3.1.2.1護理查對制度

1、安全生產(chǎn)科學發(fā)展1文件名稱：查對制度文件編號：起草部門：護理部起草人：王瑛審定人：張華麗發(fā)行日期：2016/5/23變更原因：版本號：20161.目的：為了杜絕因患者身份識別錯誤造成醫(yī)療、護理不良事件，確保醫(yī)療安全。2. 依據(jù)：二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）實施細則醫(yī)療核心制度3. 范圍：全院各科室 4.責任者:王瑛 5.規(guī)定內(nèi)容：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者 身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1查對制度附件1色達縣人民醫(yī)院“臨床 工作查對制度督查活動”實施方案為繼續(xù)深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理

2、年活動，進一步落實醫(yī) 療護理核心制度，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院當前安全醫(yī)療現(xiàn)狀，決定在全院范 圍內(nèi)開展“臨床工作查對制度督查活動”，制訂實施方案如下：、指導思想 堅持以病人為中心，做到“制度在心中，落實在行動”，確保診療工作中查對制度落到實處，減少 醫(yī)源性損害，為患者提供科學、安全、有效的診療環(huán)境，實現(xiàn)患者安全目標。、組織領導（一）成立臨床工作查對制度督查活動領導小組，制訂實施方案，明確考核標準，督促查對制度的 學習、評價、考核等工作。組長：張華麗副組長：杜金玉成員：王瑛陳友萬王清兵王祥林頁腳內(nèi)容10（二）成立臨床工作查對制度督查考核小組，檢查各科室查對制度自查整改情況，并依據(jù)

3、方案要求 實施考核。1、醫(yī)療組:長：杜金玉員：張彬蔣登高2、護理組:長：王瑛員：俄謝拉姆更登格馬 章虹格桑志瑪扎西志瑪王芝秀 3、藥學組:長：陳友萬員：李紅4、醫(yī)技組:長：王清兵員：高建群周娜 三、督查活動實施步驟（一）學習、自查階段 1組織學習：以科室為單位組織學習查對制度的內(nèi)容，做到人人知曉、自覺運用和嚴格執(zhí)行。2、開展自查：在制度學習的基礎上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實查對制度上存在的薄弱 環(huán)節(jié)，究其原因，逐一分析，有針對性地制定出整改措施，每月底前寫出書面自查整改報告至相應 的管理部門（醫(yī)、藥、技交醫(yī)務科，護理交護理部）。（二）整改、督查階段1各科室通過自查，制定適合本科室實際

4、的整改措施與辦法，“邊整改、邊落實、邊總結(jié)，邊提高”，認真落實查對制度，并使之“常態(tài)化、規(guī)范化、標準化”。2、督查考核小組深入臨床工作第一線，在了解和指導工作的同時，對各科室落實情況進行抽查，針對工作中出現(xiàn)的新情況、新問題進行分析，找出癥結(jié)，抓住重點，嚴格執(zhí)行考核制度，確保此活動 的權威性和實效性。（三）總結(jié)、點評階段 醫(yī)院對“臨床工作查對制度督查活動”實施情況進行全面總結(jié)，對活動開展好、制度落實有成效的 科室、個人給予表彰，對活動開展不好、制度落實不到位的科室，給予全院通報批評，限期整改， 并將科室落實查對制度情況納入年度綜合質(zhì)量考核。四、學習、督查、考核內(nèi)容 本次活動的學習、督查、考核內(nèi)容

5、包括:各科室、部門的查對制度;手術安全核查制度及流程;手術部位標示制度;（四）患者身份識別制度;（五）醫(yī)囑執(zhí)行制度;醫(yī)技科室檢查報告審核制度;危急值報告制度;五、督查活動形式 各考核小組不定期下科室開展督查，其形式不拘一格，可隨機采取書面考核、現(xiàn)場提問、現(xiàn)場考察 工作流程等形式，督查醫(yī)護人員臨床工作查對制度的掌握和執(zhí)行情況。六、活動要求（一）提高認識，加強領導 廣大醫(yī)護人員要充分認識本次“臨床工作查對制度督查活動”的重要性和緊迫性，高度重視并積極 參與，科主任護士長作為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任人，要及時組織科室人員學習方案的 精神和制度規(guī)范的要求，科室學習有簽到，有記錄，務必把查對制度貫徹

6、在工作中，落實在行動上, 提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確?；颊甙踩?。（二）落實責任，務求長效 各科室要按照方案的組織和時間要求，結(jié)合科室實際存在的問題，認真進行自查整改，責任到 人，力求查對制度活動取得實效，并形成長效管理機制，把查對制度貫穿在日常醫(yī)療護理工作之中。（三）舉一反三，以點帶面 查對制度是醫(yī)療護理核心制度的重要組成部分，其執(zhí)行的關鍵在于醫(yī)護人員的工作責任心和診療工 作過程中的醫(yī)療安全意識。本次專項制度督查活動，旨在深入排查我院醫(yī)療護理安全隱患，發(fā)現(xiàn)制 度監(jiān)管方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善醫(yī)療護理規(guī)章制度和科學、合理的工作流程，以點帶面，促進各項醫(yī)療護理核心制度的全面落實，營造嚴謹、慎獨的診療

