微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的研究進(jìn)展.

1、微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的研究進(jìn)展 08-07-06 16:10:00 作者：吳亞鵬， 李開(kāi)南編輯：studa20【關(guān)鍵詞】 脊柱骨折 椎弓根螺釘技術(shù)治療脊柱骨折自1997年美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)為脊柱后路固定方法之后，現(xiàn)已應(yīng)用于臨床1,2。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要廣泛組織切開(kāi)，進(jìn)行螺釘置入和棒的安裝，組織創(chuàng)傷大，失血量多，明顯影響患者術(shù)后恢復(fù)。醫(yī)源性肌肉軟組織損傷已經(jīng)引起越來(lái)越多外科術(shù)者的注意3，因此用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行胸腰椎椎弓根釘內(nèi)固定已成為許多醫(yī)師研究的課題。這類技術(shù)目前大體上包括2類：經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定技術(shù)和內(nèi)鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。本文就2類技術(shù)目前的研究及應(yīng)用作一綜述： 1 微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)的

2、手術(shù)方式 1.1 經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定技術(shù)4 1.2 內(nèi)鏡下椎弓根內(nèi)固定技術(shù)5,6 2 微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的基礎(chǔ)研究 2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ) 頸椎、胸椎中上段椎弓根橫徑小，解剖復(fù)雜且多變異，毗鄰重要血管神經(jīng)和脊髓，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。胸腰椎椎弓根橫徑寬大，解剖標(biāo)志多恒定，為微創(chuàng)椎弓根釘固定提供了有利條件。杜心如等7在100套成人腰椎標(biāo)本上觀測(cè)到人字嵴頂點(diǎn)位于或接近椎弓根中心，具有存在率高較恒定的解剖學(xué)特征，置釘準(zhǔn)確，且術(shù)中不需過(guò)多暴露橫突和關(guān)節(jié)突，手術(shù)創(chuàng)傷小。楊雷、李家順等通過(guò)解剖胸腰椎后路結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)開(kāi)放手術(shù)極易損傷椎旁肌及脊神經(jīng)后支，導(dǎo)致背深層肌肉的失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。因此以人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，加

3、之有術(shù)前定位，術(shù)中C型臂X線機(jī)或計(jì)算機(jī)導(dǎo)航手段檢測(cè)可以安全置入椎弓根釘，適合微創(chuàng)操作。 2.2 骨折椎的復(fù)位原理 后縱韌帶的寬度L13寬于4、5和胸段，因此下腰椎產(chǎn)生的間接復(fù)位作用不如胸腰段間接復(fù)位作用效果佳。利用后縱韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤(pán)的軸向撐開(kāi)力使椎管內(nèi)占位小骨塊有限閉合復(fù)位和微創(chuàng)下椎弓根螺釘置入技術(shù)結(jié)合垂直安裝的原理，能使傷椎恢復(fù)椎體及椎間高度，進(jìn)而恢復(fù)脊柱的生理彎曲，恢復(fù)節(jié)段的完整性和穩(wěn)定性9。 2.3 傷椎強(qiáng)化 胸腰椎爆裂型骨折后路手術(shù)恢復(fù)椎體高度時(shí)，骨小梁系統(tǒng)并不能同時(shí)恢復(fù)，導(dǎo)致椎體內(nèi)空隙，即“蛋殼樣”椎體。后路堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是臨時(shí)固定，如脊柱不能及時(shí)重建前中柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)強(qiáng)度，內(nèi)

4、固定終將失敗，椎體逐漸塌陷，矯正度丟失10。 在后路微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定基礎(chǔ)上結(jié)合傷椎強(qiáng)化，將符合脊柱骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)11。有學(xué)者進(jìn)行了經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)和骨松質(zhì)成形術(shù)的研究與應(yīng)用，并獲得了肯定的療效10，但其他一些研究則得出了相反的結(jié)論12。在骨折復(fù)位固定后，經(jīng)椎弓根向傷椎椎體內(nèi)注入松質(zhì)骨，曾一度引起人們的興趣13，但是近來(lái)的研究表明，這種向椎體內(nèi)植骨的方式，并不能有效可靠的防止后凸畸形的再發(fā)生，這部分植入材料需要重新與自身骨相融合，填充材料可能重吸收，從而導(dǎo)致高度再丟失，且術(shù)后患者不能立即活動(dòng)。于是椎體成形術(shù)這一新技術(shù)已越來(lái)越多的應(yīng)用于胸腰椎爆裂骨折的治療中，通過(guò)椎體成形術(shù)，增強(qiáng)了患椎椎體的強(qiáng)

