血液透析急性并發(fā)癥及處理(fanqh)

1、血透中急性并發(fā)癥及處理由于血液透析的復(fù)雜性以及技術(shù)發(fā)展的局限，在血液透析過(guò)程 中，很有可能出現(xiàn)很多的意外， 這些在透析中或者透析后出現(xiàn)的急性 并發(fā)癥統(tǒng)稱為急性透析并發(fā)癥， 由于它們通常情況下都是致命的， 所 以應(yīng)該引起臨床醫(yī)務(wù)工作者足夠的重視，我們應(yīng)該對(duì)其發(fā)生的原因、 癥狀體征有系統(tǒng)的了解，并且知道如何做出正確的處理及預(yù)防。一、透析液異常包括濃度異常及成分異常等， 臨床上常見的有高鈉血癥、 低鈉血 癥、高鉀血癥、高鈣、高鎂等異常。（一）濃度異常 ：稀釋度異常，而無(wú)成分變化。1、高鈉血癥（ 1）癥狀：高鈉血癥導(dǎo)致血漿滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)脫水，患者 出現(xiàn)干咳、頭痛、惡心、嘔吐、痙攣、肺水腫、心衰。（

2、2）處理：查找原因，降低透析液鈉濃度。2、低鈉血癥（ 1）癥狀：血漿滲透壓下降（低于 120mOsm），導(dǎo)致急性溶血、 頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血液變成葡萄酒色。（2）處理：停止透析，檢查原因。3、高鉀血癥（ 1）癥狀：心前區(qū)不適，心率減慢，血壓下降，四肢麻木，心 電圖高尖 T 波，心律失常。（2）處理：檢查透析液鉀濃度，繼續(xù)透析。4、高鈣、高鎂（ 1）癥狀：硬水綜合征。惡心、嘔吐、痙攣、全身燒灼感、血 壓升高、頭痛、嗜睡。（ 2）處理：更換透析用水及透析液，繼續(xù)透析。（二）成分異常 ：透析液中出現(xiàn)不應(yīng)該有的成分或含有對(duì)人體有 害的成分。 鋁、銅等重金屬離子進(jìn)入人體， 可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；

3、 自來(lái)水中存在的消毒劑（如氯胺） ，可引起急性溶血。（三）溫度 ：透析液溫度過(guò)高或過(guò)低。二、空氣栓塞（一）概念 ：空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，常引起 致命性危險(xiǎn)，是嚴(yán)重的透析事故。（二）原因1、忘記預(yù)沖透析器及回路。2、管道連接不嚴(yán)。3、動(dòng)脈補(bǔ)液時(shí)液體輸完時(shí)未及時(shí)夾住。4、用空氣回血操作失誤。5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，經(jīng)加溫后空氣會(huì)釋 出而通過(guò)透析膜進(jìn)入血液內(nèi)。6、進(jìn)入的空氣量超過(guò)設(shè)備的脫氣能力，或由于脫氣設(shè)備失靈， 則可以發(fā)生空氣栓塞。7、靜脈檢測(cè)器污染或與靜脈壺接觸不緊密。（三）癥狀急性呼吸困難、 咳嗽、胸痛、胸悶、氣喘和發(fā)紺， 重者出現(xiàn)抽搐、 昏迷、死亡。 5 毫

4、升空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡，取決于空氣進(jìn)入體 內(nèi)的速度、到達(dá)部位及患者的體位。1、小量：無(wú)癥狀2、進(jìn)入動(dòng)脈： 栓塞腦血管和冠狀動(dòng)脈，致命性損害。3、進(jìn)入上肢靜脈（坐或頭高位）左側(cè)臥位：右心房和右心室， 影響心臟排血功能。右側(cè)臥位：肺毛細(xì)血管床 - 急性肺動(dòng)脈高壓 - 部 分達(dá)左心室和體循環(huán)系統(tǒng) -動(dòng)脈栓塞 -心律失常等。（四）處理1、夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房的頂端而 不進(jìn)入肺動(dòng)脈和肺， 當(dāng)血液到達(dá)右心室時(shí)， 不斷有少量空氣中氧溶解 到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。2、進(jìn)入的氣體量大而影響心臟排血時(shí)，可行右心室穿刺抽氣； 此時(shí)禁忌心臟按摩，避免空氣進(jìn)入肺血管和左心室。3、吸氧（高

