消化科臨床路徑(2014)剖析

1、慢性胃炎臨床路徑一、慢性胃炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性胃炎（ICD-10 : K29.502）（無并發(fā)癥患者）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)：臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人 民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第12版）（復旦大學醫(yī)學院編著， 人民衛(wèi)生出版社）內(nèi)科學（第8版）（人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、 外臨床診療指南中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等。1. 臨床癥狀：2. 胃鏡或鋇餐檢查提示慢性胃炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第12版）（復旦大學醫(yī)學院編 著，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學（第8版

2、）（人民衛(wèi)生出版社） 等國內(nèi)、外臨床診療指南1. 基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應用刺激 及辛辣藥物等。2. 藥物治療：根據(jù)病情選擇抑制胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和 H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥物、根除 Hp藥物、對癥治療藥 物。（四）標準住院日為 7-10天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合慢性胃炎（ICD-10 : K29.502）（無并發(fā)癥患者）2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必須完成的檢查：（1 ）血常規(guī)+CR P、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（2）生化全項

3、、血清常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血常規(guī)、腫瘤標 志物（AFP、CEA、CA19-9 等）；（3）心電圖、胸正側(cè)位片；（4）腹部超聲；（5）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括 Hp檢測）；2. 診斷有疑問者可查：（1 ）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗；X線鋇餐、上腹部 CT或MRI。（3）立位腹平片、（七）胃鏡檢查。應盡早進行，對胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。 小時。1. 入院前未檢出者，2. 檢查前禁食6-83. 如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室 觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4. 胃鏡檢查2小時后再進食（大量活檢者或容易出血者可延 長禁食時間）。

4、（八）標準藥物治療方案。1. 合并Hp感染者進行根除Hp治療： （1 ）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為1 - 2周）；（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療。2. 未合并Hp感染者根據(jù)癥狀及檢查結(jié)果進行治療。3. 癥狀無改善者可給予消化酶、 益生菌以及鎮(zhèn)靜抗焦慮治療。（九）出院標準。癥狀消失或減輕。（十）變異及原因分析。調(diào)整藥物治療，導致住院時間延長。1. 臨床癥狀改善不明顯，2. 合并其他疾病，導致住院時間延長。3. 胃鏡結(jié)果提示高級別瘤變、癌變等需要內(nèi)鏡下 EMR、ESD以及手術(shù)治療，退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應臨床路徑或外科手

5、術(shù)治療。、慢性胃炎基本診療路徑表單適用對象: 患者姓名: 住院日期:主 要 診 療 工 作完成詢問病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項目排除膽胰疾病上級醫(yī)師查房明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄 做好胃鏡檢查準備，并簽署胃鏡檢查知情同制訂初步診療方案意書 對患者進行胃鏡檢查的宣教上患者及家屬交代病情長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理二級護理流質(zhì)或軟食流質(zhì)或軟食對癥治療對癥治療重支持治療支持治療 PPI、粘膜保護劑、動力藥等藥物治療：點臨時醫(yī)囑：1、PPI （奧美拉唑、泮托拉唑埃索美拉唑等1血、尿、大便常規(guī)+潛血支入液靜滴qd,有夜間酸爆破者加用 H2

6、醫(yī) 生化全項、血清常規(guī)、凝血常規(guī)、受體拮抗劑，下午或睡前應用）。輸血常規(guī)、腫瘤標志物2、粘膜保護劑：達喜、多喜、膜固思達、潔囑心電圖。維樂等胸正側(cè)位片3、動力藥：嗎丁啉、莫沙比利、依托比例等腹部超聲、上消化道鋇餐或胃鏡4、如何并焦慮或抑郁傾向可加用：黛立新、必要時行：腹部 CT或MRI,百憂解等鎮(zhèn)靜類藥物 其他檢查（酌情）：血淀粉酶、立臨時醫(yī)囑：位腹平片、壁細胞抗體、內(nèi)因子抗 體及血清胃泌素等 當晚軟食、晚19點后及次日早上禁食入院宣教基本生活和心理護理健康宣教：疾病相關(guān)知識 進行胃鏡檢查宣教，并做好胃鏡檢查前準備主要根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關(guān)正確執(zhí)行醫(yī)囑護理檢查認真完成交接班工作完成護理記

