨科，11%口急診科普外科口消化內(nèi)科 口骨科呼吸內(nèi)科 口兒科2014年第一季度護(hù)理安全不良事件類別匯總跌倒墜床 口燙傷 口用錯(cuò)藥導(dǎo)管滑脫 口銳氣刺傷2014年護(hù)理安全不良事件各月例數(shù)對(duì)比不良事件例數(shù)二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析：第一季度護(hù)理部共接到護(hù)理安全不良事

4、件9 起，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論后認(rèn)為存在以下問(wèn)題:1、 、未能嚴(yán)格執(zhí)行核心制度。例如：1. 骨科未嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤。2、 醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。特別是兒科的體溫表刺傷患兒事件，普外科的燙傷事件等從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致了一些原可避免的不良事件。3、 從圖表中可以看出發(fā)生不良事件較多的科室為兒科、急診科等工作比較繁忙的科室，另外2 月份因春節(jié)部分人員調(diào)休導(dǎo)致人員減少，護(hù)理人員工作量大，工作人員少是發(fā)生不良事件的重要原因。4、 患者自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。例如： 兒科發(fā)生的墜床事件護(hù)士執(zhí)行了相關(guān)預(yù)防措施，已行宣教，患者家屬認(rèn)為已不會(huì)發(fā)生墜床，但未想到患兒自行翻出床欄導(dǎo)致墜

5、床事件發(fā)生。5、 護(hù)士宣教不足、告知與溝通未到位。責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)，對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未加強(qiáng)告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成導(dǎo)管滑脫。6、 對(duì)實(shí)習(xí)生帶教個(gè)別老師也懶惰心理，對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)防守放眼導(dǎo)致不良事件發(fā)生。7、 護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。三、改進(jìn)措施1 、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，如分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度等，有效防范、控制風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和安全隱患。2 、 對(duì)年齡較大、嬰幼兒，特別是重病人，各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。同時(shí)加大健康教育的宣傳力度，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)意3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生帶教的管理，要做到放眼不放手，減少實(shí)習(xí)同學(xué)導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。4、 組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。5、 護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況