5、壓氧倉(cāng) ）。4、使用激素減少腦水腫。5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)。6、治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵。三、高溫透析（一）原因 ：恒溫器失靈。（二）癥狀 ：溫度 4050溶血可延遲幾小時(shí)至 48 小時(shí)發(fā)生， 超過(guò) 51可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，患者死于高血鉀（三）處理：體外循環(huán)中的血液不應(yīng)輸回給病人，更換透析機(jī)重 新透析。四、透析器破膜漏血（一）原因 ：壓力過(guò)大，透析器腐蝕。（二）癥狀 ：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入血液；大量 漏血，透析液反流入血，引起癥狀。（三）處理 ：少量漏血，可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血，體外 循環(huán)血不應(yīng)輸回體內(nèi)，五、管路和透析器凝血（一）原因1、因患者存在出血傾向

6、而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑。2、透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足。3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏， 而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。（二）預(yù)防與處理1、對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的單位應(yīng)盡可 能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物； 采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾 器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。2、應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、并監(jiān)測(cè)血 液凈化治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上， 確立個(gè)體化的抗凝治療 方案。3、有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。4、發(fā)生凝血后應(yīng)及時(shí)更換透析器及管路。六、低血壓（一）病因1

7、、有效循環(huán)血量不足：體外循環(huán)；除水量過(guò)多過(guò)快或低于干體 重的脫水。2、滲透壓降低：溶質(zhì)清除過(guò)快；透析液鈉濃度過(guò)低。3、血管調(diào)節(jié)功能：自主神經(jīng)功能失調(diào)；透析前服用降壓藥；組 織缺氧。4、透析相關(guān)的因素：透析膜生物相容性；透析液成分，主要有 鈉、鈣離子濃度、堿基醋酸鹽的影響；透析液溫度，低溫透析可減少 低血壓的發(fā)生；透析過(guò)程中進(jìn)餐，使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴(kuò)張， 血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓。5、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。6、心臟病變：心室肥厚及收縮或舒張功能不全；心包積液。7、血管活性物質(zhì)改變：血管舒張因子如一氧化氮（ NO ）升高8、不常見原因，如心包填塞。（二）臨床表現(xiàn)患者主訴

8、頭痛、頭暈、惡心、肌肉痙攣；黑蒙、反應(yīng)遲鈍；部分 患者初始無(wú)癥狀，直到血壓低至極限才發(fā)覺(jué)。（三）處理1、如呼吸功能允許，置患者頭低腳高位。2、快速輸入生理鹽水 100ml，暫停超濾，生命體征平穩(wěn)后，再 重新設(shè)定超濾。3、吸氧。4、高糖、高滲鹽水輸注，尤其伴有抽搐時(shí)。5、嚴(yán)密觀察病情變化。（四）預(yù)防1、防止低血容量。2、防止超濾過(guò)多過(guò)快：嚴(yán)格限制鈉水?dāng)z入量，限制透析期間體 重增長(zhǎng)；及時(shí)修正干體重，準(zhǔn)確設(shè)定超濾量。3、促進(jìn)血漿再充盈：改變血液凈化方式，采用序貫透析、血液 濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)；提高透析液鈉濃度配 合超濾曲線透析。4、維持或增加周圍血管阻力：低溫（ 35）透析；合

