第六講醫(yī)院管理

1、第六章 醫(yī)院管理?依法執(zhí)業(yè) - 行政、醫(yī)務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6.1.1 依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 , 按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè), 醫(yī)院及科室命名規(guī)范 ,無(wú)院中院 ? 行政6.1.1.1【C】院及科室命名規(guī)范 , 提供1. 依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗(yàn)?醫(yī)院改變名稱 ?場(chǎng)所 ?法的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可人?診療科目 ?床位 ,能及時(shí)完成變更登記 ?證上核準(zhǔn)的診療科目全2. 醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相部相符 ?凡醫(yī)院內(nèi)命名為符?“中心” ?“研究所”等3. 醫(yī)院及科室命名規(guī)范 , 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致?機(jī)構(gòu)者 , 均持有省級(jí)及以【

2、B】符合“ C”, 并上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的, 接受社會(huì)與公眾監(jiān)1. 診療科目 ?診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所文件?督檢查 ?2. 醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件 ?【A】符合“ B”, 并無(wú)對(duì)外出租 ?承包科室及“院中院” ?6.1.2 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律 ?法規(guī) ?規(guī)章?診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)? 醫(yī)務(wù)6.1.2.1 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律 ?法 規(guī) ?規(guī)章 ?診療護(hù)理規(guī)范 的框架內(nèi)開展診療活動(dòng) ? ()【C】1. 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動(dòng) ?2. 開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求 ?3. 有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的

3、相關(guān)制度 ?4. 評(píng)審周期未發(fā)生群體性 ?組織性違規(guī)違紀(jì)事件 ?5. 衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到 需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改 ?【B】符合“ C”, 并 評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以 上醫(yī)療事故 ?【A】符合“ B”, 并職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理 , 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 , 及時(shí)整改 ?6.1.2.2 醫(yī)院開展法律法規(guī)教育 , 有教育評(píng)價(jià) ?【C】1. 有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃 ?課程安排及相關(guān)資料 ?2. 每年至少開展 2 次法律法規(guī)全員培訓(xùn) ?3. 新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn) , 考核合格后方可上崗 ?【B】符合“ C”,

4、 并1. 進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià) , 提高培訓(xùn)效果 ?2. 員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90%?【A】符合“ B”, 并 員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 100%?6.1.3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù) , 不超范圍執(zhí)業(yè) ? 醫(yī)務(wù)6.1.3.1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù) 人員全部具有執(zhí)業(yè)資格 , 注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或 符合衛(wèi)生行政部門相關(guān) 規(guī)定, 具有執(zhí)業(yè)資格的研 究生?進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī) 師（ 含護(hù)理 ?醫(yī)技 ） 指導(dǎo)下 執(zhí)業(yè)?（）【C】1. 有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定 ?2. 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格 , 注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部 門相

5、關(guān)規(guī)定 , 按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng) ?3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生 ?進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理 ?醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè) ?【B】符合“ C”, 并1. 職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄 ?2. 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 ?3. 實(shí)習(xí)生 ?研究生 ?進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整 ?【A】符合“ B”, 并無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè) ?超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)?6.1.4 按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn) ?發(fā)布醫(yī)療廣告 ? 孫 宇6.1.4.1 按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定 按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn) , 發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可 靠?【C】1. 根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn) ?2.

6、發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠 ?3. 發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準(zhǔn) , 符合法規(guī)要求 ?【B】符合“ C”, 并1. 有職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息 ?醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理 ?2. 根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信息 ?【A】符合“ B”, 并職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核 ?發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整 , 未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信 息和醫(yī)療廣告 ?6.1.5 有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé) , 并能及時(shí)修訂完善 , 職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制 度? 人 資6.1.5.1 制定完整的醫(yī)院管理規(guī) 章制度 ?崗位職責(zé)和診療 規(guī)范?定期對(duì)職工進(jìn)行培【C】1. 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度 ?崗位職責(zé) ?診療規(guī)范 ?2. 開

7、展全員培訓(xùn)教育 , 提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺(jué)性 ?3. 各部門和全體員工熟悉本部門 ?本崗位相關(guān)的規(guī)章制度 ?崗位職責(zé)和履職要訓(xùn)與教育 , 提高職工認(rèn)真 履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行 相關(guān)規(guī)章制度自覺(jué)性 ?求 ?知曉率 80%?【B】符合“ C”, 并1. 各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率 90%?2. 職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)?診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管 , 對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋 , 有改進(jìn)措施 ?【A】符合“ B”, 并 規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂 , 及時(shí)更新 ?明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制 , 實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 -煩請(qǐng)鄭總評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6.2.1 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)

8、制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大 額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。6.2.1.1 實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 , 院級(jí)領(lǐng) 導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī) 院管理工作 , 職責(zé)范圍明 確, 認(rèn)真履責(zé) ?【C】1. 實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 ?院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)與責(zé)任明確?2. 院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究?討論 ?決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)問(wèn)題 ?3. 院領(lǐng)導(dǎo)深入科室 , 開展行政查房 ?4. 院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體員工述職 , 接受職工的評(píng)議 ?【B】符合“ C”, 并院長(zhǎng)充分授權(quán) , 尊重職能部門職責(zé)和意見(jiàn) ?【A】符合“ B”, 并

9、鼓勵(lì)全體員工參與醫(yī)院管理 , 提出建議和意見(jiàn) ?6.2.1.2 醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策 ?重要 干部任免 ?重大項(xiàng)目投資 ?大額資金使用等事項(xiàng) ( 三重一大 ) 須經(jīng)集體討 論, 集體決策并按管理權(quán) 限和規(guī)定報(bào)批與公示 , 由 職工監(jiān)督 ?( )【C】1. 集體討論決定重大決策 ? 重要干部任免 ? 重大項(xiàng)目投資 ?大額資金使用等事 項(xiàng) , 接受職工監(jiān)督 ?2. 重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò) ,并在決議中有記載 ?3. “三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批 , 按信息公開規(guī)定予以公示 ?【B】符合“ C”, 并1. 多種渠道和方式公開“三重一大”信息 , 職工知曉率 80%2. 相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前

