患者病情評估制度

1、患者病情評估制度一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、 護士及相關(guān)人員對患 者進行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者 病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支 持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的 診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患 者、再次手術(shù)患者。四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治 療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時

2、掌握患者的病情變化， 并根據(jù)病情變化及疾病診療流 程，適時的對患者進行病情評估。（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護 患者隱私。（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人， 患者不能知曉或無法知 曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬， 必要時取得其知情簽 字。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的 病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。六、醫(yī)師對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、 體格檢查和相 關(guān)輔助檢查等手段進行。（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記 錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院 24 小時內(nèi)填寫

3、患者病情評 估表。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估 制度進行術(shù)前評估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng) 及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診， 進行集體評估。（五）住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手 術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估， 重點針對患 者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。（六）患者入院經(jīng)正確評估后， 本院不能治療或治療效果不能肯 定的，應(yīng)及時與家屬溝通， 協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的 知情告知。（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容 包括：患者

4、現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事 項及尚未解決的問題等。七、護理對患者的病情評估（一）初次評估：1責(zé)任護士在患者入院后 2 小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要 內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營 養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教 育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。2鼓勵患者 /家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要 的教育及幫助、（二）再次評估 1護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi) 患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生 理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患 者安全；家庭

5、支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從 性。2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按 醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性 檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。八、教育監(jiān)督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技 術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護理部每年組織 1-2 次患者病情評估培訓(xùn)和教育， 提高評估工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中， 與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作 開展情況進行不定期監(jiān)督檢查， 檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相 關(guān)科室，并限期整改。（四）對于在執(zhí)行患