9、理應(yīng)用降 壓藥。七、失衡綜合征（一）概念失衡綜合征是透析中或透析結(jié)束后不久（一般在 24 小時(shí)內(nèi)）出 現(xiàn)，有腦電圖特征性改變， 以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。發(fā)生率約 3.4%20%，常發(fā)生于急性腎功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐較高， 初次或誘導(dǎo)透析或透析間期過(guò)長(zhǎng)的慢性腎衰患者， 由于使用大面積透 析器、血流速度大、透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、超濾太快所致。（二）病因1、血液透析患者存在不同程度代謝性酸中毒和陰離子隙增加， 起緩沖作用的碳酸氫根減少，致細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，引發(fā)腦水腫。2、透析時(shí)血中尿素迅速下降，由于血腦脊液屏障的存在，腦實(shí) 質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢， 導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高， 引發(fā)腦水腫和腦 脊液壓力

10、升高。3、透析時(shí)酸中毒迅速糾正，使血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，導(dǎo) 致腦組織缺氧，4、低鈉血癥、透析中低血糖、氧離曲線左移引起腦缺氧、甲狀 旁腺功能亢進(jìn)等也是可能原因。（三）臨床表現(xiàn) 頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、嗜睡、行為異常，嚴(yán) 重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。（四）防治措施1、限制鈉鹽和水的攝入，使患者在兩次透析期間體重增加在12Kg 以內(nèi)，防止透析中體液急劇變動(dòng)而發(fā)生失衡綜合征。2、合理控制蛋白質(zhì)攝入，以免血中毒素增長(zhǎng)過(guò)快、過(guò)多。3、首次透析避免毒素清除過(guò)快，時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 3 小時(shí)，對(duì)血中BUN 和 Scr 水平較高者，增加透析頻度，使透析前后血尿素氮下降在 30%左右

11、。4、適當(dāng)提高透析液鈉濃度（ 140145mmol/L ）和葡萄糖濃度 （2g/L），不宜用大面積透析器和高效透析器。5、出現(xiàn)失衡綜合征時(shí)， 輕者可吸氧，給予 50%葡萄糖靜注或 3% 鹽水靜注， 嚴(yán)重者應(yīng)立即停止血液透析， 快速靜滴 20%甘露醇，抽搐 或昏迷者注意保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理， 24 小時(shí)后癥狀癥狀 可逐漸消失。八、肌肉痛性痙攣（一）病因1、低血壓。2、過(guò)度超濾，透后體重低于干體重。3、使用低鈉透析液。（二）防治措施1、靜注高滲鹽水或高滲葡萄糖，高滲液也使周圍組織間液向血 管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持血壓穩(wěn)定。2、預(yù)防透析低血壓，采用可調(diào)鈉透析。3、服用維生素 E 和奎寧。4、左卡尼汀靜

12、注。九、透析器反應(yīng)包括過(guò)敏型（ A 型）和非特異型（ B 型）兩種，過(guò)去這些反應(yīng)常 出現(xiàn)于使用新透析器時(shí)，故稱為“首次使用綜合征” 。而相似的反應(yīng) 在復(fù)用的透析器也時(shí)有發(fā)生，故目前統(tǒng)稱為透析器反應(yīng)。（一）A 型透析器反應(yīng)1、病因（ 1）、環(huán)氧乙烷：大約 2/3A 型反應(yīng)患者血清抗環(huán)氧乙烷修飾蛋 白的 IgE 滴度升高，提示與 IgE 介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。（ 2）、與 AN69 膜相關(guān)的反應(yīng)，被認(rèn)為是由緩激肽系統(tǒng)介導(dǎo)的。（3）、透析液污染。（4）、透析器復(fù)用。（ 5）、肝素偶爾與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。（ 6）、補(bǔ)體激活。2、臨床表現(xiàn)各癥狀多在透析開始時(shí)（ 5 分鐘內(nèi)）發(fā)生，也可于 30 分鐘或更 久后發(fā)