10、充分論證 ?【A】符合“ B”, 并 相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見(jiàn) ?6.2.2 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理 , 各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制, 履行職責(zé) , 實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 ?6.2.2.1 醫(yī)院有明確的組織架構(gòu) 圖, 能清楚反映醫(yī)院組織 架構(gòu)?【C】有組織架構(gòu)圖 , 能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu) ?【B】符合“ C”, 并 組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達(dá)到全院職工 ?【A】符合“ B”, 并醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖相符 , 并能依據(jù)職能調(diào)整及時(shí)更新 ?6.2.2.2依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu) , 制定 全院性工作制度和流程 , 明確各部門職能劃分 , 體【C】1. 有全院性工作制度和流程 ,

11、 各部門職能劃分明確 ?2. 有各部門工作制度和流程 ?3. 能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整 , 及時(shí)更新 ?現(xiàn)分層管理 ?各部門據(jù)此 制定內(nèi)部工作制度和流 程?【B】符合“ C”, 并1. 醫(yī)院對(duì)各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核 ?調(diào)整 ?發(fā)布 ?2. 有多種渠道 （ 如編印成冊(cè) ?上網(wǎng)等 ） 方便員工查閱 ?【A】符合“ B”, 并管理人員對(duì)本部門 ?本崗位工作制度 ?工作流程和崗位職責(zé)知曉率 100%,并自覺(jué) 落實(shí)執(zhí)行 , 成效良好 ?6.2.2.3 加強(qiáng)管理部門的效能建 設(shè) , 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任 制。?【C】1. 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制 , 有考核辦法 ?2. 有指定職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè) , 提高執(zhí)

12、行力 ?3. 職能部門人員對(duì)本部門 ?本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率 80%?【B】符合“ C”, 并1. 對(duì)目標(biāo)責(zé)任的落實(shí)情況有定期督導(dǎo)檢查 ?2. 落實(shí)目標(biāo)考核獎(jiǎng)懲措施 ?【A】符合“ B”, 并實(shí)現(xiàn)責(zé)任目標(biāo) , 取得良好成效 ?有目標(biāo)責(zé)任制考核總結(jié)評(píng)價(jià) ?6.2.3 各科室 ?部門責(zé)任明確 , 院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議 ?履行協(xié)調(diào)職能 ? 崔建6.2.3.1 部門內(nèi)或部門間建立恰 當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié) 調(diào)機(jī)制 ?建立多部門共同 參與的聯(lián)席會(huì)議制度 , 定 期召開會(huì)議并有記錄 ?【C】1. 定期召開部門內(nèi)會(huì)議研究相關(guān)工作 ,根據(jù)工作需要 , 召開跨部門工作會(huì)議 （如 職能部門間 ?院-科間 ?臨床

13、- 護(hù)理 ?臨床-醫(yī)技間等 ）, 建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 ?2. 有多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議或擴(kuò)大的院長(zhǎng)辦公會(huì)議 , 研究重大事項(xiàng)貫徹落 實(shí)及協(xié)調(diào)等工作 , 每季度至少召開 1-2 次, 并有記錄查詢 ?3. 每次會(huì)議有明確議題和明確牽頭部門 ?【B】符合“ C”, 并1. 會(huì)議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門和員工 ?2. 效能管理部門對(duì)執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督檢查?追蹤落實(shí) ?【A】符合“ B”, 并1. 溝通效果良好 , 促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作 ?2. 執(zhí)行會(huì)議決議有成效 ?6.2.4 管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章 , 參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn) ? 行政6.2.4.1 醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn) 行

14、的有關(guān)法律法規(guī)和部 門規(guī)章 , 并能夠定期參加 管理技能培訓(xùn) , 掌握管理 技能?【C】1. 醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)?管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn) ?2. 相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%,培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年不少于 12 個(gè)學(xué)時(shí)?【B】符合“ C”, 并 醫(yī)院至少能運(yùn)用一至二項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具 ?【A】符合“ B”, 并醫(yī)院對(duì)有關(guān)法律法規(guī)有效執(zhí)行 , 將管理工具運(yùn)用于工作實(shí)際并取得良好成效 有總結(jié)或醫(yī)院管理論文 ?專著發(fā)表 ?三?依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù) , 確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 -崔建秘 書評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6.3.1 醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生

15、發(fā)展規(guī)劃 ?6.3.1.1 明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院 的功能任務(wù)與目標(biāo) ?【C】1. 醫(yī)院宗旨 ?愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃 , 保持一致 ?2. 醫(yī)院宗旨 ?愿景與目標(biāo)及功能任務(wù) , 應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工 , 并向 患者 ?社會(huì)宣傳 ?【B】符合“ C”, 并1. 醫(yī)院宗旨 ?愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和職工共同討論參與制定?2. 醫(yī)院的宗旨 ?愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%?【A】符合“ B”, 并1. 員工知曉醫(yī)院宗旨 ?愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵 , 并能被患者感受和認(rèn)可 ?2. 各項(xiàng)工作圍繞功能任務(wù)開展 , 并取得成效 ?6.3.2 醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo) ?經(jīng)

