軀體體誘發(fā)電位(SEP)對重癥疾的監(jiān)護PPT課件

1、 軀體體感誘發(fā)電位軀體體感誘發(fā)電位(sep)(sep) 對重癥疾病監(jiān)護對重癥疾病監(jiān)護一、記錄電極一、記錄電極按腦電圖國際按腦電圖國際10-2010-20系統(tǒng)為標系統(tǒng)為標準準刺激上肢（正中）神經(jīng)時刺激上肢（正中）神經(jīng)時( (下下圖圖) )二、檢測指標二、檢測指標 潛伏期：峰間潛伏期（潛伏期：峰間潛伏期（iplipl）、）、起始潛起始潛 伏期（伏期（olol）、雙側(cè)潛）、雙側(cè)潛伏期差。伏期差。 波幅：左右對比波幅：左右對比 波形：左右對比波形：左右對比三、上肢三、上肢sepsep各波起源各波起源 n9n9臂叢電位臂叢電位 n11n11后根神經(jīng)沖動到下部頸髓后根神經(jīng)沖動到下部頸髓入口或入口或 楔束的

2、傳導(dǎo)電位即頸髓楔束的傳導(dǎo)電位即頸髓后索非移行電位后索非移行電位 n13n13頸髓后角突觸后近埸電位頸髓后角突觸后近埸電位與頸延與頸延交界處遠埸電位綜合。交界處遠埸電位綜合。 p14p14皮層電位：發(fā)生于丘腦及其皮層電位：發(fā)生于丘腦及其緊鄰的內(nèi)側(cè)丘系。緊鄰的內(nèi)側(cè)丘系。n18n18皮層下電位：起源于腦干核皮層下電位：起源于腦干核團、也認為內(nèi)側(cè)丘系及丘腦核團團、也認為內(nèi)側(cè)丘系及丘腦核團電位有關(guān)。電位有關(guān)。p27p27中央后區(qū)：一級體感皮層原中央后區(qū)：一級體感皮層原生電位（生電位（s1s1）有人報道頂葉病變）有人報道頂葉病變n20-p27n20-p27消失。消失。n35n35一級體感皮層（一級體感皮層

3、（s1s1）與細胞）與細胞有髓纖維有關(guān)的電位發(fā)生器有髓纖維有關(guān)的電位發(fā)生器p45p45頂葉為主的感覺皮層聯(lián)合區(qū)頂葉為主的感覺皮層聯(lián)合區(qū)n60n60經(jīng)腦干非特異上行突觸通路經(jīng)腦干非特異上行突觸通路和皮層電位。和皮層電位。四、上肢四、上肢sepsep對昏迷、對昏迷、 腦死亡監(jiān)測腦死亡監(jiān)測( (一一) )、昏迷、昏迷對昏迷和腦死亡的短潛伏期對昏迷和腦死亡的短潛伏期sepsep檢測及監(jiān)測是近年來電生理研究檢測及監(jiān)測是近年來電生理研究的重要進展。經(jīng)對比研究，的重要進展。經(jīng)對比研究，sepsep、baepbaep對腦死亡判斷較對腦死亡判斷較eegeeg更進一更進一步，且步，且sepsep比比baepbae

4、p更可靠，對預(yù)更可靠，對預(yù)后不良的判斷更準確。后不良的判斷更準確。1、判斷昏迷預(yù)后的臨床標準：、判斷昏迷預(yù)后的臨床標準：按按glasgowglasgow標準對昏迷者存活的標準對昏迷者存活的判斷發(fā)病后觀察判斷發(fā)病后觀察6 6個月。個月。預(yù)后良好：指病后預(yù)后良好：指病后6 6個月功能恢個月功能恢復(fù)良好，無殘疾或輕殘。復(fù)良好，無殘疾或輕殘。預(yù)后不良：指重殘、植物狀態(tài)或預(yù)后不良：指重殘、植物狀態(tài)或死亡。死亡。2 2、判斷昏迷預(yù)后的短潛伏期、判斷昏迷預(yù)后的短潛伏期sepsep指指標：標：有人報道準確率達有人報道準確率達88% 88% 。（1 1）n18-p25n18-p25復(fù)合波：雙側(cè)消復(fù)合波：雙側(cè)消失

