腰疝的診斷與外科治療

1、論 著腰疝的診斷與外科治療周學(xué)魯廣東省東莞市中醫(yī)院外科 (東莞 523005摘要 目的 :探討腰疝的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 、 診斷方法 、 治療經(jīng)驗(yàn)和臨床分型的可行性 。 方法 :對 6年間經(jīng)治的 12例腰疝的診斷 、 治療及解剖特點(diǎn)等進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析 。 結(jié)果 :臨床癥狀有腰背痛 、 腰部腫塊 、 惡心 、 嘔吐 , 合并腸梗阻時有腹脹 、腹痛 、 停止排便排氣 。 腰上三角疝 12例 ,1例合并腰下三角疝 。 疝內(nèi)容物為脂肪塊 、 結(jié)腸或嵌頓壞死小腸 。 1例拒絕手術(shù) ,8例 病人利用鄰近組織縫合修補(bǔ) ,3例使用人工合成補(bǔ)片修補(bǔ) 。 隨訪未見復(fù)發(fā) 。 結(jié)論 :腰疝是一種臨床少見的腹外疝 , 臨

2、床表現(xiàn) 和體征是診斷腰疝的關(guān)鍵 。 外科手術(shù)是治療腰疝的有效手段 。關(guān)鍵詞 :腰疝 ; 腸梗阻 ; 診斷 ; 手術(shù)中圖分類號 :R 269;R 57412 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 :A 文章編號 :-( -03Diagnosis and Surgical T reatment of Lumbar H Hospital o f Trasitional ChineseMedicine , Dongguan , 523005, ChinaAbstract :Objective T o of lumbar hernia ,to explore the possibility of clinical categ o

3、rization of hernia were studied by clinical observation retrospectively from July 1997to July 2003. were male and three were female ,with an average age of 5815(4778years . R esults The clinical manifestation of lumbar hernia included lumbar pain ,nausea ,and v omiting. In case of gut incarcerated ,

4、 bowel obstruction subsequently developed. The typical sign revealed a pain ful flank bulging in the superior or in ferior tri 2angle. T welve patients had their lumbar hernia in superior lumbar triangle ;one of them had his hernia in in ferior lumbar triangle simultaneously. Eleven out of twelve ca

5、ses could be repaired success fully. Conclusion The clinical sym ptoms and signs usually make the diagnosis likely. CT scanning is helpful for diagnosing lumbar hernia. Excision of the herniac sac and high ligation followed by repairing with surrounding tissue or by prosthetic material. may give a s

6、atis factory result.K ey Words :lumber hernia ,bowel obstruction ,herniorrhaphy 腰疝是一種臨床少見的腹后外側(cè)壁疝 , 國內(nèi)外 文獻(xiàn)多為個案報(bào)道 。 常見于年老體形消瘦的女性患 者 , 以腰上三角疝為主 , 極少發(fā)生嵌頓 。 1997年 7月 2003年 7月 , 我們手術(shù)治療腰疝 12例 , 現(xiàn)將其 發(fā)病原因 、 臨床表現(xiàn) 、 診治方法作一比較系統(tǒng)的分析 和總結(jié) 。 1 臨床資料111 一般資料 男性 9例 , 女性 3例 。年齡 4778歲 , 平均 5815歲 。 病程 2d 20年 , 平均 218年 。 1

7、12 臨床表現(xiàn) 腰背痛 12例 , 惡心 、 嘔吐 5例 , 其 中 1例出現(xiàn)腹脹 、 腹痛 、 停止排便排氣等急性絞窄性 腸梗阻表現(xiàn) 。 所有病人體型較瘦弱 , 在腰上或腰下 三角區(qū)可捫及大小不一的園形腫塊 , 輕度壓痛 , 俯臥位時腫塊消失 , 但咳嗽或增加腹壓時突出 。腫塊還 納后可觸及到疝突出薄弱區(qū) 。如腸管發(fā)生嵌頓時 , 則腫塊不可還納 , 而且有明顯的壓痛 , 腸鳴音亢進(jìn) 。 腰疝位于上三角 12例 , 其中 1例合并有下三角疝 。 右側(cè) 5例 , 左側(cè) 3例 , 左右側(cè)同時并存 4例 。腰疝直 徑 310cm , 平均 418cm 。 B 超檢查 3例 , 表現(xiàn)為軟 組織腫塊 ,