16、營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致?6.3.2.1 醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo) ?經(jīng) 營(yíng)方針與策略 , 與醫(yī)院的 功能任務(wù)相一致【C】1. 醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展與功能任務(wù)相一致 , 經(jīng)過(guò)論證與職工代表大會(huì)討論通過(guò)2. 床位擴(kuò)展獲上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn) ?【B】符合“ C”, 并 經(jīng)營(yíng)方針與策略措施中能充分體現(xiàn)醫(yī)院“公益性”與“非盈利性”的特征 ?【A】符合“ B”, 并 在本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)中體現(xiàn)出三級(jí)醫(yī)院主導(dǎo)與示范作用（ 質(zhì)量?安全 ?技術(shù)支持 ）6.3.3 制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施 , 進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。6.3.3.1 制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并 組織實(shí)施 , 進(jìn)行定期評(píng) 價(jià)?！綜】1. 根據(jù)醫(yī)院的愿景與目

17、標(biāo)以及功能任務(wù) , 明確醫(yī)院規(guī)模 , 制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與中長(zhǎng) 期規(guī)劃 ?2. 根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各科室的發(fā)展規(guī)劃。3. 隨機(jī)了解院 ?科室領(lǐng)導(dǎo)知曉遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃主要目標(biāo)與相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“ C”, 并1. 醫(yī)院的遠(yuǎn)期與中長(zhǎng)期規(guī)劃征求職工意見(jiàn) , 經(jīng)過(guò)集體討論 , 由各部門參與共同 制定 ?2. 規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo) ?實(shí)施方法 ?實(shí)施步驟 ?工作分工 ?相關(guān)預(yù)算以及年度安排 等 ?3. 科室員工對(duì)本科室的主要目標(biāo)知曉率80%?【A】符合“ B”, 并 1醫(yī)院規(guī)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。 2各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的 計(jì)劃任務(wù)知曉率 90%6.3.4.1 醫(yī)院

18、的近期執(zhí)行計(jì)劃能 傳達(dá)?落實(shí)到全體員工6.3.4 醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá) ?落實(shí)到全體員工 ?【C】1. 制定醫(yī)院年度計(jì)劃 , 能體現(xiàn)質(zhì)量與安全重要地位 ?2.根據(jù)醫(yī)院年度計(jì)劃制定各科室的年度計(jì)劃, 傳達(dá)?落實(shí)到全體員工 ?【B】符合“ C”, 并1. 年度計(jì)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò) ?2. 科室員工對(duì)本科室年度計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率 80%?【A】符合“ B”, 并1. 各部門管理人員 ?各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院年度計(jì)劃目標(biāo)以及本部門?本科室的主要任務(wù)知曉率 95%（重點(diǎn)是質(zhì)量與安全 ）.2. 各部門管理人員 ?各科室負(fù)責(zé)人可展示與講解落實(shí)本部門?本科室主要任務(wù)的具體措施 95%.（ 重點(diǎn)是質(zhì)量

19、與安全 ）6.3.5 有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn) ,醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范 , 滿足 規(guī)模適宜 ?功能完善 ?布局合理 ?流程科學(xué) ?環(huán)保節(jié)能 ?安全運(yùn)行的要求 ? 宋院 長(zhǎng)6.3.5.1 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn) ?【C】1. 有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn) ?2. 按國(guó)家法律 ?法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目?在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目 ?【B】符合“ C”, 并1. 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符 ?2. 各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整 ?【A】符合“ B”, 并加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理 , 重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì) , 接受有關(guān)部門監(jiān)督 ,

20、未 發(fā)現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī) ?違紀(jì) ?違法案件 ?6.3.5.2 醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè) 標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范 , 滿足規(guī) 模適宜 ?功能完善 ? 布局 合理 ? 流程科學(xué) ?環(huán)保節(jié) 能?安全運(yùn)行的要求 ?【C】1. 醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范 ?2. 醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要 , 符合衛(wèi)生學(xué)要求 ?【B】符合“ C”, 并新建 ?改建?擴(kuò)建醫(yī)院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的理念, 滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要 , 做到持續(xù)改進(jìn) ?【A】符合“ B”, 并 醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求 , 通過(guò)環(huán)境評(píng)估 ?四?人力資源管理 - 人資黃主任評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6.4.1 建立健全以聘用制度

21、和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度, 人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要 ?6.4.1.1 設(shè)置人力資源管理部門 , 人事管理制度健全 ?【C】1. 設(shè)置專職人力資源管理部門 , 職責(zé)明確 ?2. 有人事管理制度與程序 , 并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時(shí)更新 .3.人事制度完整健全 ,通過(guò)多種渠道公布 , 方便職工查詢 ?【B】符合“ C”, 并1. 相關(guān)人員對(duì)本部門 ?本崗位的履職要求知曉率 80%?2. 建立健全全員聘用制度和崗位管理制度 ?【A】符合“ B”, 并人力資源部門組織健全 , 制度完善 , 能夠滿足臨床服務(wù)與醫(yī)院管理需要 ?6.4.1.2 醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī) 劃?人才

22、梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和 人力資源配置方案 ?【C】1. 有人力資源發(fā)展規(guī)劃 , 符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求2. 有人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃 , 符合持續(xù)發(fā)展需要 ?3. 有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案 ?4. 有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序 ?【B】符合“ C”, 并1. 有落實(shí)人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實(shí) ?2. 人才梯隊(duì)合理 , 滿足醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需要 ?3. 人力資源配置與崗位設(shè)置方案得到落實(shí) ?4. 按照人力資源配置調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和程序 , 根據(jù)醫(yī)療工作需求適時(shí)合理調(diào)整配置 ?【A】符合“ B”, 并人才梯隊(duì)建設(shè) ?人力資源配置滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求 求?, 符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要6.4.

23、1.3 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置 及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模 任務(wù)的需要 ?【C】 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理 , 至少應(yīng)達(dá)到 ?（ 1）衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15 1。（ 2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù) 70%。（ 3）護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù) 50%。（ 4）病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于0.4 1【B】符合“ C”, 并 病房護(hù)士：實(shí)際開放床位 0 6 1?！続】符合“ B”, 并人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要 , 與實(shí)際開放床位規(guī)模相一致 ?6.4.1.4 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng) 崗位的任職資格 ?【C】1. 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格, 執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院?2.

