病案管理制度全套

1、、管理組織 二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責(zé) 三、病案保管制度 四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度 五、病案管理獎懲制度 六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 七、病案管理工作流程圖 八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 2、病歷書寫基本規(guī)范 3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表 2、病案借閱登記表（附：示蹤卡） 3、病案復(fù)印登記表晨陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組為了加強病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成立晨陽醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組。一)成員如下：主 任：孫運軍 副主任：王平 委 員：馬成森 李玉峰 羅焱二)職責(zé)1)對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。定期抽取病案室對各病案管理情況的報

2、告。監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。審核申請新病案內(nèi)容、項目、格式的報告。組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。6)定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報病案管理的工作。三 ) 會議制度時間：每季度召開一次病案管理會議 參加人員：全體領(lǐng)導(dǎo)小組成員及有關(guān)人員參加 主持：組長 召集：組長內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。附： 1、各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度2015 年 7 月 2 日各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實行管 理責(zé)任制，；

3、由科室、病案室（護士長）兼管具體實施。掛號、住院、收費處和病案室責(zé)任 準(zhǔn)確使用病案號。認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項 內(nèi)容是否準(zhǔn)確。嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求 收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法 進行系統(tǒng)的管理。對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。開展隨訪工作。2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任 1）住院醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書寫（記錄）病案。愛護保管好病案。2）護士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫護理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工

4、作。 督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。 組織出院 （或 死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。實行病案質(zhì)量 目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案質(zhì)量的建議。3）醫(yī)技科室責(zé)任認(rèn)真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報， 盡量縮短病人預(yù)約時間，防止延誤病情。4）病案管理小組責(zé)任培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導(dǎo)全 院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書寫規(guī)則、管 理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。解決全院有關(guān)病案管理工作 中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。 加強對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案

5、管理小組和 病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案， 珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、等工作。病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時間計算，保管年限不得少于 30 年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長和或病案管理小組批準(zhǔn)決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外無關(guān)人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師、護士 咨詢。3、病人各種檢查、化驗結(jié)論應(yīng)在出報告后24 小時內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理完畢，科級質(zhì)控應(yīng)在三天內(nèi)完成，每月 5 日將上月病歷由主任、護士長審核并送達病案管 理（人員）部門，兩者須有移交

6、記錄。5、院級質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時，應(yīng)由本院工作人員攜帶和保管。7、任何機構(gòu)、個人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，管理人員按規(guī)定完成復(fù)印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫房保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復(fù)制制度1、住院病歷查閱及復(fù)制由申請人提出，醫(yī)務(wù)科（醫(yī)生兼職）受理。2、申請人應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定中第條的規(guī)定。3、病歷的復(fù)印、復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后進行。4、復(fù)印、 復(fù)制病歷時， 由本院工作人員將病歷送達指定地點，申請人在場的情況下完成。5

7、、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報告單、各類同意書、手術(shù)及麻醉單記錄、護理記錄、出院記錄，除 此之外其它項目不予復(fù)制。6、申請人進行相關(guān)登記確認(rèn)后，復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章交申請人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在規(guī)定完成病歷的時限后雙方在場共同封存病歷。8、病案管理部門應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本。9、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費。病案管理獎懲制度、差錯：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。、缺點：寫錯或計算機錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別 病案資料項目未按規(guī)定填寫或錄入計算機。漢語拼音

8、拼錯、 寫錯。 建重號病案。 歸檔病案排錯、 插措。 報告單歸檔 （粘 貼）錯。報告單處理未按規(guī)定。（11）病案整理不合格。（12）“借閱 病案”未按時催還或注銷。（13）不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、 借病案。圍發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時間完成。（16）出院病歷未按規(guī)定時間移交病案管理部門。（ 17）借出病歷未按時歸還。、出現(xiàn)上述差錯之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，一例罰款100-500 元；出現(xiàn)上述缺點之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告仍未整改，則 例罰款 10-50 元，責(zé)任落實到具體個人。四、病案質(zhì)量評估成績優(yōu)秀者，參照年底評估獎勵方案。1、住院病歷評

9、分標(biāo)準(zhǔn)2、護理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)附表）附表）3、門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)附表）病案工作流程圖醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013 年版）第一章 總則第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（ 急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。第四條 按照病歷記錄形式不同， 可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專 （ 兼） 職人員，負(fù)

10、責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。第六條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護患者隱私，止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章 病歷的建立第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門 （ 急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機 構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門（ 急） 診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試

11、行）要求書寫病歷。第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記 錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危） 患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特 殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前 訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù) 記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記

12、錄、出院記錄、死亡記錄、 死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療） 同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報 告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者 護理記錄。第三章 病歷的保管第十條 門（急） 診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。條門（ 急）診病歷由患者保管的， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。門（ 急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后 24 小時內(nèi)，

13、將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門（ 急） 診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要 , 須將住院病歷帶離病區(qū)時, 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或者專（ 兼 ） 職人員統(tǒng)保存、管理。第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理， 任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章 病歷的借閱與復(fù)制第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理

14、部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管 理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自 查閱患者病歷。第十六條 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的 , 應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦 理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷 應(yīng)當(dāng)在 3 個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī) 療機構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：一）患者本人或者其委托代理人； 二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申

15、請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有 關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明 二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授 權(quán)委托書；三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼 承人關(guān)系的法定證明材料；四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承 人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人

16、復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、 出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病 歷資料。條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、 醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或醫(yī)療機構(gòu)者復(fù)制病歷資料要求的 , 經(jīng)辦人員提供以下證明材料后， 可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷

17、的法定證明；二）經(jīng)辦人本人有效身份證明； 三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 , 還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、 患者本人或者其代 理人同意的法定證明材料 ; 患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印 件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二條 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以 對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對 新完成部分進行復(fù)制。第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)

18、制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在 規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在 場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn) 無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。三條 醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。第五章 病歷的封存與啟封四條 依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行 確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進 行確認(rèn)，