7、錄協(xié)助患者完成入院事宜病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1 .記錄2.2.時間住院第1天護士 簽名第一診斷為 慢性胃炎（ICD-10 : K29.502）性別：_年齡：_門診號：住院號：_年_月_日出院日期：_年_月_ 標準住院日 10天住院第2天醫(yī)師簽名時間主 要 診 療 工 作住院第3-4天上級醫(yī)師查房完成病歷記錄完成胃鏡及病理檢查 觀察有無胃鏡檢查并發(fā)癥 根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用藥 如HP陽性，則抗HP治療住院第5-6天上級醫(yī)師查房完成病歷記錄根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理流質(zhì)或軟食對癥治療支持治療PPI、粘膜保護劑、動力藥 等 臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達酌情復

8、查：大便常規(guī)血、血常規(guī)等長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理流質(zhì)或軟食對癥治療支持治療PPI、粘膜保護劑、動力 藥等臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達 i主要 1護理工作病情無變異1.記錄2.基本生活和心理護理 觀察患者胃鏡后表現(xiàn)，如 有情況及時向醫(yī)生匯報 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認真完成交接班.有，原因：基本生活和心理護理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認真完成交接班無 有，原因:1.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第7-10天上級醫(yī)師查房,確定 患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房 記錄、出院記錄、出 院證明書和病 頁的填寫 通知患者及家 院 向患者交待出歷首屬出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院， 病程記錄中說 因和繼續(xù)治療 案出院

9、醫(yī)囑:在明原的方今、明日出院出院帶藥 門診隨診 胃鏡結(jié)果提示高級 別瘤變、癌變等需要內(nèi)鏡下 EMR、ESD 以及手術(shù)治療，退出 本路徑，轉(zhuǎn)入相應臨 床路徑或外科手術(shù) 治療。幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜出院指導無有，原因:1 .2.肝硬化腹水臨床路徑一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10 : K74 + R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第 12版）（復旦大學上海醫(yī) 學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及 2004年美國肝病學會肝硬化 腹水的治療指南等國內(nèi)、外臨床診療指南1. 符合肝

10、硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高 壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。2. 有腹水的體征和影像學結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音陽性 等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第 12版）（復旦大學上海醫(yī) 學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及 2004年美國肝病學會肝硬化 腹水的治療指南等國內(nèi)、外臨床診療指南1. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2. 消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過 量鈉鹽攝入、糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時加用抗菌藥物等）PPI、保肝藥、12-15 天。

11、白蛋白、血漿等。3. 藥物治療：利尿劑、（四）標準住院日為（五）進入路徑標準。ICD-10 : K74 + R18肝硬化腹水疾病編1. 第一診斷必須符合碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 入院后必須完成的檢查：（1 ）血常規(guī)+CR P、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（2）生化全項、血清常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血常規(guī)、腫瘤標 志物（AFP、CEA、CA19-9 等）；（3）腹水檢查；（4 ）腹部超聲、胸正側(cè)位片；（5 ）心電圖。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇：（1 ）腹水病原學、脫落細胞學及腫瘤標

12、志物檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查；（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值；（3）胃鏡或上消化道鋇餐檢查，了解食管胃底靜脈曲張情況。（七）腹腔穿刺術(shù)。1. 適應證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑 似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；2. 術(shù)前準備：除外合并纖溶亢進或DIC;3. 麻醉方式：局部麻醉；4. 術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術(shù)中或術(shù)后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。（八）保肝藥、利尿劑及抗病毒藥物的應用。1. 按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2. 利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應用安體舒通。3. 根據(jù)病情選擇核苷或核苷類似物等抗病毒治療。