24、主要臨床 ?醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員 , 配備主任醫(yī)師 / 或正高職稱的 科室 70%?3. 試行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行 ?【B】符合“ C”, 并1. 有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序 ?2. 有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料 ?（ 經(jīng)過(guò)審核認(rèn)證的復(fù)印件 ）【A】符合“ B”, 并有崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)管 , 無(wú)未經(jīng)注冊(cè)開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè) ?超范圍執(zhí)業(yè) ?6.4.1.5 有人員緊急替代機(jī)制 , 以 保持病人獲得連貫診療 ?【C】1. 有院 ?科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案?2. 有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式 ?3. 相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案 ?【B】符合“

25、C”, 并主管職能部門按照制度和流程 , 落實(shí)監(jiān)督檢查 , 有監(jiān)管記錄 ?【A】符合“ B”, 并人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位 , 保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行 ?6.4.2 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定 ?聘用?考核 ?評(píng)價(jià)管理體系 , 建立專業(yè)技術(shù)檔案 ?6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì) 的認(rèn)定與聘用 ?【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案 , 并存有個(gè)人的資 質(zhì)文件 （經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證 ?文憑 ?學(xué)位?教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件 ） ?2. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé), 并具備必須的技術(shù)能力 ?3. 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求 ?【B】符合“ C”

26、, 并1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括: 業(yè)務(wù)水平 ?工作成績(jī)和職業(yè)道德） 進(jìn)行重新審核評(píng)估 ?2.有高危操作項(xiàng)目 （含手術(shù) ）授權(quán)制度與程序 , 結(jié)果納入個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案 ?3. 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià) ?【A】符合“ B”, 并 職能部門對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管, 進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià),作為個(gè)人考核 ?聘用依據(jù) ?6.4.2.2 外來(lái)短期工作人員的技 術(shù)資質(zhì)管理 ?【C】1. 有外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定?規(guī)范與程序 ?2. 有對(duì)直接從事臨床診療工作的國(guó)內(nèi)?外來(lái)訪者的資質(zhì)管理制度 , 并與國(guó)家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符 ?3.

27、對(duì)國(guó)內(nèi) ?外來(lái)訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后 果承擔(dān)責(zé)任 ?【B】符合“ C”, 并國(guó)內(nèi) ?外來(lái)訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí), 事先取得病人書面知情同意?【A】符合“ B”, 并 職能部門對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來(lái)短期工作人員進(jìn)行監(jiān)管 , 有詳細(xì)的監(jiān)管記錄 , 有 工作質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià) ?6.4.3 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn) ?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) ?繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施?6.4.3.1 實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 崗前培訓(xùn)制度 ?【C】1. 有新員工崗前培訓(xùn)制度 ?2. 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗 ?轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度 ?3. 有指定的職能部門負(fù)責(zé)相應(yīng)的崗前培訓(xùn)工

28、作 ?【B】符合“ C”, 并1. 有針對(duì)不同培訓(xùn)要求制定的崗前培訓(xùn)大綱?教學(xué)計(jì)劃 ?2. 有培訓(xùn)考核記錄并將考核結(jié)果列入個(gè)人技術(shù)檔案 ?3. 有完整的崗前培訓(xùn)資料 ?【A】符合“ B”, 并有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià) , 持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作 ?6.4.3.2 實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓(xùn)?【C】1. 有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度 ?規(guī)范及實(shí)施記錄 ?2. 有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)和管理人員 , 負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作 ?3. 本院住院醫(yī)師按規(guī)定全部參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) ?【B】符合“ C”, 并有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 , 能夠接收外院和社會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù) ?【A】符合“

29、B”, 并有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)監(jiān)管和評(píng)價(jià) , 不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量 ?6.4.3.3 實(shí)施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 繼續(xù)教育制度 ?【C】1.根據(jù)衛(wèi)生部 ?教育部繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定 （試行）要求, 制定本院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教 育方案 , 實(shí)施衛(wèi)生技術(shù)人員全員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 ?2. 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織機(jī)構(gòu) , 有職能部門負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施 ?3. 有保障繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的資金投入和完善的設(shè)備設(shè)施 ?4.有定期的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)檢查 ,持續(xù)改進(jìn)工作 , 檢查結(jié)果與科室 ?個(gè)人考核 掛鉤 ?5. 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育信息庫(kù) , 有包括全院 ?科室 ?個(gè)人實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)計(jì)?評(píng)價(jià) ?考核等資料 ?【B】符合“ C”, 并1. 全院衛(wèi)

30、生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率90%?2. 近 3 年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目 6 個(gè)或承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目 3 個(gè) ?【A】符合“ B”, 并1. 全院衛(wèi)生技術(shù)人員年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育達(dá)標(biāo)率95%?2. 近 3 年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目9個(gè)或國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目6 個(gè)?6.4.4 加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng) , 有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制 ?6.4.4.1 加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建 設(shè)和人才培養(yǎng) ?【C】1. 有臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃 ?2. 有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制 ?3. 有人才培養(yǎng)計(jì)劃和人才梯隊(duì) ?4. 有臨床重點(diǎn)?？婆嘤c支持措施 , 包括經(jīng)費(fèi)投入等 ?【B】符合“ C”,