8、 或?yàn)楹瑲怏w的腸管 。 CT 掃描檢查 1例 , 見右側(cè)腰背部局部缺損 , 內(nèi)見脂肪密度的腫塊 , 病灶 后外緣光滑突出 。113 手術(shù)方法 腰上三角疝取 12肋下緣平行切口 , 腰下三解疝取髂嵴上斜切口 。在腰三角缺損內(nèi) ?？梢姷酵怀鲇械S色脂肪疝塊 。 環(huán)形切開腹橫肌 筋膜 , 分離突出的脂肪塊并將其切除 。由于疝囊非 常菲薄 , 要非常小心以免撕破疝囊 。如疝內(nèi)容物為 結(jié)腸或嵌頓的小腸時 , 切開疝囊時不要損傷腸管 , 將591疝囊分離至根部后行高位結(jié)扎 。 修補(bǔ)缺損區(qū)可采取 以下方法 :高位結(jié)扎疝囊后 , 將腹橫肌筋膜作重迭縫 合 , 并利用腰背部肌肉疊瓦狀縫合或?qū)⒓∪庵苯永?攏縫合

9、, 封閉疝缺損區(qū) 。如果腰疝較大而其附近腹 橫肌筋膜或腰背肌筋膜 、 肌肉薄弱時可利用聚丙烯 網(wǎng)片修補(bǔ)疝缺損區(qū) 。 做法是將網(wǎng)片置于腹膜和腹膜 外脂肪的淺面 , 用 3-0Dix on 可吸收線將網(wǎng)片與周 圍的腹橫筋膜做間斷縫合固定 , 然后再將外層肌肉 與網(wǎng)片作間斷縫合 , 進(jìn)一步加強(qiáng)后壁 。合并小腸壞 死的病例 , 行腸切除吻合術(shù)后 , 用手指探查見疝孔與 腹腔相通 , 封閉疝孔 , 清洗手術(shù)區(qū)域后修補(bǔ) 。 所有病 例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素 。114 結(jié)果 1例拒絕手術(shù) , 用腹橫肌筋膜 、 腰背筋 膜重疊修補(bǔ)或腰部肌肉修補(bǔ) 8例 ,3例疝環(huán)較大 (直 徑大于 7cm 的用人工合成補(bǔ)片修補(bǔ) 。

10、隨訪 8個月 至 5年 。 未見復(fù)發(fā) 。2 討論腰疝是指經(jīng)腰三角間隙突出的疝有 2個 :(1 腰上三角間隙 ,下鋸肌 , , 其底為腹 橫肌腱膜 。 。 (2 腰下三角間 隙 , 其前界為腹外斜肌 , 后界背闊肌的前緣 , 下界髂 骨嵴 , 底為腹內(nèi)斜肌 。 腰上下三角為腰背部薄弱區(qū) , 是疝好發(fā)的部位 。腰疝可分為先天性和后天性腰疝 , 先天性腰疝 常常為胚胎時期腰背肌或筋膜發(fā)育不良而引起 , 而 成年人腰疝的原因仍不清楚 。 一般情況下成人不容 易發(fā)生腰疝 , 這是因?yàn)樵谘巢康募∪庖话愣急容^ 粗大 , 而且有特別發(fā)達(dá)的腰背深層固有筋膜包繞 , 又 有增強(qiáng)腹腰壁的腰大肌 , 使腰背部形成一

11、個強(qiáng)有力 防衛(wèi)屏障 。 但當(dāng)腰背肌或其筋膜出現(xiàn)病變時 , 如腰 三角區(qū)的肌肉 、 筋膜或韌帶的外傷 、 勞損 、 風(fēng)濕 、 病毒 或細(xì)菌感染引起慢性肌纖維炎 、 肌肉筋膜炎 , 使其韌 性降低而脆性增加 。 或是病人有全身消耗性疾病如 糖尿病 、 結(jié)核病或長期營養(yǎng)不良等 。這些因素的存 在 , 一方面使局部肌肉本身損傷破壞 , 另一方面由于 治療不及時 , 不徹底或不恰當(dāng) , 使原有損傷的肌肉和 筋膜進(jìn)一步加重而失去平衡狀態(tài) 。損傷的腰背肌肉 、 韌帶 、 筋膜等軟組織受到長期 被動的牽引和長時間的連續(xù)收縮 , 造成缺血缺氧 , 局 部出現(xiàn)微循環(huán)障礙 。正常情況下 , 肌肉的乳酸含量 為 01