13、（九）出院標準。1. 腹脹癥狀緩解。2. 腹圍減小。3. 體重穩(wěn)步下降。4. 無嚴重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、 肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應路徑。2. 合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應路徑。rH 步3. 頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。時間住院第1大住院第2-4大j完成詢問病史和體格檢查上級醫(yī)師查房完成入院病歷及首次病程記錄明確下一步診療計劃主擬定檢查項目完成上級醫(yī)師查房記錄要制訂初步治療方案向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢診對患者進行有關(guān)肝硬化腹水的宣教查同意書療對腹水量不大或肥胖

14、患者行超聲腹水定位工腹腔穿刺術(shù)作 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）完成穿刺記錄適用對象: 患者姓名: 住院日期:、肝硬化腹水臨床路徑表單第一診斷為 肝硬化腹水（ICD-10 : 74+ R18）性別：_年齡：_門診號：住院號： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 標準住院日：12-15天長期醫(yī)囑:主要護理工作病情 變異 記錄 護士 簽名醫(yī)師簽名消化內(nèi)科護理常規(guī)一或二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量測體重+腹圍 Qd利尿劑（速尿、安體舒通）、保肝藥（谷 胱甘肽、甘草酸類、硫普羅寧、白賽諾、 復合磷酸酯酶等）、退黃藥（思美泰、熊 去氧膽酸類、茵梔黃等）、PPI等 臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛

15、血 生化全項、血清常規(guī)或肝炎全項、凝血 常規(guī)、輸血常規(guī)、腫瘤標志物 心電圖。胸正側(cè)位片 腹部超聲必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT或 MRI，超聲心動檢查，24小時尿鈉排出 量或尿鈉/鉀比值其他檢查（酌情）入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關(guān)檢查 完成護理記錄記錄入院時患者體重和腹圍 液體出入量無 有，原因：1. 2.長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī) 一或二級護理 低鹽飲食記24小時液體出入量 測體重+腹圍Qd 利尿劑、保肝藥臨時醫(yī)囑:腹腔穿刺術(shù)腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細胞學檢查 腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、腹水腫瘤標志物 檢查。白蛋白靜滴（低蛋白血癥時）其他檢查（酌情）：如

16、肝硬化原因不明確時， 應篩查：自身抗體、自免肝抗體、風濕病組 合以及甲狀腺疾病；如考慮先天性疾病時， 可考慮基因或染色體檢查。基本生活和心理護理監(jiān)督患者進行出入量及體重測量腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā) 現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認真完成交接班無 有，原因：1 . 2.時間主 要 診 療 工 作住院第5-7天上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，調(diào)整治療 藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮 腫者每天體重減輕800-1000g時，無須調(diào)整藥物劑量）根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用藥 （保肝、抗病毒、白蛋白、PPI 等）根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)

17、整治 療方案（如加用抗感染治 療等）根據(jù)腹部影像結(jié)果決定是 否請相關(guān)科室會診住院第8-12天上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，若評價為 難治性腹水，可選擇：1 .系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2 .轉(zhuǎn)診行TIPS治療3 .轉(zhuǎn)外科治療住院第12-15天上級醫(yī)師查房,確定 患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房 記錄、出院記錄、出 院證明書和病歷首 頁的填寫通知出院向患者交待出院注 意事項及隨診時間 若患者不能出院， 病程記錄中說 因和繼續(xù)治療 案在明原的方長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量 測體重+腹圍Qd 利尿劑、保肝藥長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低鹽飲食記24小時液體