31、并 獲省 （市） 級(jí)臨床重點(diǎn)?？??【A】符合“ B”, 并 獲國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)?？??6.4.4.2 重點(diǎn)專科帶頭人專業(yè)技 術(shù)水平領(lǐng)先 ?【C】1. 重點(diǎn)?？频膶W(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平處在全國(guó)或本省?本地區(qū)先進(jìn)之列 ?2. 重點(diǎn)?？频膶W(xué)科帶頭人具備舉辦國(guó)家級(jí)或本省?本地區(qū)繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力（ 近三年案例 ）?【B】符合“ C”, 并1. 重點(diǎn)?？频膶W(xué)科帶頭人為省級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主要成員（常委以上 ）?2. 重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)成果中臨床類 50%?【A】符合“ B”, 并1.重點(diǎn)?？频膶W(xué)科帶頭人為國(guó)家級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主要成員 （常委以上 ）?2. 重點(diǎn)?？萍夹g(shù)能力輻射以及學(xué)術(shù)成果轉(zhuǎn)化成效顯著

32、 ?6.4.5 貫徹與執(zhí)行勞動(dòng)法等國(guó)家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn) 的制度，上崗前進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育。6.4.5.1【C】貫徹與執(zhí)行中華人民共1. 有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施，并落實(shí)?和國(guó)勞動(dòng)法 等國(guó)家法律法規(guī)的要求 , 建立與完善2. 有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)和職業(yè)安全檢測(cè)制度，并落實(shí) ?職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施 ? 應(yīng)急預(yù)案 ?處理與3. 有職能部門負(fù)責(zé)職業(yè)安全管理 ?改進(jìn)的制度 , 上崗前有職 業(yè)安全防護(hù)教育 ?【B】符合“ C”, 并1. 有員工的個(gè)人健康檔案 ?2. 有高危崗位的個(gè)人安全監(jiān)測(cè)記錄檔案 ?【A】符合“ B”,

33、 并主管的職能部門有監(jiān)管記錄 ?職業(yè)損害根因分析 ?職業(yè)安全評(píng)價(jià) , 制定改進(jìn)措施 并得到落實(shí) ?五?信息與圖書管理 - 信息 行政 病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6.5.1 有以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組 , 有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu) , 建立各部門間的組織協(xié) 調(diào)機(jī)制 , 制訂信息化發(fā)展規(guī)劃 , 有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度 ?6.5.1.1 建立以院長(zhǎng)為核心的信 息化管理組織及負(fù)責(zé)信 息管理的專職機(jī)構(gòu) ?【C】1. 有院級(jí)信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) , 有明確的職責(zé)并定期召開專題會(huì)議 ?2. 依據(jù)醫(yī)院規(guī)模 , 設(shè)置信息管理專職機(jī)構(gòu)和人員 ?【B】符合“ C”, 并1.院信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)定期召開多部門的

34、信息化建設(shè)專題會(huì)議, 每年至少 1次, 有記錄 ?2. 建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 ?【A】符合“ B”, 并不斷完善信息使用和管理工作 , 運(yùn)行良好 , 各部門對(duì)信息工作滿意 ?6.5.1.2 制定信息化建設(shè)中長(zhǎng)期 規(guī)劃和年度工作計(jì)劃 ?【C】1. 有醫(yī)院信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃 ?2. 信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃一致 ?【B】符合“ C”, 并規(guī)劃內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施方法 ?實(shí)施步驟 ?工作分工 ?經(jīng)費(fèi)預(yù)算等 ?【A】符合“ B”, 并年度目標(biāo)明確 , 量化可行 , 有追蹤機(jī)制 ?6.5.1.3 有保障信息系統(tǒng)建設(shè) ?管 理的規(guī)章制度 ?【C】1. 多部門共同參與制定保

35、障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)?管理和信息資源共享的相關(guān)制度?2. 醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度與信息化工作要求相適應(yīng) ?【B】符合“ C”, 并 根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時(shí)修訂相應(yīng)的規(guī)章制度 ?【A】符合“ B”, 并 有效執(zhí)行 , 效果良好 ?6.5.2 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù) ?系統(tǒng)?準(zhǔn)確地采集 ?存儲(chǔ) ?傳遞?處理相關(guān)的信息 ,為醫(yī)院管理 ?臨床醫(yī)療和服 務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐 ?6.5.2.1【C】管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足有醫(yī)院管理信息系統(tǒng) (HMIS) 和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng) (HRP)以及相關(guān)子系統(tǒng)醫(yī)院管理需求 ?(如辦公信息管理 ?患者咨詢服務(wù) ?自助服務(wù)等 )為醫(yī)院管理提供全面支撐

36、 , 滿足醫(yī)院管理需求 ?【B】符合“ C”, 并 有決策支持系統(tǒng) (DSS)?【A】符合“ B”, 并信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確收集 ?整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料, 及時(shí)自動(dòng)生成各項(xiàng)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表 ?6.5.2.2 臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足 醫(yī)療工作需求 ?【C】1. 有臨床信息系統(tǒng) (CIS), 建立基于電子病歷 (EMR)的醫(yī)院信息平臺(tái) ?2. 平臺(tái)支持醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的臨床活動(dòng) , 豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識(shí) ,并提供臨床 咨詢 ?輔助診療 ?輔助臨床決策 , 以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率 ?3. 平臺(tái)主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng) ?病人床邊系統(tǒng) ?醫(yī)生工作站系統(tǒng) ?實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng) ? 藥物咨詢等系統(tǒng) ?【B】符合“

37、 C”, 并1. 規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達(dá) , 支持臨床文檔架構(gòu) (CDA)?2. 有門診預(yù)約掛號(hào)和臨床路徑管理系統(tǒng) ?【A】符合“ B”, 并 信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案有關(guān)要求 , 符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范 ?6.5.3 醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過(guò)集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享; 符合國(guó)家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范 ;按照政府的要求 , 支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換 ?6.5.3.1 根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定 , 實(shí)現(xiàn) 信息互聯(lián)互通 ?交互共享 ?【C】1. 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,具備信息集成與交互共享功能 ?2. 具備院內(nèi)各部門 ?各科室的信