5、度，患椎即刻獲得穩(wěn)定，疼痛緩解，可早期下床正常活動(dòng)，能一定程度上恢復(fù)患椎的高度，重建脊柱生理曲度，恢復(fù)脊柱的正常負(fù)重力線15。目前傷椎的填充材料臨床上多用于聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，而可生物降解的骨水泥如磷酸鈣骨水泥(CPC)因其有良好的骨傳導(dǎo)性和組織相容性，正逐步取代PMMA，并在臨床上取得可喜的成績(jī)16。 2.4 植骨融合 脊柱融合術(shù)是治療脊柱疾患的一項(xiàng)基本治療原則，它可以使傷椎在生物力學(xué)上獲得運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定，重建前柱分載負(fù)荷的功能，保護(hù)后方器械內(nèi)固定的效果，使得畸形的矯正在愈合期間得以維持，并使后方器械的疲勞性斷裂降至最低。傳統(tǒng)脊柱融合手術(shù)中軟組織廣泛剝離，骨性結(jié)構(gòu)破壞常導(dǎo)致部分患者

6、術(shù)后長(zhǎng)期殘留腰背部疼痛，甚至這種疼痛會(huì)抵消融合本身應(yīng)有的臨床效果，有學(xué)者稱之為“融合病”17。由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下脊柱微創(chuàng)融合術(shù)成為可能。臨床上常用的為后外側(cè)融合和椎間融合，360融合也得到了一定程度的應(yīng)用。國(guó)外Tae等18應(yīng)用X-Tube技術(shù)對(duì)羊進(jìn)行椎弓根螺釘固定，椎間融合與開(kāi)放手術(shù)組對(duì)比研究，認(rèn)為其效果與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，但組織損傷程度遠(yuǎn)小于開(kāi)放手術(shù)，目前椎體間融合僅適用于下腰椎。Khoo等19描述了微創(chuàng)后外側(cè)腰椎間融合術(shù)的方法，通過(guò)在關(guān)節(jié)面和橫突之間放置一直徑為22 mm的管狀拉鉤，通過(guò)其有效的操作空間完成植骨融合和椎弓根螺釘內(nèi)固定，證實(shí)了其可行性及安全性。隨著內(nèi)固定器械設(shè)計(jì)的改進(jìn)，脊

7、柱融合以重建脊柱穩(wěn)定性獲得了飛速的發(fā)展，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道堅(jiān)固的融合可獲得理想的療效，但是不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)脊柱融合術(shù)后融合率的提高不一定伴隨相應(yīng)臨床療效的改善20。由于融合術(shù)后運(yùn)動(dòng)節(jié)段的喪失及鄰近節(jié)段退變等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，Richard A等21認(rèn)為盡管脊柱融合對(duì)于某類病人的一些疾患有效，但要嚴(yán)格控制融合的指征。胥少汀22認(rèn)為胸腰段或腰椎骨折，不論為壓縮型、爆裂型或Chance骨折，一般均未發(fā)生脫位，脊柱相對(duì)穩(wěn)定，治療主要為復(fù)位，不需要融合。胸腰椎骨折術(shù)后矯正度的丟失和內(nèi)植物的折斷受所用的內(nèi)固定材料、骨密度及其它多種因素的影響，植骨融合無(wú)疑是重要因素，目前大多數(shù)學(xué)者仍主張?jiān)谛匮倒钦壅麖?fù)內(nèi)固定后需要

8、植骨融合23。因?yàn)閮?nèi)固定的矯形與內(nèi)固定只是暫時(shí)的，永久性穩(wěn)定仍靠自身骨融合。在固定區(qū)域或損傷節(jié)段作植骨融合是減少遲發(fā)性腰背痛、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)、矯正度丟失、畸形加重、內(nèi)固定折斷和松脫等并發(fā)癥的有效措施。那種只行內(nèi)固定不植骨融合的做法是晚期并發(fā)癥增多的重要因素。 3 手術(shù)療效，并發(fā)癥及手術(shù)適應(yīng)證 開(kāi)放手術(shù)需要廣泛的剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標(biāo)志及植骨床，術(shù)中出血量大，并可導(dǎo)致術(shù)后疼痛、康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、脊柱功能損害等。相關(guān)臨床研究證實(shí)椎旁肌的永久損害是腰椎術(shù)后不佳的主要原因。微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言，其目標(biāo)是減少手術(shù)入路的相關(guān)并發(fā)癥，并提供有效安全的手術(shù)方式。由于其具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少、疼痛

9、輕、恢復(fù)快、住院日短等治療效果，正受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。Wild MH等24對(duì)單純胸腰椎骨折微創(chuàng)后路手術(shù)5年的隨訪研究表明，采用微創(chuàng)手術(shù)的患者出血量明顯低于開(kāi)放手術(shù)病人，手術(shù)時(shí)間和X線的曝光時(shí)間也明顯低于開(kāi)放手術(shù)病人。Kim DY等25研究證明在開(kāi)放手術(shù)組，多裂肌橫斷面積有明顯減少；與之對(duì)比，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)組在術(shù)前和術(shù)后磁共振隨訪則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。研究還證明了經(jīng)皮椎弓根固定能導(dǎo)致更少的出血量，術(shù)后需要口服鎮(zhèn)痛藥的比例也明顯低于開(kāi)放手術(shù)組。表明經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能減少椎旁肌損害以及對(duì)術(shù)后軀干肌功能的影響。Kim等26報(bào)告，微創(chuàng)手術(shù)后反映肌肉受損的肌酸激酶和醛羧酶水平明顯低于開(kāi)放手術(shù)。S