18、出入量 測體重+腹圍Qd 利尿劑、保肝藥出院醫(yī)囑:今、明日出院低鹽飲食出院帶藥囑定期監(jiān)測腎功能 及血電解質(zhì)門診隨診 i主要護理工作病情無變異1.記錄2.臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達酌情復查：24小時尿鈉排 出量測定、尿鈉/鉀比值測 定、肝腎功、電解質(zhì)測定、 凝血功能、影像檢查 基本生活和心理護理 監(jiān)督患者進行出入量及體 重測量 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認真完成交接班 .有，原因：臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達基本生活和心理護理 監(jiān)督患者進行出入量及 體重測量正確執(zhí)行醫(yī)囑認真完成交接班無 有，原因:1.2.幫助患者辦理出院 手續(xù)、交費等事宜出院指導無有，原因:1 .2.護士簽名醫(yī)師簽名指腸潰瘍臨床路徑指腸潰瘍臨

19、床路徑標準住院流程_. Ba、冃（一）適用對象。第一診斷為 胃十二指腸潰瘍 （ICD-10: K25.7/K26.7/K27.7）（無 并發(fā)癥患者）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)：臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人 民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第12版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生 出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1. 臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。2. 胃鏡檢查提示存在潰瘍或 X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第12版）（復旦大學醫(yī)學院編 著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1. 基本

20、治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應用致潰 瘍藥物等。2. 藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥物、根除 Hp藥物、對癥治療藥 物。（四）標準住院日為 7-10天。（五）進入路徑標準。指腸潰1. 第一診斷必須符合 ICD-10： K25.7/K26.7/K27.7 胃 瘍疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必須完成的檢查：（1 ）血常規(guī)+CR P、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（2）生化全項、血清常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血常規(guī)、腫瘤標志物（

21、AFP、CEA、CA19-9 等）；（3）心電圖、胸正側(cè)位片；（4）腹部超聲；（5）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括 Hp檢測）;2. 診斷有疑問者可查：（1 ）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗；（3）立位腹平片、X線鋇餐、上腹部 CT或MRI O（七）胃鏡檢查。1. 入院前未檢出者，應盡早進行，對胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。2. 檢查前禁食6-8小時。3. 如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室 觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4. 胃鏡檢查2小時后再進食（大量活檢者或容易出血者可延 長禁食時間）。（八）標準藥物治療方案。1. 合并Hp感染者進

22、行根除Hp治療：（1 ）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法， 或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為 1 - 2周）；（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。O抑酸治療（療程2. 未合并Hp感染者進行抑酸治療（療程同上）3. 癥狀無改善者可給予胃粘膜保護劑治療。（九）出院標準。反酸、腹痛消失或減輕 （十）變異及原因分析。調(diào)整藥物治療，導致住院時間延長1. 臨床癥狀改善不明顯，2. 難治性或頑固性潰瘍，需要進 長診治，導致住院時間延3.胃指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌 變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應臨床路徑。、胃二指腸潰瘍臨床路徑

23、表單適用對象:患者姓名:住院日期:第一診斷為 胃十二指腸潰瘍（ICD-10 : K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）性別：_年齡：_門診號：住院號：年 月曰 出院日期： 年 月曰 標準住院日：7-10天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-10天上級醫(yī)師查房診療評估觀察患者腹部癥狀和體征，注意 患者大便情況完成三級查房記錄，按預約進行 相關(guān)檢查對患者堅持治療和預防復發(fā)進 行宣教向患者及家屬交代出院后注意 事項，預約復診時間，定期復查 胃鏡、鋇餐及13C或14C呼氣試 驗將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄 中說明原因和繼續(xù)治療的方案完成詢問病史和體 格檢查，按