38、息共享 ?3. 具備與基本醫(yī)療保障系統(tǒng) ?衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信息交換 ?【B】符合“ C”, 并 持續(xù)改進(jìn)信息共享與交互質(zhì)量 ?【A】符合“ B”, 并實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換 ( 電子數(shù)據(jù)上報(bào) ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的臨床數(shù)據(jù)共享 ) ?6.5.4 實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理 , 保障網(wǎng)絡(luò)信息安全 ,保護(hù)患者 隱私?推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理 , 落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制 , 保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性 ?6.5.4.1 加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保 障和患者隱私保護(hù) ?【C】1. 實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度 , 有落實(shí)的具體措施 ?2. 有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案 ?3.信息

39、系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定 ?安全 ,具有防災(zāi)備份系統(tǒng) , 實(shí)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控 , 有防病毒 ? 防入侵措施 ?4. 實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理 ,信息安全采用身份認(rèn)證 ?權(quán)限控制 ( 包括數(shù) 據(jù)庫(kù)和運(yùn)用系統(tǒng) ) ?病人數(shù)據(jù)使用控制 ?保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護(hù)病人隱私 ?【B】符合“ C”, 并1.有安全監(jiān)管記錄 ,定期分析 ,及時(shí)處理安全預(yù)警 , 持續(xù)改進(jìn)安全保障系統(tǒng) ? 2. 有信息安全應(yīng)急演練 ?【A】符合“ B”, 并 信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級(jí)不低于第二級(jí) ?6.5.4.2 加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù) ?【C】1. 有信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行 ?設(shè)備管理和維護(hù) ?技術(shù)文檔管理記錄 ?2. 有信息系統(tǒng)變更 ?發(fā)布 ?配置管理

40、制度及相關(guān)記錄 ?3. 有信息系統(tǒng)軟件更新 ?增補(bǔ)記錄 ?4.有信息值班 ?交接班制度 ,有完整的日常運(yùn)維記錄和值班記錄 , 及時(shí)處置安全 隱患 ?【B】符合“ C”, 并1. 有信息系統(tǒng)運(yùn)行事件 （如系統(tǒng)癱瘓 ） 相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案并組織演練 ,各部門各科 室有相應(yīng)的應(yīng)急措施 , 保障全院運(yùn)營(yíng) , 尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復(fù)之前不受影 響?2. 有根據(jù)演練總結(jié)開展持續(xù)改進(jìn)的方案和措施 ?【A】符合“ B”, 并有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄 ,及時(shí)處理預(yù)警事件 , 定期進(jìn)行信息系統(tǒng)運(yùn)行維 護(hù)評(píng)價(jià)和改進(jìn)方案 , 并組織落實(shí) ?6.5.5 有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障?信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì) ,

41、 應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃 ?建設(shè)?維護(hù)和管理的需要相匹配 ?6.5.5.1 信息化建設(shè)有經(jīng)費(fèi)保障 ?【C】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和信息化建設(shè)需求, 有信息化建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)的年度預(yù)算 ?【B】符合“ C”, 并 信息建設(shè)年度預(yù)算執(zhí)行良好【A】符合“ B”, 并 加強(qiáng)信息建設(shè)經(jīng)費(fèi)審計(jì)與監(jiān)管, 保障投入效益 ?6.5.5.2 信息系統(tǒng)專職 技術(shù)人員配置合理并有 專業(yè)培訓(xùn) ?【C】1. 專職信息技術(shù)人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要 ?2. 崗位設(shè)置合理 , 崗位職責(zé) ?技術(shù)等級(jí)明確 , 形成技術(shù)梯隊(duì) ?3. 有人員錄用 ?教育培訓(xùn) ?授權(quán)審批 ?人員離崗和人員考核制度 ?【B】符合“ C”, 并 專職技術(shù)人員每年專

42、業(yè)技術(shù)培訓(xùn)時(shí)間不低于 20 學(xué)時(shí) ?【A】符合“ B”, 并對(duì)專職技術(shù)人員加強(qiáng)監(jiān)管 , 有工作日志 ?考核記錄和完整的技術(shù)檔案 ?6.5.6 根據(jù)臨床 ?教學(xué)?科研和管理的需要 ,有計(jì)劃 ?有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn) ,開展 多層次多種方式的讀者服務(wù)工作 , 提高信息資源的利用率 ?6.5.6.1 圖書館基本設(shè)置和藏書 數(shù)量能滿足臨床科研教 學(xué)需求 , 實(shí)施支持網(wǎng)上預(yù) 約 ?催還 ?續(xù)借和館際互 借, 能提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文 獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索服務(wù) ?【C】1. 有醫(yī)學(xué)圖書館工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度 ?2.藏書數(shù)量符合要求 （包括電子圖書 ）不低于 3000冊(cè)/ 百名衛(wèi)技人員 ?

43、3. 提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索服務(wù) （中文 ?外文）?【B】符合“ C”, 并 有網(wǎng)上圖書預(yù)約 ?催還 ?續(xù)借和館際互借 ?【A】符合“ B”, 并開展定題檢索 ?課題查新 ?信息編譯和分析研究以及最新文獻(xiàn)報(bào)道等信息服務(wù) 工作 ,滿足臨床 ?教學(xué) ?科研?管理和員工的需求 ?六?財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 - 財(cái)務(wù)部牟主任評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)6.6.1 執(zhí)行中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法 ?中華人民共和國(guó)預(yù)算法 ?中華人民共和國(guó)審計(jì)法 ?醫(yī)院 會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等相關(guān)法規(guī)制度 , 財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理 ?人員配置到位 , 財(cái)務(wù)管理體制 ?經(jīng)濟(jì) 核算規(guī)范 ,財(cái)務(wù)制度健全 , 財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng) ?6.6

