應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅸ

1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案) 四肢及軟組織感染 一、概述 感染是病原菌侵入機體并在宿主組織內(nèi)生長繁殖的結(jié)果,在感染發(fā)展過程中由于組織壞死、膿腫形成或其他原因常需手術(shù)治療的稱外科感染。 軟組織感染指全身(主要是軀干及四肢)皮膚、皮下組織及肌肉筋膜的感染。感染的原因常是因機體自身防御屏障遭破壞,病原菌由破損的皮膚、黏膜侵入所致。少數(shù)無明顯原因,如血行感染,則是由于患者有免疫功能障礙的緣故。 病原菌在軟組織內(nèi)繁殖,由于小血管的擴張、多形核粒細胞浸潤、組織水腫,出現(xiàn)“紅、腫、熱、痛”等“蜂窩織炎”改變,此時常能由適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煻徑?。假如治療不及時,或致病菌毒力過強,可發(fā)生組織壞死、

2、液化而形成膿腫,常需手術(shù)切開或其他侵入性手段引流,此時抗菌藥物的治療僅是一種輔助手段。因此,必須及時發(fā)現(xiàn)膿腫及壞死失活組織而行手術(shù)治療,才能阻止病情的惡化,避免發(fā)展成為危及生命的全身性感染即膿毒癥。 二、鑒別診斷和抗菌藥物治療 一般軟組織感染,如癤、癰、蜂窩織炎、丹毒等均有獨特的臨床表現(xiàn),無庸贅述。少數(shù)表淺感染無須全身使用抗菌藥物,如毛囊炎等。絕大多數(shù)軟組織感染需同時進行外科治療和抗菌藥物治療,且以外科治療為主。在某些特殊感染,使用抗菌藥物成為治療成敗的決定性因素,例如進展性細菌協(xié)同性壞疽和非結(jié)核分支桿菌感染,無論引流、清創(chuàng)(甚至截肢)如何頻繁和徹底,病變?nèi)詴掷m(xù)進展,使外科醫(yī)生陷入困境。對某

3、些少見的軟組織混合感染,及時診斷極為重要。這類感染多見于有嚴(yán)重污染的創(chuàng)傷或手術(shù)后,易發(fā)生于有免疫功能障礙的病人中,好發(fā)于大腿、下腹、腰背及會陰等處。此類多種細菌(常有厭氧菌)的混合感染,有的發(fā)病急驟、迅速蔓延、全身癥狀重,如不及時治療常能危及生命,如壞死性筋膜炎;有的表現(xiàn)為慢性遷延性感染,久治不愈并可能逐步進展,如進展性細菌協(xié)同性壞疽、非結(jié)核分支桿菌感染。感染組織內(nèi)積氣(“捻發(fā)音”)并非梭菌性肌肉壞死所獨有,其他細菌在特定環(huán)境下也能產(chǎn)氣,如壞死性筋膜炎,厭氧鏈球菌性肌肉壞死等。雖然最終診斷常有賴于細菌學(xué)檢查,但遇可疑病例時不應(yīng)等待細菌培養(yǎng)結(jié)果,即應(yīng)在改善全身情況、應(yīng)用抗菌藥物的同時,行廣泛的切

4、開引流及壞死組織清除。 三、抗菌藥物經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療方案是根據(jù)國內(nèi)外對各類軟組織感染的細菌學(xué)調(diào)查以及對大量病例的臨床治療效果提出的,見表1。在某些感染(如丹毒、急性淋巴管炎),病原菌很單一,經(jīng)驗治療效果確定;而許多感染是可以由不同種類細菌引起或聯(lián)合引起,常需用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥。原則是能用窄譜藥者盡量不用廣譜藥。在比較復(fù)雜、難治的軟組織感染,常有厭氧菌參與(混合性感染),應(yīng)想到此種可能并適當(dāng)使用抗厭氧菌藥物如甲硝唑、克林霉素。在我國,不少醫(yī)療單位不具備進行厭氧菌分離鑒定的條件,抗厭氧菌治療暫時只能停留在經(jīng)驗用藥的水平上。用藥途徑宜根據(jù)病情和病程決定,能用口服藥時盡量用口服藥,感染嚴(yán)重尤其合

5、并膿毒癥狀時則應(yīng)靜脈給藥。久治不愈、反復(fù)發(fā)作的癤病與鼻腔定植金黃色葡萄球菌密切有關(guān),用2%莫匹羅星軟膏涂抹鼻孔(2次/d,12周)可以減少復(fù)發(fā)。表1軟組織感染常見病原菌及經(jīng)驗用藥方案感染種類常見病原菌首選抗菌藥物備選抗菌藥物毛囊炎金黃色葡萄球菌,念珠菌,蠕形螨屬無須全身用藥,加強衛(wèi)生護理或局部治療便可癤,癰,化膿性指頭炎金黃色葡萄球菌苯唑西林,頭孢1代紅霉素類(紅霉素,阿奇霉素,克拉霉素),克林霉素,重癥(伴膿毒癥)可用萬古霉素復(fù)發(fā)性癤病金黃色葡萄球菌苯唑西林,頭孢1代鼻孔涂抹2%莫匹羅星軟膏有助于清除定植細菌丹毒A族(化膿性)乙型(溶血性)鏈球菌青霉素,紅霉素類,克林霉素,左氧氟沙星,加替沙