24、要求完成 病歷書寫安排完善常規(guī)檢查， 查血淀粉酶除外胰 腺炎根據(jù)院前胃鏡及鋇 餐結(jié)果及臨床表現(xiàn) 觀察有無胃鏡檢查 后并發(fā)癥（如穿孔、 出血等），無此結(jié)果 者，預約檢查予以標準藥物治療 （參見標準藥物治 療方案）上級醫(yī)師查房明確診療計劃完成上級醫(yī)師查房 記錄觀察患者腹部癥狀 和體征，注意患者大 便情況根據(jù)規(guī)定做血液、糞 尿等檢查，并按預約 進行影像學及內(nèi)鏡 檢查對患者堅持治療和 預防復發(fā)進行宣教 對患者進行有關(guān)潰 瘍病的宣教長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理軟食潰瘍治療藥物：1.診斷胃十二指腸潰 瘍伴Hp感染者，行根除 Hp治療（三聯(lián)療法：PPI1 片BID+克拉霉素 BID+阿莫西林 1.0

25、 等或四聯(lián)療法：三聯(lián) 劑）；0.5BID+鉍2.診斷胃十二指腸潰瘍 不伴Hp者，行：抑酸治療：PPI （奧美 拉唑、泮托拉唑埃索美拉 唑等1支入液靜滴qd-bid,有夜間酸爆破 者長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理軟食診斷胃十二指腸潰 瘍伴Hp感染者,此前 并未根除治療者，行 相應的根除治療 診斷為胃十二指腸 潰瘍不伴Hp者，行 抑酸治療（質(zhì)子泵抑 制劑和H2受體拮抗 劑）、胃粘膜保護劑 及胃腸動力藥口服臨時醫(yī)囑：根據(jù)入院后輔助檢查異常結(jié)果決定復其他對癥治療長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理軟食臨時醫(yī)囑：出院帶藥（參見標準藥物治療方 案，伴發(fā)Hp陽性者抗HpP治療 7-14天，胃潰瘍治療 6-

26、 8周， 十二指腸球潰瘍治療 4 6周） 門診隨診或1-2周復診。出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門 梗阻、癌變等），退出本路徑， 轉(zhuǎn)入相應臨床路徑或轉(zhuǎn)相應科 室處理。加用H2受體拮抗劑，下 午或睡前應用）。查項目粘膜保護劑：達喜、 多喜、膜固思達、潔維樂 等動力藥：嗎丁啉、莫沙 比利、依托比例等對癥治療 臨時醫(yī)囑：血+CR P、尿、大便常規(guī)+潛血生化全項、血清常 規(guī)、凝血常規(guī)、輸血 常規(guī)、腫瘤標志物（AFP、 CEA、CA19-9 等）； 心電圖、胸片 其他檢查（酌情）： 血淀粉酶、胃泌素水 平、腫瘤標記物篩 查，13c-或14c-呼氣試 驗，腹部超聲、立位 腹平片、X線鋇餐、 上腹部CT或MRI

27、主要護理工作協(xié)助患者及家屬辦 理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，及服藥后有 無不適，如有異常及 時向醫(yī)生匯報基本生活和心理護理監(jiān)督患者用藥出院前指導基本生活和心理護理幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等 事宜出院指導（胃潰瘍者需要治療后復查胃鏡和病理）病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1 .2.大腸息肉臨床路徑、大腸息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為大腸息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 45.42 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-

28、消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第 12版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學（第2版）（科學出版社） 等國內(nèi)、外臨床診療指南1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結(jié)腸和（或）直腸息肉;2. 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和（或）直腸息肉。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)實用內(nèi)科學（第 12版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學（第2 版）（科學出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療（包括生活方式、飲食等）2. 內(nèi)鏡下治療。（四）標準住院日為 7-9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10: D12.6/D12.8/K62.1/

29、K63.5大腸息肉疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第W 3天。必須完成的檢查:1.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) +潛血;2.生化全項、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（肝炎全項、艾滋病、梅毒等）3.消化道腫瘤標記物篩查（CA19-9、CEA、AFP、CA724等）；4. 腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第w 5天。1.術(shù)前完成腸道準備及簽署結(jié)腸鏡檢查和治療同意書。2.行無痛內(nèi)鏡時，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3. 按順序進行常規(guī)結(jié)