12、015%, 當(dāng) 肌 肉 攣 縮 時 乳 酸 含 量 可 以 高 達(dá) 0115%, 肌肉產(chǎn)生多達(dá) 10倍以上的乳酸 、 胺類 、 緩激 肽等代謝產(chǎn)物得不到及時排除而蓄積越來越多 , 肌 肉產(chǎn)生了無菌性炎癥 , 致使攣縮和退行性變 , 局部血 管壁增厚 , 神經(jīng)纖維變性 , 肌肉 、 筋膜和韌帶等組織 功能減退 , 產(chǎn)生不同程度萎縮 。最后腰背部強(qiáng)大的 防衛(wèi)屏障受到了破壞 , 使腹腔內(nèi)容物在腹壓突然增 大的情況下 , 穿過筋膜 、 肌肉向外突出而形成了腰 疝 。 由于解剖學(xué)和力學(xué)的關(guān)系 , 腰上三角區(qū)受傷機(jī) 會遠(yuǎn)比腰下三角區(qū)大 , 因此臨床上腰上三角疝發(fā)生 率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腰下三角疝 。本組 12例中老

13、年人患者 為重體力勞動者 , 體型比較消瘦 , 無手術(shù)史和外傷 史 , 發(fā)病部位以腰上三角為主 。推測其發(fā)病原因可 能與腰背部肌肉 、 韌帶和筋膜等組織慢性損傷有關(guān) , 支持了腰背肌筋膜慢性破壞引起腰疝的學(xué)說 。 但與 文獻(xiàn)報(bào)道不同的是本組以男性為多數(shù) , 可能是與本 。、 惡心 、 嘔吐 , 則有急性腸梗 , 。 腫塊邊界清 , 質(zhì)軟 , 輕壓迫 腫塊時可消失 , 腰三角處?？捎|及大小不等的薄弱 區(qū) 。 本組 12例腰疝患者以年老消瘦為多 , 臨床表現(xiàn) 與文獻(xiàn)描述一致 。腰疝雖然少發(fā)生嵌頓和絞窄 , 但 一旦發(fā)生腸管嵌頓時 , 極易引起內(nèi)容物絞窄和壞死 。 腰疝的診斷并不困難 , 一般根據(jù)病

14、史 、 臨床癥狀 和體征多能作出診斷 。值得注意是腰疝較少見 , 臨 床醫(yī)生對其認(rèn)識不足 , 常導(dǎo)致誤診或漏診 。腰疝要 與腰部軟組織腫瘤 、 腎積水 、 腎腫瘤或三角區(qū)寒性膿 等疾病相鑒別 。對診斷有困難的病例 , 可采用 B 超 、 CT 、 MRI 掃描協(xié)助診斷 。其中 CT 對輔助診斷腰 疝有極大的價值 , 其不僅能顯示腰背肌缺損的部位 、 范圍 , 還能提示疝內(nèi)容物的性質(zhì) 。腰疝的治療意見尚不一致 , 由于伴有腰背痛 、 惡 心 、 嘔吐等癥狀 , 而且潛在內(nèi)容物嵌頓 , 組織器官壞 死的危險(xiǎn) , 另一方面手術(shù)較安全 , 無嚴(yán)重并發(fā)癥 , 因 此目前多主張手術(shù)治療 。手術(shù)無固定的術(shù)式

