建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請表資料

1、環(huán)保局編號收文日期第號200年 月 日項目分類情況III級II級I級流域代碼行業(yè)代碼經(jīng)濟類型所在行政區(qū)羅湖福田南山寶安龍岡 鹽田深圳市建設(shè)項目環(huán)境影響審批申 請 表（生產(chǎn)類）建設(shè)項目名稱：主要投資單位名稱：（公章）深圳市環(huán)境保護局制一、建設(shè)項目概要1.1、項目名稱項目注冊地址項目建設(shè)地址1.2、 是否水源保護區(qū)：是否口；是幾級區(qū)：準二級口 一級口1.3、經(jīng)營行業(yè)1.4、 員工總數(shù)人；1.5、 項目總投資萬元人民幣；擬用于防治污染資金 萬元；1.6、項目法人代表附：項目法人代表身份證影印件聯(lián)系電話聯(lián)系地址請在框內(nèi)涂膠水張?zhí)矸葑C影印件1.1、聯(lián)系人姓名深圳市聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.8、擬投產(chǎn)日期年月

2、1.9、建設(shè)性質(zhì)：（新建、改建、擴建、更名、遷建、延期、補辦）一、項目擬選建設(shè)地址周圍的主要街道、單位、建筑分布狀況示意圖（如非占用整棟廠房，須注明上下層企業(yè)情況 ）和經(jīng)營場地坐標示意圖：界址點坐標:北X坐標Y坐標三、建設(shè)項目特征（請在隸屬項目特征前的“”內(nèi)劃“ 3.1、屬于非生產(chǎn)性項目。 3.2、屬于工業(yè)生產(chǎn)項目（申報此項者，填報第“四”部分）。 3.3、屬于其它建設(shè)項目，包括醫(yī)院、開發(fā)區(qū)、圍海造地、水利工程、港口、碼頭、 機場、鐵路、公路干線、電訊工程、倉儲業(yè)、污水處理廠等（申報此項者，填報第“五”部分）。四、工業(yè)生產(chǎn)項目（本表填不下，請加附頁）4.1、產(chǎn)品（年產(chǎn)量）4.2、主要原料（年用

3、量）名稱數(shù)量（單位）名稱數(shù)量（單位）4.3、主要設(shè)備或設(shè)施名稱規(guī)格（型號）數(shù)量（單位）備注4.4、附屬設(shè)施：備用發(fā)電機 型千瓦發(fā)電機臺；燃油類別；用量噸/日;鍋爐型噸鍋爐臺；燃油類別；用量噸/日;其它4.5、排水情況工業(yè)用水量（噸/日）；生活用水量（噸/日）;工業(yè)廢水排放量（噸/日）；生活廢水排放量（噸/日）;重復(fù)用水量（噸/日）；廢水排放去向（噸/日）;4.6、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程框圖（如有廢水、廢氣、廢渣、噪聲產(chǎn)生，需明確標出產(chǎn)生環(huán) 節(jié)，并用文字說明）：4.7、擬采取的防治污染措施五、其他項目聲明：本人鄭重聲明：本表所填報資料完全屬實，如存在瞞報、假報等情 況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔(dān)全部

4、責(zé)任。項目法人代表（親筆）（注：委托簽名須附委托書）年 月日1、 申請表和我局批復(fù)為實施建設(shè)和經(jīng)營管理之合法依據(jù)，遺失可能 受法律追究。2、我局批復(fù)后五年內(nèi)實施建設(shè)有效，如超過五年不動工建設(shè)，建設(shè)單位須依法報我局重新審核環(huán)保局編號收文日期第號200年 月 日項目分類情況III級II級I級流域代碼行業(yè)代碼經(jīng)濟類型所在行政區(qū)羅湖福田南山寶安龍岡 鹽田深圳市建設(shè)項目環(huán)境影響審批 申 請 表（飲食娛樂類）建設(shè)項目名稱：主要投資單位名稱： （公章）深圳市環(huán)境保護局制建設(shè)項目概要1.1、項目名稱注冊地址項目經(jīng)營地址1.2、是否水源保護區(qū)：是口1.3、經(jīng)營范圍否口；是幾級區(qū)：準二級口一級口1.4、 員工總數(shù)