30、腸鏡檢查，檢查時應用潤滑劑。4. 根據(jù)術(shù)中所見息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實施治療。5. 術(shù)后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對癥處理。（八）出院標準。1.患者一般情況良好。2.無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.患者年齡小于18歲，或大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進入相應臨床路徑。2.合并嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。3. 息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證， 出院或轉(zhuǎn)外科，進入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。4. 患者住院期間出現(xiàn)合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡

31、性腫瘤等，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應 臨床路徑。5. 合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療， 進入腸道感染住院流程。6. 多發(fā)息肉、大息肉或復雜情況：多發(fā)大于5枚以上，或息肉直徑> 2cm ;或廣基息肉；或粗蒂息肉(蒂直徑 > 1cm );或側(cè) 向生長型息肉等。二、大腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 大腸息肉(ICD-10 : D12.6/D12.8/K62.1/K63.5 ) 行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 45.42)患者姓名： 性別：_ 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期：年 月曰 標準住院日：7-9天時間住院第1天住院第2天主 要 診

32、 療 工 作詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單，完善內(nèi)鏡前檢查確認停止服用阿司匹 林、波利維等抗血小 板藥物至少5-7天上級醫(yī)師查房評估結(jié)腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡下治療的指征確定結(jié)腸鏡檢查時間，落實 術(shù)前檢查確定內(nèi)鏡下治療方案，向患 者及其家屬交待圍手術(shù)期 注意事項與患者和家屬簽署結(jié)腸鏡 檢查及治療同意書 簽署自費用品協(xié)議書 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)需要，請相關(guān)科室會診 如無結(jié)腸鏡檢查禁忌癥，繼 續(xù)腸道準備住院第3-4天 觀察患者腹部癥狀和體 征，注意腸道準備情況 上級醫(yī)師查房 完成查房記錄 行結(jié)腸鏡檢查，酌情行 超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)檢 查所見采用相應內(nèi)鏡下 治療措施 將回收的標本送病理 觀察有無

33、結(jié)腸鏡檢查后 并發(fā)癥（如穿孔、出血 等）二級護理 少渣飲食主要 護理 工作臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)一級護理 少渣飲食臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī) 血、尿、便常規(guī)+隱血 生化全相、凝血功能、 血型、Rh因子、感染 性疾病篩查 腫瘤標記物篩查 心電圖、胸片、腹部 超聲 協(xié)助患者及家屬辦理 入院手續(xù) 進行入院宣教 準備次晨空腹靜脈抽 血清腸劑（治療前兩天開始腸 道準備。根據(jù)不同腸道準備 方法選用不同藥物） 次晨禁食（治療當日） 擬明或后日行結(jié)腸鏡檢查 及治療 基本生活和心理護理 進行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣教 協(xié)助進行腸道準備長期醫(yī)囑：（檢查后） 消化內(nèi)科護理常規(guī) ?？浦委熀笞o理 禁食或

34、少渣飲食 維持水、電解質(zhì)平衡、 營養(yǎng)支持治療； 抑酸治療、抗生素靜滴 防治手術(shù)創(chuàng)面感染。臨時醫(yī)囑：利多卡因凝膠1支基本生活和心理護理 檢查治療后常規(guī)護理 內(nèi)鏡治療后飲食生活宣 教并發(fā)癥觀察疾病 變異 記錄 護士 簽名醫(yī)師簽名無 有，原因:1.2.無 有，原因:1 .2.無 有，原因:1.2.時間住院第4-5天住院第6天住院第7-9天（出院日）主 要 診 療 工 作觀察患者生命體 征、腹部癥狀和體 征，觀察大便性狀， 注意有無消化道出 血、感染及穿孔 上級醫(yī)師查房 完成查房記錄繼續(xù)觀察患者腹部 癥狀和體征，注意 觀察有無并發(fā)癥情 況上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房 記錄繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，

