NCCN姑息治療指南解讀0726

1、第一節(jié)第一節(jié) 指南更新情況指南更新情況 刪除：姑息治療應(yīng)在臨床實踐指南的指導(dǎo)下進(jìn)行；刪除：姑息治療應(yīng)在臨床實踐指南的指導(dǎo)下進(jìn)行； 醫(yī)療保險應(yīng)對部分姑息治療提供報銷醫(yī)療保險應(yīng)對部分姑息治療提供報銷 說明：說明：姑息治姑息治療療的的概概念和念和標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)已準(zhǔn)已發(fā)發(fā)生改生改變變，常，常規(guī)規(guī)化化 多學(xué)科合作團(tuán)隊：納入多學(xué)科合作團(tuán)隊：納入“社社會會工作者和其他精神工作者和其他精神衛(wèi)衛(wèi)生生專業(yè)專業(yè)人人員員” 說明：說明：患者信仰及由患者信仰及由專業(yè)專業(yè)人人員參與員參與干干預(yù)預(yù)已越已越來來越受重越受重視視 臨終患者姑息干預(yù)方案：生理、心理和臨終患者姑息干預(yù)方案：生理、心理和實用性需求實用性需求 說明：說明：讓讓

2、姑息治姑息治療療走向走向?qū)嶋H實際，關(guān)關(guān)注家注家屬屬和患者切身利益和患者切身利益 強調(diào)舒適評估：皮膚安全計劃；強調(diào)舒適評估：皮膚安全計劃；傷傷口口護(hù)護(hù)理理 確確認(rèn)認(rèn)是否放棄心是否放棄心臟臟除除顫顫、起搏器等、起搏器等 中斷不必要的診斷性檢查：輸液輸血，注射，出中斷不必要的診斷性檢查：輸液輸血，注射，出入量、血糖、血氧飽和度監(jiān)測，吸痰入量、血糖、血氧飽和度監(jiān)測，吸痰 有有規(guī)規(guī)律的（律的（q4hq4h）評評估主要癥估主要癥狀狀控制情控制情況況 當(dāng)當(dāng)不能口服不能口服時時及及時時更更換換其他途其他途徑徑 終終末期分泌物末期分泌物處處理：更理：更換換體位、體位、減減少水分少水分?jǐn)z攝入、入、藥藥物控制物控制

3、（東東莨莨菪堿菪堿、莨、莨菪堿菪堿、阿托品、格隆、阿托品、格隆溴胺溴胺） 采用姑息性采用姑息性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜治治療頑療頑固性的固性的煩煩躁、激惹躁、激惹狀態(tài)狀態(tài) 支持患者和家人接受中止支持患者和家人接受中止tpntpn、輸液、透析、靜脈、輸液、透析、靜脈水化、其他不能增加患者舒適的藥物治療水化、其他不能增加患者舒適的藥物治療 推薦社工和牧師為患者及家屬咨詢推薦社工和牧師為患者及家屬咨詢實用性干預(yù)措施新增及修改實用性干預(yù)措施新增及修改 確定患者對心肺復(fù)蘇術(shù)的意愿（確定患者對心肺復(fù)蘇術(shù)的意愿（yes or noyes or no）并簽）并簽署書面文件署書面文件 in hospital death pol

4、icy and procedure in hospital death policy and procedure should be mobilizedshould be mobilized 持續(xù)性疼痛和其他難控性癥狀增加為指針之一持續(xù)性疼痛和其他難控性癥狀增加為指針之一 第六個指針修改為：定時監(jiān)測病人的癥狀，逐步第六個指針修改為：定時監(jiān)測病人的癥狀，逐步調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平和聯(lián)合用藥以達(dá)到和維持緩解患者調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平和聯(lián)合用藥以達(dá)到和維持緩解患者難治性癥狀難治性癥狀陳述改進(jìn)陳述改進(jìn) 理性的死亡決策改成理性的死亡決策改成“與疾病臨床特點、文化、與疾病臨床特點、文化、倫理道德規(guī)范一致的死亡決策倫理道德規(guī)范

5、一致的死亡決策”提高死亡質(zhì)量提高死亡質(zhì)量第二節(jié)第二節(jié) 總論總論 對生命危險性疾病或衰竭患者的照護(hù)理念對生命危險性疾病或衰竭患者的照護(hù)理念和照護(hù)模式和照護(hù)模式 一種哲學(xué)觀：一種哲學(xué)觀：不管不管處處于疾病的于疾病的哪個階哪個階段和接受段和接受何何種種治治療療，姑息理念，姑息理念應(yīng)貫應(yīng)貫穿在延穿在延長長生命的整生命的整個過個過程之中，或者作程之中，或者作為為治治療療的重要的重要關(guān)關(guān)注點注點-姑息治姑息治療療為腫為腫瘤瘤綜綜合治合治療療的一部分的一部分 任務(wù)：任務(wù)：以病人及家庭以病人及家庭為為中心，重點中心，重點為為癥癥狀狀控制控制 目的：目的：阻止和阻止和減減少痛苦，提高生活少痛苦，提高生活質(zhì)質(zhì)量量