6、星,莫西沙星頭孢1代急性淋巴結(jié)炎A、B族鏈球菌(多),金黃色葡萄球菌(少)青霉素,紅霉素類懷疑金葡菌感染可用氯唑西林或頭孢1代急性淋巴管炎A族鏈球菌青霉素化膿性汗腺炎金黃色葡萄球菌,腸道桿菌科細菌,假單胞菌,厭氧菌(類桿菌)病原菌復(fù)雜,宜作細菌涂片染色和培養(yǎng),根據(jù)結(jié)果決定用藥蜂窩織炎A族鏈球菌,金黃色葡萄球菌青霉素,苯唑西林。重癥用氯唑西林,阿莫西林/克拉維酸或頭孢1代對青霉素過敏者:輕癥用紅霉素類,重癥用萬古霉素新生兒皮下壞疽金黃色葡萄球菌苯唑西林,氯唑西林頭孢1代壞死性筋膜炎常有多種細菌:A、C、G簇鏈球菌,腸道桿菌(大腸桿菌,腸桿菌屬),厭氧菌(梭菌芽胞桿菌,消化鏈球菌)青霉素;或廣譜青

7、霉素加氨基糖苷類(慶大霉素,阿米卡星)加甲硝唑(或克林霉素)重癥可用碳青霉烯類(亞胺培南,美洛培南)加甲硝唑咬傷狗咬傷出血敗血性巴斯德菌,金黃色葡萄球菌,類桿菌,梭桿菌口服阿莫西林/克拉維酸克林霉素+氟喹諾酮類(成人);克林霉素加復(fù)方新諾明(小兒)貓咬傷出血敗血性巴斯德菌,金黃色葡萄球菌口服阿莫西林/克拉維酸頭孢呋辛酯或多西環(huán)素人咬傷草綠色鏈球菌,類桿菌,表皮葡萄球菌,棒狀桿菌,金黃色葡萄球菌,消化鏈球菌,腐蝕?？暇A(yù)防:口服阿莫西林/克拉維酸;治療:替卡西林/克拉維酸,或哌拉西林/他唑巴坦,或頭孢西丁克林霉素加氟喹諾酮類(成人);克林霉素加復(fù)方新諾明(小兒)氣性壞疽產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌,其他

8、梭狀芽胞桿菌靜脈滴注克林霉素加大劑量青霉素頭孢曲松,紅霉素類皮膚炭疽炭疽桿菌口服環(huán)丙沙星左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星糖尿病足初期:金黃色葡萄球菌,腸球菌;慢性遷延期:多種細菌:革蘭陽性球菌,革蘭陰性桿菌(大腸桿菌等),厭氧菌(類桿菌等)輕癥初起:口服頭孢1代或克林霉素;慢性:氨芐西林/舒巴坦或替卡西林/克拉維酸或哌拉西林/他唑巴坦;重癥(威脅肢體或生命):碳青霉烯類(亞胺培南,美洛培南)加萬古霉素輕癥:莫西沙星/克拉維酸;重癥:克林霉素加頭孢3代(頭孢曲松,頭孢噻肟),或用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星進展性細菌協(xié)同性壞疽多種細菌:厭氧鏈球菌,其他厭氧菌,金黃色葡萄球菌革蘭陰性桿菌等廣譜抗生素(反復(fù)作壞死組織細菌培養(yǎng),指導(dǎo)針對性治療)非結(jié)核分支桿菌感染龜分支桿菌,膿腫分支桿菌,偶然分支桿菌等克拉霉素,阿奇霉素,左氧氟沙星,司帕沙星,阿米卡星,妥布霉素,利福布汀(主張聯(lián)合用藥,療程常需長達12年)頭孢西丁,頭胞美唑,碳青霉烯類(亞胺培南,美洛培南)四、抗菌藥物目標(biāo)治療 必須盡早、盡可能地收集臨床標(biāo)本(膿液、穿刺液、滲出液、水泡液、壞死組織)作涂片染色、細菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗,以便進行目標(biāo)性抗菌治療。這對那些診斷不明確或病原菌譜復(fù)雜的混合感染尤其重要,因為對這些復(fù)雜感染幾乎提不出行之有效的經(jīng)驗治療方案。按不同細菌選擇抗菌藥物,可參考本指導(dǎo)意見(草案)概