7、工作氛圍，減少差錯事故，保障患 者安全。色達縣人民醫(yī)院附件2醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程、醫(yī)囑制度：1長期醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理準確，不得涂改。 如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí) 行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑應簽名并注明時間。2. 醫(yī)師開寫醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，應查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中外不得下 達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項 醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。3 .護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對日醫(yī)囑，每日由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需

8、 經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士值班記錄上注明。5. 醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在, 護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。6. 重整醫(yī)囑應在最后一項醫(yī)囑下面從左到右用紅筆劃線，線下正中用藍黑鋼筆標明“日期、時間、 重整醫(yī)囑及醫(yī)生簽名”，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按順序抄在下面。二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：常規(guī)流程：閱讀一一查對一一確認一一執(zhí)行（操作前、操作中、操作后） 療效及不良反應觀察1. 醫(yī)囑處理：護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。2. 查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑。附

9、件3患者身份的確認制度、方法及其核對程序1嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。護士在標本采集 ，給藥或輸血等各類診療活動前，必須 嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床 號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。2. 能有效溝通的患者，實行雙向核對法，既除核對床頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名，確 認無誤后方可執(zhí)行。3. 對無法有效溝通的患者，如手術、昏迷、神志不清、無自主力的重癥患者、新生兒及不同語種 或語言交流障礙、無名、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識作為患者身份識別標 識；在進行各項診療操作前除了核對床頭卡以外，必須

10、核對腕帶，識別患者的身份。4. 在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手 段，以確保對正確的患者實施正確的操作。5. 對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同 人員陳述患者姓名。6.在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒科使用“腕帶”作為患者身份識別標識。7. 填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。8. 腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院 號等信息9."腕帶"原則上佩帶在病人"左手

11、"，患者識別制度，患者使用腕帶松緊適度，皮膚完整無破損10完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒）的患者識別措施，交接 程序與登記制度。10在檢驗、放射、CT超聲、放射治療等直接與患者當面接觸的科室都應進行識別患者。11定期檢查腕帶使用情況，護理質(zhì)量控制小組每月督導并有記錄?；颊呱矸葑R別程序在采血.給藥或輸血等操作前，必須嚴格執(zhí)行患者身份識別杳對制度，應至少使用兩種身粉身份識別方法（床頭卡，腕帶雙向核對）U=.對能有效溝通 的患者.實行 雙向核對法。即除了樓對床 頭卡以外，還 必須要求患者 自行說岀本人 姓名，確認無 誤眉方町執(zhí)伉對無法有效溝通 的患若.如”手 術

12、，昏迷、神志 不清.無自主能 力的重癥患者， 卡以外，遊須使 用腕帝-在各診 療操柞前粽f核 對床頭卡以外， 必須核對腕帶， 識別恵者身份.在實施任何介 入或有創(chuàng)診療 活動前，實施 者親自與患者（或家屬溝 通，作為最后 確認的手段， 以確保對正確 的患者實施止附件4護理查對制度 查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真 一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查八對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。電子醫(yī)囑查對制度1處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當班護士兩名進行查對。2. 主管護士和夜班護士對

13、當日醫(yī)囑要進行查對，每日大核對一次，并根據(jù)需要進行重整。整理醫(yī)囑 后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。3. 搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空 安瓿，搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。4. 醫(yī)囑每班查對，每日總查對，護士長每周總查對醫(yī)囑一次。查對內(nèi)容包括醫(yī)囑單（計算機醫(yī)囑） 執(zhí)行卡、各種標識（飲食、護理級別、隔離）等，并設醫(yī)囑查對記錄本。二、服藥、注射、處置查對制度三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查;1、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”一注服藥、注射、處置后查。 八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用

14、法、有效期。意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號, 如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對, 用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。6、觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在 護理記錄中有記載。三、輸血查對制度1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做

15、好“三查八對”?！叭椤保翰閷徊媾溲獔蟆鞍藢Α保簩Σ「鎲渭把鼧撕灨黜梼?nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結(jié)果。2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血, 并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫） 至少保存一天，統(tǒng)一處理。四、手術病人查對制度姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位1、核對病人：應根據(jù)手術通知單和病歷核對病人床號、（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把好“四關”(1)接病人之前，與病房護士查對。(2)進入手術間之前，與巡回護士查對。(3)進入手術間之后，與麻醉醫(yī)生查對。(4)麻醉之前，與手術醫(yī)生查對。2、查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。3、手術物品查對:（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數(shù)目。（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。(3) 清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)師。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩 遍并準確記錄。4、手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。五