5、人；1.5、 項目總投資 萬元人民幣；擬用于防治污染資金 萬元人民幣；附：項目法人代表身份證影印件1.6、項目法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系地址請在框內(nèi)涂膠水張?zhí)矸葑C影印件1.7、聯(lián)系人姓名深圳市聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.8、 擬開業(yè)日期年月1.9、 建設(shè)性質(zhì)： （新建、改建、擴建、更名、遷建、延期、補辦）二、項目擬選經(jīng)營地址及周圍主要街道、單位、建筑分布狀況示意圖（如非整棟占用，須注明上下層企業(yè)、單位名稱）、經(jīng)營內(nèi)容3.1、旅業(yè)：、 旅店建筑面積米2、客房間；床位張；、 洗衣房面積米2、 型濕洗機臺； 型干洗機臺;3.2、餐飲：、 餐廳面積米2;廚房面積米2；爐灶個、 燃料種類；燃料用量公斤/ 日；、 卡

6、拉OK音響套;3.3、歌舞廳：、 娛樂場所面積 米 2,的土高舞廳面積 米 2；、 卡拉OK音響套；3.4、健身娛樂：、保齡球、桌球：球室面積米2；球道數(shù)道；球桌數(shù)臺；、桑拿浴、藥浴：浴室面積米2、其它：3.5、排水情況：總用水量 廢水排放量 重復(fù)用水量廢水排放去向附屬設(shè)施:4.1、空調(diào)設(shè)備：型臺；4.2、備用發(fā)電機： 型千瓦發(fā)電機臺；燃油類別；用量噸/日； 4.3、鍋爐：型噸鍋爐臺；燃油類別;用量噸/日；4.4、其它設(shè)備及設(shè)施:三、防治廢水、廢氣、噪聲污染措施簡要說明聲明：本人鄭重聲明：本表所填報資料完全屬實，如存在瞞報、假報等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔(dān)全部責(zé)任。項目法人代表（親筆）

7、（注：委托簽名須附委托書）年 月日1、申請表和我局批復(fù)為實施建設(shè)和經(jīng)營管理之合法依據(jù)，遺失可能受法律追究。2、我局批復(fù)后五年內(nèi)實施建設(shè)有效，如超過五年不動工建設(shè)，建設(shè)單位須依法報我局重新審核環(huán)保局編號收文日期第號200年 月 日項目分類情況III類II類I類流域代碼行業(yè)代碼經(jīng)濟類型所在行政區(qū)羅湖福田南山寶安龍岡 鹽田深圳市建設(shè)項目環(huán)境影響審批 申 請 表（土地開發(fā)類）建設(shè)項目名稱：主要投資單位名稱： （公章）深圳市環(huán)境保護局制用地項目概要1.2、用地項目名稱1.3、申請用地單位1.4、用地地址1.5、 項目總投資（人民幣）萬元；1.6、 用地單位法人代表 聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.7、聯(lián)系人姓名附：項目法人代表身份證影印件深圳市聯(lián)系電話聯(lián)系地址二、土地用途請在框內(nèi)涂膠水張?zhí)矸葑C影印件2.1、用地性質(zhì)2.2、建設(shè)項目內(nèi)容2.3、建設(shè)規(guī)模、 用地面積平方米、 建筑面積平方米；共建棟建筑、 商業(yè)面積平方米；所在棟及層數(shù)： 、 餐飲面積 平方米；所在棟及層數(shù)： 2.4、其它情況（水 電 氣用量及運輸量）： 2.5、擬開工日期 計劃建設(shè)工期個月三、用地地址周圍主要山河、街道、單位、建筑分布狀況示意圖和用地坐標 界址點坐標：示意圖：北X坐標Y坐標二、施工期和運營期的主要環(huán)境問題和擬米取的環(huán)保措施五、其它說明聲明：本人鄭重聲明：本表所填報資料完全屬實，如存在瞞報、假報等情況 及由此導(dǎo)