44、.1.1 執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī) , 財(cái)務(wù) 管理制度健全 , 財(cái)務(wù)管理 體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置合理 ?【C】1. 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求 , 制訂健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度 , 并根據(jù)政策法規(guī)變 動(dòng)情況及時(shí)更新 ?2.實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo) , 集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制 ,醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)在院長(zhǎng)及總會(huì)計(jì) 師領(lǐng)導(dǎo)下 , 由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門集中管理 ?3. 有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制 ?4. 有月度 ?季度 ?年度財(cái)務(wù)報(bào)告 ?5. 年度財(cái)務(wù)報(bào)告按規(guī)定經(jīng)過(guò)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì) ?6. 相關(guān)人員知曉本部門 ?本崗位的制度要求 ?【B】符合“ C”, 并1. 定期開展財(cái)務(wù)管理制度的培訓(xùn)與教育 , 對(duì)更新后財(cái)務(wù)管理制度有培訓(xùn)的記錄 ?2. 財(cái)務(wù)監(jiān)

45、督實(shí)行事前 ?事中 ?事后監(jiān)督相結(jié)合 , 日常監(jiān)督與專項(xiàng)檢查相結(jié)合 , 并 接受上級(jí)有關(guān)部門監(jiān)督 ?【A】符合“ B”, 并1. 無(wú)違法違規(guī)案件 , 無(wú)“小金庫(kù)” ?2. 有定期財(cái)務(wù)管理總結(jié)分析報(bào)告 , 持續(xù)改進(jìn)財(cái)務(wù)工作 ?6.6.1.2 財(cái)務(wù)管理人員配置合理 , 崗位職責(zé)明確 ?【C】1. 財(cái)務(wù)人員配置到位 , 會(huì)計(jì)人員持證上崗 ?2. 各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé) ?3. 相關(guān)人員知曉本部門 ?本崗位的履職要求 ?【B】符合“ C”, 并1. 財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人有會(huì)計(jì)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少?gòu)氖聲?huì)計(jì)工作 5 年以 上經(jīng)歷 ?2. 有人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄 ?【A】符合“ B”, 并 重

46、要崗位有輪轉(zhuǎn)機(jī)制 , 轉(zhuǎn)崗前進(jìn)行新崗位上崗培訓(xùn) ?6.6.2 有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序 , 實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度 會(huì)計(jì)師制 ?醫(yī)院實(shí)行總6.6.2.1【C】有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策1. 有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序 ?機(jī)制和程序 , 實(shí)行重大經(jīng) 濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和 責(zé)任追究制度 ?2. 有重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度 ?【B】符合“ C”, 并1. 對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策實(shí)行權(quán)限管理 ?分級(jí)負(fù)責(zé) ?2. 重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目有詳實(shí) ?合理的立項(xiàng)論證報(bào)告 ?【A】符合“ B”, 并對(duì)重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目有跟蹤評(píng)價(jià) ?成本效益分析和審計(jì) , 向職代會(huì)報(bào)告 ?6.6.2.2 醫(yī)院實(shí)行總會(huì)

47、計(jì)師制 ?【C】1. 醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制 , 根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定明確總會(huì)計(jì)師的職責(zé)和權(quán) 利?2. 總會(huì)計(jì)師知曉本崗位的履職要求 ?【B】符合“ C”, 并1. 總會(huì)計(jì)師承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)務(wù)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任 ?2. 醫(yī)院對(duì)總會(huì)計(jì)師履職有保障機(jī)制 ?【A】符合“ B”, 并財(cái)務(wù)管理與監(jiān)督體系完善 , 財(cái)務(wù)管理規(guī)范有序 , 有持續(xù)改進(jìn) ?6.6.3 實(shí)行成本核算 , 降低運(yùn)行成本 ?控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模 , 降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn) ,加強(qiáng)資產(chǎn)管理 , 提高資產(chǎn)使用效益6.6.3.1實(shí)現(xiàn)成本核算 , 降低運(yùn)行 成本?【C】1. 有成本管理相關(guān)制度 ?2. 加強(qiáng)成本控制 , 建立健全成本定額管理 ? 費(fèi)用審核等相關(guān)制度

48、 , 施, 控制成本費(fèi)用支出 ?3. 有專職成本核算人員負(fù)責(zé)成本核算工作 , 有崗位職責(zé) ?采取有效措【B】符合“ C”, 并1. 建立科學(xué) ?精細(xì)的科室成本核算 ? 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算 ?病種成本核算 ?床日和診次成本核算 ?2. 按時(shí)完成成本核算月報(bào)表 , 有季度 ?半年和年度成本分析報(bào)告 ?【A】符合“ B”, 并根據(jù)成本分析報(bào)告 , 向醫(yī)院管理層提交相關(guān)建議 , 控制成本費(fèi)用支出 成本效益 ?, 提高醫(yī)院6.6.3.2【C】控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模 , 加強(qiáng)1. 有收支結(jié)余管理 ?流動(dòng)資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度 ?資產(chǎn)管理 , 提高國(guó)有資產(chǎn)2. 嚴(yán)格控制對(duì)外投資 , 對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域的對(duì)外投資

49、經(jīng)過(guò)充分論證并獲上級(jí)使用效益 ?有關(guān)部門批準(zhǔn) , 并進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督管理 ?3. 有流動(dòng)資產(chǎn) ?固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)管理以及負(fù)債管理等相關(guān)制度 債按規(guī)定審批 ?, 非流動(dòng)負(fù)【B】符合“ C”, 并 有對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)管理的監(jiān)管機(jī)制 , 定期分析評(píng)價(jià) , 保障國(guó)有資產(chǎn)保值增值 ?【A】符合“ B”, 并有根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)建議 , 持續(xù)改進(jìn)資產(chǎn)管理工作 , 資產(chǎn)負(fù)債率 ?流動(dòng)比率 ?速動(dòng)比 率等指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi) ?6.6.4 全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系 統(tǒng)信息準(zhǔn)確。6.6.4.1 按照有關(guān)政策規(guī)定 , 合理 配置醫(yī)院價(jià)格管理部門 和人員 ?【C】1.