5、者，無一例預(yù)后良好；一側(cè)消失者，無一例預(yù)后良好；一側(cè)消失者大多數(shù)預(yù)后不良失者大多數(shù)預(yù)后不良。（2 2）n13-n20n13-n20（1818）峰間潛）峰間潛伏期：延長者多數(shù)預(yù)后不良、正伏期：延長者多數(shù)預(yù)后不良、正常者預(yù)后好常者預(yù)后好。（3 3）參考因素）參考因素: baep: baep保存者優(yōu)保存者優(yōu)于缺失者；病因（外傷、顱內(nèi)出于缺失者；病因（外傷、顱內(nèi)出血優(yōu)于缺氧性腦病。如：心、肺血優(yōu)于缺氧性腦病。如：心、肺源性）；年齡（青年優(yōu)于老年）源性）；年齡（青年優(yōu)于老年）。 備注：昏迷原因：有作者將檢測備注：昏迷原因：有作者將檢測的昏迷病人分為四類即腦外傷、的昏迷病人分為四類即腦外傷、顱內(nèi)出血、急性

6、缺氧性腦?。ㄐ?、顱內(nèi)出血、急性缺氧性腦?。ㄐ?、肺源性）、其它（腦梗塞、腦積肺源性）、其它（腦梗塞、腦積水、腦瘤、癲癇發(fā)作后等）經(jīng)觀水、腦瘤、癲癇發(fā)作后等）經(jīng)觀察均可按以上察均可按以上n20-p27n20-p27復(fù)合波復(fù)合波觀察預(yù)后。僅有急性缺氧性腦病觀察預(yù)后。僅有急性缺氧性腦?。ㄐ?、肺源性）昏迷例外，即使（心、肺源性）昏迷例外，即使n20-p27n20-p27復(fù)合波保存，預(yù)后也復(fù)合波保存，預(yù)后也差，存活率低。差，存活率低。 提醒注意點：提醒注意點：1 1、檢測時間：至少在病后、檢測時間：至少在病后2-32-3天檢測才有意義（有人報道天檢測才有意義（有人報道4848小小時）時）。 2 2、多次隨

7、訪檢測、多次隨訪檢測 3 3、結(jié)合臨床、結(jié)合臨床( (二二) )、腦死亡、腦死亡 定義定義：指大腦皮層、皮層下和指大腦皮層、皮層下和腦干等部位功能完全缺失；腦死腦干等部位功能完全缺失；腦死亡的確定有主要意義（如確定復(fù)亡的確定有主要意義（如確定復(fù)蘇及器官移植術(shù)）蘇及器官移植術(shù)）。1 1、臨床診斷腦死亡指標、臨床診斷腦死亡指標（1 1） 昏迷由不可逆腦病引起昏迷由不可逆腦病引起（2 2）無自主運動）無自主運動（3 3）各項腦干反射消失）各項腦干反射消失（4 4）自主呼吸停止）自主呼吸停止（5 5）血壓急劇下降至）血壓急劇下降至4040以下以下（6 6）腦血管造影）腦血管造影2 2次間隔次間隔252

8、5分分鐘顱內(nèi)血管不顯影鐘顱內(nèi)血管不顯影2、腦死亡的電生理標志腦死亡的電生理標志（1）eeg：過去認為過去認為eeg為電為電靜息可作為判斷腦死亡的指標，靜息可作為判斷腦死亡的指標，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)這種見解不夠全面，因為現(xiàn)發(fā)現(xiàn)這種見解不夠全面，因為在某些非死亡的情況（如大量巴在某些非死亡的情況（如大量巴比妥類藥物）比妥類藥物）eeg也可電靜息；也可電靜息；僅反應(yīng)皮層及皮層下功能。僅反應(yīng)皮層及皮層下功能。（2）baep對腦死亡判斷有一定對腦死亡判斷有一定意義（以下介紹），但由于意義（以下介紹），但由于波波往往不能引出，缺少刺激進入神往往不能引出，缺少刺激進入神經(jīng)系統(tǒng)的標志，從而使應(yīng)用受一經(jīng)系統(tǒng)的標志，從而使應(yīng)

9、用受一定限制定限制。（3）上肢上肢sep：n9均可引出，均可引出，且正常（除外有周圍神經(jīng)損害或且正常（除外有周圍神經(jīng)損害或皮溫過低使?jié)摲谘娱L皮溫過低使?jié)摲谘娱Ln20-p27（n18-p27）復(fù)合波消失復(fù)合波消失。n13保存（有作者統(tǒng)計達保存（有作者統(tǒng)計達69%）與與n13神經(jīng)發(fā)生源一致（可見橋腦廣神經(jīng)發(fā)生源一致（可見橋腦廣泛壞死）；泛壞死）；n13消失可見頸髓消失可見頸髓2-3或或5-6水平橫 貫 性 病 損 。水平橫 貫 性 病 損 。 上肢上肢sep在腦死亡時可檢出在腦死亡時可檢出n9，有時可檢出有時可檢出n13。說明刺激沖動已。說明刺激沖動已進入軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的周圍或其進入軀體感覺