13、生。較輕者可能只表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、瘺管局部或全 身發(fā)熱等癥狀。胃腸道過(guò)敏如腹部痙攣。 嚴(yán)重者呼吸困難、 心跳驟停， 甚至死亡。3、治療 最安全有效的方法是立即停止透析， 棄用污染的透析器， 嚴(yán)禁回 血。病情嚴(yán)重時(shí)心、肺功能支持，并根據(jù)病情靜脈注射腎上腺素、抗 組胺藥物及類固醇等藥物。4、預(yù)防 透析前嚴(yán)格沖洗透析器以消除殘余乙烯氧化物和其他過(guò)敏原。 改 用射線和蒸汽消毒透析器。 使用無(wú)乙烯氧化物消毒但仍有弱 A 型過(guò) 敏癥狀的患者， 在透析前使用抗組胺藥可能有好處。 避免予服用 ACEI 患者使用 AN69透析器。（二）B 型透析器反應(yīng)1、病因 迄今未明，可能為補(bǔ)體激活。2、癥狀最主要是

14、胸痛， 伴或不伴有背部疼痛， 癥狀可發(fā)生于透析開始數(shù) 分鐘，也可于 1 小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)。較 A 型輕，通常情況下， 可不中斷透析。3、治療吸氧，預(yù)防心肌缺血、心絞痛發(fā)生，癥狀通常 1 小時(shí)后減輕，可 不終止透析。4、預(yù)防重復(fù)沖洗新透析器可能有好處。 可試用不同的透析器。 復(fù)用時(shí)避 免漂白劑。十、發(fā)熱（一）病因1、致熱源反應(yīng) 透析器等復(fù)用過(guò)程中處理不嚴(yán)，致熱源進(jìn)入體 內(nèi)而發(fā)熱。2、感染 透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，病原體感染或原有感染透析后 擴(kuò)散。（二）臨床表現(xiàn)致熱源反應(yīng)引起的發(fā)熱一般透析前體溫正常，透析開始后 12 小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、震顫、體溫 38左右，也有超過(guò) 39，持續(xù) 24 小時(shí)消退，

15、血常規(guī)白血病與中性粒細(xì)胞均不升高，血培養(yǎng)陰性。 感染所致發(fā)熱在透析后第 23 天體溫升高，可達(dá) 39以上，白血病 與中性粒細(xì)胞明顯升高，血培養(yǎng)可陽(yáng)性。第 10 頁(yè)（三）防治措施 致熱源反應(yīng)引起的發(fā)熱需改進(jìn)透析器和管路的沖洗、消毒方法， 水處理系統(tǒng)定期反沖和消毒， 小劑量應(yīng)用退熱劑和糖皮質(zhì)激素。 發(fā)生 感染及時(shí)抗感染治療，選用有效抗生素。高溫發(fā)熱患者予低溫透析， 寒戰(zhàn)時(shí)可調(diào)高透析液溫度， 寒戰(zhàn)后易出現(xiàn)低血壓， 需及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。十一、心律失常（一）病因1、尿毒癥本身所引起的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能 損害，以血鉀、鈣、鎂的異常所致心律失常多見。合并心力衰竭服用 洋地黃類藥物者更易引起室性

16、心律失常。 自主神經(jīng)功能受損， 各種心 律失常發(fā)生的閾值降低。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌電生理異常，從 而引起心律失常。3、透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速 變化有關(guān)；另一方面與透析時(shí)超濾量過(guò)大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，各種血 管活性物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。透析 3 小時(shí)左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段， 心律失常多發(fā)生在此時(shí)。（二）臨床表現(xiàn) 高鉀血癥引起的心律失常多為高度竇房阻滯、房室交界性心律、 室性心律或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯等； 低血鉀可引起嚴(yán)重 的快速室性心律失常，如室速，甚至室顫。三）防治措施1、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善貧血和營(yíng) 養(yǎng)不良。2