35、 注意觀察有無并發(fā)癥如果患者可以出院通知出院處通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意 事項，囑患者不適及時就診 飲食宣教，預約復診時間 預約取結(jié)腸息肉病理報告時間 將出院記錄的副本交給患者 準備出院帶藥及出院證明 如果患者不能出院，在病程記錄 中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理二級護理禁食、少渣飲食禁食、少渣飲食維持水電解平衡、維持水電解平衡、宮養(yǎng)支持治療；宮養(yǎng)支持治療；抑酸治療、抗生素抑酸治療、抗生素靜滴防治手術(shù)創(chuàng)面靜滴防治手術(shù)創(chuàng)面感染。感染。出院醫(yī)囑：出院帶藥（根據(jù)基礎疾病帶相關(guān)用藥）主要護理工作疾病 變異 記錄 護士 簽名醫(yī)

36、師簽名臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)術(shù)后2天復查大便 常規(guī)+隱血試驗 基本生活和心理護 理檢查治療后常規(guī)護 理內(nèi)鏡治療后飲食生 活宣教 并發(fā)癥觀察無 有，原因:1 .基本生活和心理護 理檢查治療后常規(guī)護 理無 有，原因:1.2.幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等 事宜出院指導無 有，原因:1.2.輕癥急性胰腺炎臨床路徑、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10: K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)

37、科學（第 12版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床消化病學（天津科學技術(shù)出版 社）1.臨床表現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）2.實驗室檢查：血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。3. 輔助檢查：影像學提示胰腺有或無形態(tài)學改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第 12版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床消化病學（天津科學技術(shù)出版 社）1.內(nèi)科治療:（1 ）監(jiān)護、禁食、胃腸減壓;（2）維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療;（3）藥物治療：抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑;無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；

38、必要時謹慎使用鎮(zhèn)靜和 鎮(zhèn)痛藥物。2.內(nèi)鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用內(nèi)鏡治療。（四）標準住院日為 8-12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10 : K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）3. 排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一

39、診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目:(1)(2)血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、尿淀粉酶、大便常規(guī) +隱血;(CRP )、凝血功能;(3)血氣分析；生化全項（含血鈣）、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應蛋白心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目:（1 ）血型及RH因子，腫瘤標記物篩查（CA19-9、AFP、CEA ）,自身免疫標志物測定（ANA、ENA、IgG ）;（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP ）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP ）、超聲內(nèi)鏡（EUS ）。（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）。2

40、.生長抑素及其類似物。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇 與使用時間。（八）出院標準。1.腹痛、腹脹緩解，開始進食。2.血尿淀粉酶穩(wěn)定下降，或進食后無明顯升咼。（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。2.內(nèi)鏡治療：對于懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，轉(zhuǎn)入相應路徑。3.血淀粉酶持續(xù)高水平， 或進食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平，導致住院時間延長。二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10 : K8

41、5.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：年月_日出院日期：年 月曰標準住院日8-12天時間I住院第1天主 要 診 療 工 作詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫觀察患者腹部癥狀和體征 明確急性胰腺炎的診斷 與其他急腹癥鑒別 完善常規(guī)檢查住院第2-3天 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 觀察患者腹部癥狀和 體征完成上級醫(yī)師查房記 錄住院第4天 觀察患者腹部癥狀和 體征上級醫(yī)師查房及診療 評估完成查房記錄 對患者進行堅持治療 和預防復發(fā)的宣教 注意患者排便情況主要護理工

42、作病情 變異 記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī)一級護理 禁食 生命體征監(jiān)測 記24小時液體出入量 補液治療抑酸治療（PPI、H2受體拮抗劑） 抑制胰腺分泌藥物（生長抑素及 其類似物）或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:血、尿、大便常規(guī)生化全項、CRP、脂肪酶、凝血功能、心電圖、腹部超聲、+隱血血尿淀粉酶、血氣分析 胸腹部 X片消化內(nèi)科護理常規(guī)一級護理禁食記24小時液體出入量補液治療抑酸治療抑制胰腺分泌藥物或 胰酶抑制劑如有感染征象給予抗 菌藥物治療臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:可選擇檢查：血型及RH因子、腫 瘤標記物篩查、自身免疫標志物 測定，腹部 CT、