50、有價(jià)格管理部門 , 制訂和落實(shí)相應(yīng)制度 ?2. 有價(jià)格管理專 （兼）職人員和相應(yīng)的崗位職責(zé) , 能夠正確掌握醫(yī)藥價(jià)格政策 ?【B】符合“ C”, 并 合理配置價(jià)格管理人員 , 滿足工作需要 ?【A】符合“ B”, 并 有價(jià)格管理人員考核相關(guān)制度和記錄 ?6.6.4.2 健全?完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī) 藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥 價(jià)格管理制度 ?【C】1. 全面落實(shí)價(jià)格公示制度 , 提高收費(fèi)透明度 ?2、有明確的價(jià)格管理工作流程。3. 有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)度和價(jià)格管理制度 ?4. 有醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度與監(jiān)管措施 ?【B】符合“ C”, 并 不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度， 持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化

51、價(jià) 格管理工作質(zhì)量與流程。【A】符合“ B”, 并 定期對(duì)各部門、各科室的價(jià)格執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。6643 積極開展并不斷改進(jìn)醫(yī) 院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理工作?！尽?根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定調(diào)整價(jià)格，準(zhǔn)確維護(hù)醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)信息。2有保障醫(yī)藥價(jià)格信息管理系統(tǒng)價(jià)格信息真實(shí)、準(zhǔn)確的措施。提供價(jià)格咨詢 服務(wù)。3有價(jià)格投訴處置機(jī)制和處理程序，有專人負(fù)責(zé)價(jià)格投訴處置工作，處理及 時(shí)?！尽糠稀啊?，并1開展醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)督自查，出院患者醫(yī)藥費(fèi)用復(fù)核落實(shí)到位，及時(shí)糾正 不規(guī)范收費(fèi)行為。2有價(jià)格投訴分析報(bào)告，提出整改意見(jiàn)?！尽糠稀啊?，并 落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)價(jià)格管理工作，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。6.6.5 執(zhí)行中

52、華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法?中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法及相關(guān)規(guī)定, 執(zhí)行藥品 ?高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策 ?6.6.5.1 按照相關(guān)規(guī)定建立詳細(xì) 的藥品及高值耗材采購(gòu) 制度和流程 , 有嚴(yán)格管理 和審批程序 ?【C】1. 按照相關(guān)規(guī)定建立醫(yī)院藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程 ?2. 所有招標(biāo)藥品及高值耗材全部納入集中招標(biāo)采購(gòu), 做到公開 ?公正?透明 ?3. 對(duì)政府采購(gòu)目錄外藥品及高值耗材采購(gòu)有嚴(yán)格管理和審批程序 ?【B】符合“ C”, 并 職能部門應(yīng)對(duì)招標(biāo)采購(gòu)項(xiàng)目執(zhí)行情況進(jìn)行管理 ?【A】符合“ B”, 并 無(wú)相關(guān)違規(guī)違紀(jì)違法事件 ?6.6.6 建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制 ,實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制

53、度 , 有工作制度與計(jì)劃 ,對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期 評(píng)價(jià)與監(jiān)控 , 審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé) ?6.6.6.1 建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控 制, 實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì) 制度 , 有工作制度與計(jì) 劃, 對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行 定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控 , 審計(jì)結(jié) 果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé) ?【C】1. 有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度 ?2. 有醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及專職的審計(jì)人員 , 有明確的崗位職責(zé) ?3. 有年度內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃 , 對(duì)醫(yī)院有關(guān)部門和項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部審計(jì) ; 對(duì)政府采購(gòu)項(xiàng) 目?重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)與監(jiān)督?！綛】符合“ C”, 并醫(yī)院年度財(cái)務(wù)報(bào)告按規(guī)定經(jīng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)， 有注冊(cè)會(huì)計(jì)師簽發(fā)“醫(yī)院年度財(cái) 務(wù)審計(jì)報(bào)告” ?【A】符合“ B”,

54、 并1、醫(yī)院對(duì)審計(jì)報(bào)告相關(guān)意見(jiàn)和建議有整改的措施及成效追蹤?2、向職工代表大會(huì)報(bào)告審計(jì)工作情況。6.6.7 按照中華人民共和國(guó)預(yù)算法和財(cái)政部門?主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定 , 科學(xué)合理編制預(yù)算, 嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算 , 加強(qiáng)預(yù)算管理 ?監(jiān)督和績(jī)效考評(píng) ?6.6.7.1 按照預(yù)算管理制度 , 編制 醫(yī)院年度預(yù)算 ?【C】1. 建立健全預(yù)算管理制度 , 包括預(yù)算編制 ?審批 ?執(zhí)行 ?調(diào)整 ?決算 ?分析和考核 等制度 ?2. 醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理 , 實(shí)行全面預(yù)算管理 ?【B】符合“ C”, 并 按規(guī)范程序進(jìn)行預(yù)算編制 ?審批和調(diào)整 ?【A】符合“ B”, 并 有定期進(jìn)行預(yù)算制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，提高預(yù)算管理水平。6.6.7.2【C】嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算 , 加強(qiáng)預(yù)決 算管理和監(jiān)督 ?1. 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算 , 并將預(yù)算逐級(jí)分解 ,落實(shí)到責(zé)任科室和責(zé)任人 ?2. 定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核 ?3. 按照規(guī)定及時(shí)編制年度決算報(bào)財(cái)政部門審核 ?4. 根據(jù)財(cái)政部門對(duì)決算批復(fù)意見(jiàn)及時(shí)調(diào)整有關(guān)數(shù)據(jù) ?【B】符合“ C”, 并將部門預(yù)算執(zhí)行結(jié)果 ?成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜 合考核內(nèi)容 , 定期進(jìn)行考核 ?【A】符合“ B”