10、tevens KJ等27分別用微型壓力測(cè)定器及核磁共振測(cè)量微創(chuàng)腰椎融合術(shù)對(duì)椎旁肌的損傷，結(jié)果證明了微創(chuàng)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)小的事實(shí)。Foley KT等28認(rèn)為盡管經(jīng)皮腰椎弓根螺釘?shù)闹萌牒瓦B接器的插入先前被描述存在一些問(wèn)題，但通過(guò)經(jīng)皮切口直接置入腰椎弓根螺釘，沒(méi)有影響脊柱固定的穩(wěn)定性，棘突旁組織的損傷已經(jīng)被降低到最低。國(guó)內(nèi)池永龍，徐華梓等4選取采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定患者和采用傳統(tǒng)的切開(kāi)內(nèi)固定患者各50例，2組患者由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)組與傳統(tǒng)切開(kāi)組手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)顯著性意義(P0.05)。切口長(zhǎng)度、椎旁損傷、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛、住院日數(shù)等均差異有顯著性意義(P0.

11、05)。經(jīng)皮微創(chuàng)組明顯低于傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)組。傳統(tǒng)切開(kāi)組需剝離雙側(cè)椎旁肌，術(shù)后需留置鎮(zhèn)痛泵；經(jīng)皮微創(chuàng)組不需或只需剝離單側(cè)椎旁肌，術(shù)后不需留置鎮(zhèn)痛泵。 由于對(duì)傷椎整復(fù)作用欠佳，內(nèi)固定器械選擇余地小，技術(shù)要求高，目前認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)證主要為5：(1)胸腰椎壓縮骨折椎體壓縮12 ，以前柱壓縮為主；(2)CT示椎管受壓13；(3)脊髓受壓癥狀較輕，ASIA與MSOP分級(jí):Grade D級(jí)與E級(jí)；(4)Gaines評(píng)分12個(gè)月以上時(shí)椎弓根螺釘斷裂的發(fā)生率明顯增加，應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折類型及植骨融合決定內(nèi)固定取出的時(shí)間。一般為812個(gè)月30。 4 存在的問(wèn)題及改進(jìn) 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)目前發(fā)展較為成熟。雖有X

12、線監(jiān)測(cè)，但在定位進(jìn)針點(diǎn)時(shí)主要靠克氏針經(jīng)皮探測(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突關(guān)系來(lái)確定，帶有一定盲目性，容易導(dǎo)致置釘失敗、手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)、X線片透視次數(shù)多、患者及手術(shù)人員射線損傷較大等缺點(diǎn)33。隨著內(nèi)窺鏡及影像技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)下椎弓根螺釘技術(shù)已經(jīng)由先前的經(jīng)皮技術(shù)逐步發(fā)展到內(nèi)窺鏡輔助，X線三維導(dǎo)航系統(tǒng)監(jiān)視下進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定、椎間融合等34。內(nèi)鏡下行椎弓根內(nèi)固定既吸取了經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，又兼有開(kāi)放手術(shù)的特點(diǎn)，鏡下可清楚看清關(guān)節(jié)突，精確定位進(jìn)針點(diǎn)，視野好，能提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性，X線接觸明顯減少，手術(shù)時(shí)間也大大縮短6。Reisse R35通過(guò)回顧胸腰椎骨折內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)狀認(rèn)為該技術(shù)的成功開(kāi)展需要建立一

13、套標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)與規(guī)則，以及針對(duì)內(nèi)窺鏡技術(shù)特制的設(shè)備和內(nèi)置物。這正是當(dāng)前胸腰椎骨折應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)面臨的困惑與挑戰(zhàn)。隨著脊柱外科水平的不斷提高，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)不斷出現(xiàn)，安全可靠創(chuàng)傷小的微創(chuàng)技術(shù)治療脊柱疾患具有日臻成熟的時(shí)機(jī)與條件，并形成骨科手術(shù)新的趨勢(shì)。然而由于此項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，尚存在一些急需解決的問(wèn)題：(1)手術(shù)對(duì)于術(shù)者的要求較高，要熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)需要艱苦訓(xùn)練及漫長(zhǎng)的過(guò)程，限制了微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的推廣；(2)實(shí)施微創(chuàng)操作器械尚缺乏；(3)X線接觸過(guò)多；(4)微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)操作治療的合理性及一致性尚未規(guī)范；(5)微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證選擇不嚴(yán)格；(6)僅有短期小樣本量的臨床報(bào)道，未進(jìn)行嚴(yán)密