43、MRCP ERCP EUS協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進行入院宣教和健康宣教（疾病 相關(guān)知識）靜脈抽血無 有，原因:1.2.II時間I住院第5-7天根據(jù)病情復查：血常 規(guī)、BUN、Cr、血鈣、 血氣分析、血淀粉酶、 尿淀粉酶若B超提示胰周積液，且病情無緩解行 腹部增強CT掃描基本生活和心理護理 記錄24小時液體出入 量及排便次數(shù)靜脈抽血無 有，原因:1.2.消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理記24小時液體出入量 禁食不禁水補液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或 胰酶抑制劑急性膽源性胰腺炎給 予抗菌藥物治療 臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復查基本生活和心理護理 監(jiān)督患者用藥 對患者進行飲食宣教 靜脈

44、抽血無 有，原因:1.2.住院第8-12天觀察患者腹部癥狀和體征,注意患者排便情況上級醫(yī)師查房及診療評估主 要 診 療 工 作主要護理工作病情 變異 記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名完成查房記錄監(jiān)測血淀粉酶下降至基本正常,腹痛緩解可酌情給予清流食對患者進行堅持治療和預防復發(fā)的宣教觀察進食后患者病情的變化長期醫(yī)囑:消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理記24小時液體出入量低脂低蛋白流質(zhì)飲食酌情補液治療抑酸治療急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥 物治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果復查：血淀粉酶、脂肪酶、電解 質(zhì)（出院日）觀察患者腹部癥狀和體征, 注意患者排便情況 上級醫(yī)師查房及診療評估，確定患者可以出院 監(jiān)測血淀粉

45、酶下降至基本正常， 腹痛緩解可酌 情給予清流食對患者進行堅持治療和預防復發(fā)的宣教觀察進食后患者病情的變化完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫通知出院向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼 續(xù)治療的方案對于懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括 約肌切開術(shù)，轉(zhuǎn)入相應路徑。出院醫(yī)囑：出院帶藥（根據(jù)具體情況）門診隨診 一個2-4周復查腹部超聲及血尿淀粉酶基本生活和心理護理基本生活和心理護理監(jiān)督患者用藥對患者進行飲食宣教對患者進行飲食宣教對患者進行堅持治療和預防復發(fā)的宣教靜脈抽血幫助患者辦理出院手

46、續(xù)、交費等事宜飲食指導出院指導無 有，原因:1.2.無 有，原因:1 .2.膽總管結(jié)石臨床路徑、膽總管結(jié)石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10 : K80.3/K80.5 ） 行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù) （ICD-9-CM-3 : 51.8802）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用內(nèi)科學（第 12版）（復旦大學醫(yī)學院編著，人 民衛(wèi)生出版社）,消化內(nèi)鏡學（第2 版）（科學出版社）等國內(nèi)、 外臨床診療指南1膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征:2.輔助檢查（超聲、CT或MRCP ）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學分冊（

47、中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），實用內(nèi)科學（第12版）（復旦大學醫(yī) 學院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學（第2版）（科學出 版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.急診手術(shù)：急性膽管炎。ERCP操作者。2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無 重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受（四）標準住院日為8-10 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10 : K80.3/K80.5 膽總管結(jié)石疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院第1-2天。1.必需的檢查項目:（1 ）血常規(guī)+CRP，尿常規(guī)，尿淀粉酶、大便常規(guī)+潛血;（2）生化全項、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（肝炎全項、艾滋病、梅毒等）（3 ）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇：腫瘤標志物檢查、超聲心動、腹部CT、MRMRCP、胃鏡等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇 與使用時間。2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）內(nèi)鏡治療（即 ERCP ）日為入院第3-4天。1. 操作前應