10、神經(jīng)系統(tǒng)的周圍或其較低的中樞部位（脊髓），對腦死較低的中樞部位（脊髓），對腦死亡的判斷更為可信，但必須結(jié)合臨亡的判斷更為可信，但必須結(jié)合臨床。床。 腦干誘發(fā)電位腦干誘發(fā)電位( (baepbaep) )的的 臨床監(jiān)護作用臨床監(jiān)護作用 一一、聽覺誘發(fā)電位分多類：聽覺誘發(fā)電位分多類： 聽覺系統(tǒng)在接受聲刺激從聽覺系統(tǒng)在接受聲刺激從耳蝸毛細胞起至各極中樞都有相耳蝸毛細胞起至各極中樞都有相應(yīng)的電活動。統(tǒng)稱聽覺誘發(fā)電位。應(yīng)的電活動。統(tǒng)稱聽覺誘發(fā)電位。如：耳蝸電位、腦干電位、原發(fā)如：耳蝸電位、腦干電位、原發(fā)聽皮層的誘發(fā)電位、耳周圍電位、聽皮層的誘發(fā)電位、耳周圍電位、皮層慢反應(yīng)等。其中潛伏期在皮層慢反應(yīng)等。其中

11、潛伏期在10ms10ms以內(nèi)的一連串電位屬早期反以內(nèi)的一連串電位屬早期反應(yīng)應(yīng), ,稱腦干電位稱腦干電位（baepbaep）。）。二、二、 方法學(xué)方法學(xué)1、電極安放：因其振幅小，在電極安放：因其振幅小，在0.1uv 通常疊加千次以上（我們通常疊加千次以上（我們2000次次）。2、典型者典型者5個波個波：各波起源：發(fā)生源在腦干同側(cè)各波起源：發(fā)生源在腦干同側(cè) 波：波：聽神經(jīng)顱外段動作電位聽神經(jīng)顱外段動作電位波波：耳蝸核神經(jīng)元的突觸后耳蝸核神經(jīng)元的突觸后電位，與聽神經(jīng)顱內(nèi)段電活動電位，與聽神經(jīng)顱內(nèi)段電活動有關(guān)有關(guān) 波：波：內(nèi)上橄欖核及其場電內(nèi)上橄欖核及其場電位，與耳蝸核的電活動有關(guān)位，與耳蝸核的電活動

12、有關(guān) 波波：外側(cè)丘系腹核的樹突外側(cè)丘系腹核的樹突突觸后電位突觸后電位 波波：多數(shù)認為下丘部大的多數(shù)認為下丘部大的中央核團區(qū)電活動有關(guān)中央核團區(qū)電活動有關(guān) 波波：不穩(wěn)定：不穩(wěn)定3、觀察指標：波形、刺激閾觀察指標：波形、刺激閾值、潛伏期（絕對、峰間）、值、潛伏期（絕對、峰間）、 特性分析特性分析。三三、腦干誘發(fā)電位的臨床監(jiān)護腦干誘發(fā)電位的臨床監(jiān)護 （一）、手術(shù)監(jiān)護（一）、手術(shù)監(jiān)護1 1、麻醉與術(shù)中其它因素對、麻醉與術(shù)中其它因素對baep影響影響文獻報道：苯巴比妥血液濃度文獻報道：苯巴比妥血液濃度增高至腦電圖呈等電位時增高至腦電圖呈等電位時baepbaep正常。硫苯妥鈉正常。硫苯妥鈉（thiopen

13、talthiopental）使使baepbaep波幅下降，而潛伏期不波幅下降，而潛伏期不影響。氟烷影響。氟烷（halothanehalothane）。 氟烷氟烷（halothanehalothane）安氟醚安氟醚（enfluranceenflurance）用量過大時，用量過大時，對對、iplipl延長。體溫下降至延長。體溫下降至32-34 baep32-34 baep開始有改變，開始有改變，手術(shù)中一過性高碳酸血癥、低碳手術(shù)中一過性高碳酸血癥、低碳酸血癥、低氧血癥對酸血癥、低氧血癥對baepbaep無明無明顯影響。顯影響。2 2、對后顱窩手術(shù)監(jiān)護、對后顱窩手術(shù)監(jiān)護 聽神經(jīng)瘤切出術(shù)：聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)

14、瘤切出術(shù)：聽神經(jīng)瘤手術(shù)后，聽力保存率很低。為了手術(shù)后，聽力保存率很低。為了改善這種情況，可用改善這種情況，可用baepbaep監(jiān)護。監(jiān)護。baepbaep改變多在開始分離腫瘤至切改變多在開始分離腫瘤至切除腫瘤及切除以后。觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)除腫瘤及切除以后。觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)中中baepbaep消失者，術(shù)后聽力多喪失消失者，術(shù)后聽力多喪失。 其它后顱窩手術(shù)：如其它腫其它后顱窩手術(shù)：如其它腫瘤和血管瘤手術(shù)，小腦橋腦角腫瘤和血管瘤手術(shù)，小腦橋腦角腫瘤手術(shù)。發(fā)現(xiàn)瘤手術(shù)。發(fā)現(xiàn)baepbaep變化主要發(fā)生變化主要發(fā)生于術(shù)中操作，乳突后開顱術(shù)所致于術(shù)中操作，乳突后開顱術(shù)所致的頭位改變的頭位改變（19821982年年grun