17、、避免過(guò)快、 過(guò)量超濾， 防止血流動(dòng)力學(xué)變化太大造成低血壓， 發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹膜透析。3、應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失常選用 受體阻滯劑、 利多卡因、胺碘酮等；緩慢性心律失常常選用阿托品、 異丙腎上腺素。（1）、高血鉀引起的心律失常應(yīng)緊急透析，給予 5%碳酸氫鈉或 乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。（2）、嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、 普羅帕酮（心律平）等。（3）、藥物治療無(wú)效者可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝心內(nèi)起搏器。 十二、心包填塞（一）概述心包填塞是指心包腔內(nèi)液體迅速大量增加， 以致腔內(nèi)壓力迅速上 升，心臟受壓導(dǎo)致回心血量下降，心排出量減少，

18、甚至血壓下降。是 極為危險(xiǎn)的并發(fā)癥。 透析中發(fā)生者心包積液呈血性， 常在原有尿毒癥 性心包炎基礎(chǔ)上，由于肝素應(yīng)用而引起心包腔出血。（二）臨床表現(xiàn)透析中突然出現(xiàn)低血壓和心力衰竭征象， 血壓進(jìn)行性下降， 心率 加快、煩躁不安、 皮膚濕冷、臉色蒼白或意識(shí)喪失； 中心靜脈壓升高， 可達(dá) 22.8kp（1520mmHg），伴頸靜脈怒張、肝臟腫大和奇脈；心 臟增大，搏動(dòng)不明顯，心音低而快；超聲心動(dòng)圖可見右心室舒張期凹陷。（三）治療透析中發(fā)生者及時(shí)停止透析， 用魚精蛋白中和肝素。 滲出液較多、 有呼吸困難及低血壓癥狀者，應(yīng)行心包穿刺引流以減少心臟壓迫癥 狀。十三、顱內(nèi)出血（一）腦出血維持性血透患者腦出血的發(fā)

19、生率明顯高于正常人， 主要由于高血 壓和抗凝所致。 糖尿病患者高于非糖尿病患者， 多囊腎患者發(fā)生率亦 較高，此與這類患者存在腦動(dòng)脈瘤有關(guān)。 腦出血為維持性血透患者最 主要死因之一。腦出血常突然發(fā)生， 并迅速進(jìn)展，治療同非透析患者， 局限性出血可考慮手術(shù)治療，但成功率較低。（二）硬膜下出血1、病因發(fā)生于 3%血液透析患者，易患因素包括頭外傷、抗凝、超濾過(guò) 度、高血壓和透析引起腦脊液壓力升高或腦水腫。2、臨床表現(xiàn)其癥狀和體征不具特征性， 易與失衡綜合癥相混淆。 失衡綜合癥 較少見于維持性血液透析者， 頭痛在透析后不久消失， 硬膜下血腫引 起的頭痛較劇烈，呈持續(xù)性。腦血管造影或頭 CT 可鑒別。3、

20、治療最后改為腹透，仍采取血透至少出血后 710 天內(nèi)不用肝素抗凝。十四、溶血（一）病因1、血路、導(dǎo)管或針阻塞、狹窄；管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械破 壞。2、透析液溫度過(guò)高，溫度 4050溶血可延遲幾小時(shí)至 48 小時(shí) 發(fā)生，超過(guò) 51可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，一般是因恒溫器失靈。3、透析液低滲，紅細(xì)胞在低滲環(huán)境下可破裂溶血。主要是配方 或比例泵失誤所致。 透析液受污染， 如甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、 硝酸鹽等可引起溶血。4、異型輸血。（二）臨床表現(xiàn)1、胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、發(fā)冷、寒 戰(zhàn)、低血壓、心律失常等，有時(shí)甚至昏迷；檢查可見皮膚色素沉著加 重，靜脈管路顏色變深變黑成葡萄酒色。2、大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌無(wú)力、心電圖異常、最終導(dǎo) 致心律失常死亡。透析液低滲引起溶血外，還引起腦水腫、水中毒。 少量溶血不易發(fā)現(xiàn)， 但貧血會(huì)逐漸加重。 急性溶血還引起殘余腎功能 進(jìn)一步惡化。（三）防治措施1、立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，溶解的血高鉀，不能回輸， 明確原因，更換透析器、管路或透析機(jī)開始透析； 對(duì)癥治療