15、 , 可分 為兩大類 , 一是高位結(jié)扎疝囊后 , 利用腰背部筋膜和 腰背肌肉作疊瓦狀縫合加強(qiáng)后壁 , 此方法操作簡單 , 損傷小 , 但疝囊較大時有復(fù)發(fā)的可能 。黃本強(qiáng) 1報(bào) 告用皮瓣肌瓣移位修復(fù)巨大腰疝效果不錯 , 但這種 手術(shù)損傷較大 。 另一種方法是采用人工合成材料修 補(bǔ) , 例如我們的方法是將平片與腹橫筋膜間斷縫合 , 再將腹背肌肉與補(bǔ)片縫合 。 陳志新等 2用巴德網(wǎng)塞 填充疝環(huán)加平片覆蓋方法修補(bǔ)腰疝 , 而張春旭等 3在髂骨上鉆孔后將平片固定于髂骨上治療復(fù)發(fā)腰疝 為手術(shù)方式提供了新方法 。 Sakarya 等 4用腹腔鏡691進(jìn)行腰疝修補(bǔ)術(shù) , 也獲得成功 。我們認(rèn)為不論哪一 種術(shù)式

16、都應(yīng)根據(jù)腰疝的大小 、 腰背肌及肌筋膜等情 況而定 。我們對腰疝術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步改良 。 首先根據(jù) 疝環(huán)的直徑大小而分為 型 , 型疝環(huán)直徑為 4cm 以下 ,46cm 為 型 , 疝環(huán)大于 7cm 為 型 。 然后 根據(jù)分型選擇不同的手術(shù)方法修補(bǔ) : 型采用腰背 筋膜或腰背肌肉作疊瓦狀縫合 , 加強(qiáng)了缺損區(qū)域 , 手 術(shù)簡單而有效 ; 型可根據(jù)腰背筋膜肌肉情況選擇 , 如筋膜肌肉比較強(qiáng)壯可用上述方法修補(bǔ) , 如果附近 組織結(jié)構(gòu)薄弱則選用人工合成材料修補(bǔ) ; 型由于 疝環(huán)較大 , 周圍缺損也比較明顯 , 因此我們建議使用 人工合成材料修補(bǔ)疝環(huán)缺損區(qū) , 然后再將附近的肌 肉與補(bǔ)片間斷覆蓋縫合

17、, 即修復(fù)了疝環(huán) , 又加強(qiáng)了后 壁 , 達(dá)到疝修補(bǔ)的原則 。 由于我們的病例數(shù)較少 , 在 此提出的腰疝手術(shù)方案僅供參考 。 今后隨著病例不 斷地積累 , 我們將進(jìn)一步更規(guī)范 、 更科學(xué)的研究 。 參考文獻(xiàn) :1黃本強(qiáng) 1皮瓣肌瓣移位修復(fù)巨大腰疝 11例 J1中國修復(fù)重建外 科雜志 ,1999,13(4 :2122陳志新 , 胡建昆 , 陳佳平 1巴德疝環(huán)充填式網(wǎng)塞及網(wǎng)片修補(bǔ)腰疝 1例 J1中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志 ,2000,7(5 :2813張春旭 , 王為民 , 蔡清萍 , 等 1成功行補(bǔ)片髂骨嵴鉆孔縫合新術(shù)式 修補(bǔ)復(fù)發(fā)性右腰疝 1例 J1中國普通外科雜志 ,2003,18(11 :85

18、1 4Sakarya A ,Aydede H , Erhan MY,et al. Laparoscopic repair of acquired lumbar herniaJ.Surg Endosc ,2003,17(9 :1494(收稿 :2004-12-09 修回 :2005-03-02 (責(zé)任編輯 孔 棣 短篇報(bào)道 32例貝新法關(guān)鍵詞 :膝關(guān)節(jié)滑膜炎 ; 土大黃 ; 外敷療法中圖分類號 :R 274132 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 :B 文章編號 :1007-6948(2005 03-0197-01 膝關(guān)節(jié)滑膜炎是受到急慢性勞損 、 退行性病變等因素的 刺激 , 使關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng) , 滑液分泌增加 , 滑膜增厚 , 粘連 , 活動受限 。 我院 2003年 1月2003年 12月采用新鮮土大黃 外貼治療 , 取得了明顯的療效 。 現(xiàn)報(bào)告如下 。1 臨床資料本組 32例 , 男 18例 , 女 14例 。年齡 :2060歲 , 平均年 齡 38歲