15、dygrundy等用等用baepbaep監(jiān)護監(jiān)護5454例小腦橋腦角腫瘤手例小腦橋腦角腫瘤手術(shù)）術(shù)）baepbaep在術(shù)中可發(fā)生可逆變化，在術(shù)中可發(fā)生可逆變化，在麻醉中對在麻醉中對baepbaep正常或一過性變正?；蛞贿^性變化，此類術(shù)后聽力均保存?；祟愋g(shù)后聽力均保存。故認為故認為baepbaep用于手術(shù)監(jiān)護可防止用于手術(shù)監(jiān)護可防止聽力損傷。用于監(jiān)護相當(dāng)于前聽力損傷。用于監(jiān)護相當(dāng)于前1- 1- -2-2代的心電監(jiān)測，既普遍及必要代的心電監(jiān)測，既普遍及必要。（二）（二）、對藥物副作用的監(jiān)測對藥物副作用的監(jiān)測 耳毒性藥物、抗癲癇藥（尤其耳毒性藥物、抗癲癇藥（尤其dphdph可使可使-波波ipli

16、pl延長，服用延長，服用5 5年以上年以上baepbaep異常達異常達76%76%）。）。（三）（三）、昏迷病人的監(jiān)護昏迷病人的監(jiān)護1 1、對昏迷病因有一定鑒別作用：、對昏迷病因有一定鑒別作用：（藥物中毒或腦干器質(zhì)性疾?。ㄋ幬镏卸净蚰X干器質(zhì)性疾病）藥物中毒藥物中毒baepbaep正常；腦干器質(zhì)性正常；腦干器質(zhì)性疾病疾病baepbaep多異常；代謝性或中毒多異常；代謝性或中毒性昏迷，未引起腦干損傷性昏迷，未引起腦干損傷baepbaep多多正常（僅糖尿病酮癥高滲性昏迷正常（僅糖尿病酮癥高滲性昏迷baepbaep異常）根據(jù)結(jié)合臨床可判斷異常）根據(jù)結(jié)合臨床可判斷。2、對昏迷病人預(yù)后判斷：結(jié)對昏迷病人

17、預(yù)后判斷：結(jié)果表明預(yù)測率為果表明預(yù)測率為97%。多次。多次baep異常者，死亡率異常者，死亡率1/3、正常者多存活、消失者多死亡正常者多存活、消失者多死亡。 3、對顱腦外傷昏迷判斷：波對顱腦外傷昏迷判斷：波、缺失，預(yù)后不佳。如僅有缺失，預(yù)后不佳。如僅有pl及及ipl延長，預(yù)后相對較好。延長，預(yù)后相對較好。4、baep測試結(jié)合其它臨床研究測試結(jié)合其它臨床研究如如eeg對昏迷預(yù)后判斷對昏迷預(yù)后判斷：eeg為為電靜息而電靜息而baep正常提示昏迷可正常提示昏迷可能 藥 物 中 毒 可 恢 復(fù) ，能 藥 物 中 毒 可 恢 復(fù) ， e e g 、baep均異常提示昏迷難以逆轉(zhuǎn)均異常提示昏迷難以逆轉(zhuǎn)。但是baepbaep對昏迷預(yù)后判斷也有對昏迷預(yù)后判斷也有其它因素制約：本人因素、外界其它因素制約：本人因素、外界因素等盡量結(jié)合臨床判斷。因素等盡量結(jié)合臨床判斷。( (四四) )、腦死亡的監(jiān)測、腦死亡的監(jiān)測對臨床符合腦死亡者對臨床符合腦死亡者baep表現(xiàn)表現(xiàn)1、baep各波均無法引出各波均無法引出: : 多數(shù)多數(shù)2、僅見僅見波，占波，占23-41%3、有時可見有時可見、波，因波，因波起于顱內(nèi)段波起于顱內(nèi)段 在臨床難以判斷情況下，例如治在臨床難以判斷情況下，例如治療高顱內(nèi)壓而大量使用巴比妥時療高顱內(nèi)壓而大量使用巴比妥時或全麻下手術(shù)，臨床表現(xiàn)均為或全麻下手術(shù)，臨床表現(xiàn)均為“腦死亡腦死亡”。而