6、一、姑息治療的概念一、姑息治療的概念 循證支持的觀點：需要由醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、其他精神衛(wèi)生專業(yè)人員、牧師組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊制定照護(hù)計劃 腫瘤專科醫(yī)生應(yīng)將姑息治療作為腫瘤綜合治療的一部分，對有嚴(yán)重的、復(fù)雜問題的患者應(yīng)請姑息治療專家或小組會診二、姑息治療標(biāo)準(zhǔn)二、姑息治療標(biāo)準(zhǔn) 機構(gòu)能提供姑息治療的條件機構(gòu)能提供姑息治療的條件 姑息治療理念貫穿于整個治療周期中姑息治療理念貫穿于整個治療周期中 病人及家人：病人及家人：姑息治姑息治療療是整是整個綜個綜合治合治療療的一的一部分部分 提供姑息治療培訓(xùn)：提供姑息治療培訓(xùn)：知知識識、技能、技能、態(tài)態(tài)度度 建立姑息治療的專業(yè)團(tuán)隊建立姑息治療的專業(yè)團(tuán)隊 將姑

7、息治療納入健康服務(wù)結(jié)果評價與健康質(zhì)將姑息治療納入健康服務(wù)結(jié)果評價與健康質(zhì)量指標(biāo)量指標(biāo)篩查篩查評估評估干預(yù)干預(yù)分類分類再評估再評估死亡后死亡后干預(yù)干預(yù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥是是否否影響因素影響因素生存時間生存時間針對性措施針對性措施效果評價效果評價持續(xù)評估持續(xù)評估滿意滿意加強干預(yù)加強干預(yù)專業(yè)干預(yù)專業(yè)干預(yù)介紹介紹再篩查再篩查不滿意不滿意持續(xù)評估持續(xù)評估 流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、整體性流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、整體性 目的明確、措施具體、操作性強目的明確、措施具體、操作性強1. 1. 適應(yīng)癥篩查適應(yīng)癥篩查關(guān)注對象關(guān)注對象 難以控制的癥狀難以控制的癥狀 因癌癥診斷和治療造成的嚴(yán)重悲傷狀態(tài)因癌癥診斷和治療造成的嚴(yán)重悲傷狀態(tài) 嚴(yán)重的

8、身體合并癥及心理狀態(tài)嚴(yán)重的身體合并癥及心理狀態(tài) 患者及家屬關(guān)注疾病進(jìn)展和治療決策時患者及家屬關(guān)注疾病進(jìn)展和治療決策時 預(yù)期生命在預(yù)期生命在1 1年以內(nèi)年以內(nèi) 患者及家屬要求患者及家屬要求低于低于1 1年生存期的判斷參考指標(biāo)年生存期的判斷參考指標(biāo) 一般情況：一般情況：ecog=3 ecog=3 or kps=50or kps=25mg/dl=25mg/dl 膽紅素膽紅素=3mg/dl=3mg/dl 惡性腹瀉惡性腹瀉 惡液質(zhì)惡液質(zhì)2.2.個體姑息治療評估個體姑息治療評估 抗腫瘤治療利弊抗腫瘤治療利弊 癥狀癥狀 心理精神壓力心理精神壓力 個體的預(yù)期目標(biāo)與期望個體的預(yù)期目標(biāo)與期望 個體的教育與信息需求

9、個體的教育與信息需求 影響姑息干預(yù)的文化因素影響姑息干預(yù)的文化因素 需姑息治療專家早期介入的適應(yīng)癥需姑息治療專家早期介入的適應(yīng)癥3.3.生存時間估計生存時間估計 是姑息干預(yù)措施選擇的重要依據(jù)是姑息干預(yù)措施選擇的重要依據(jù) 本指南所有評估與干預(yù)均按生存時間分類闡述本指南所有評估與干預(yù)均按生存時間分類闡述 分類：生存時間以分類：生存時間以“年、年年、年- -月、月月、月- -周、周周、周- -日日”分四類，根據(jù)干預(yù)目的組合分類分四類，根據(jù)干預(yù)目的組合分類年、年年、年- -月；月月；月- -周、周周、周- -日日年、年年、年- -月、月月、月- -周；周周；周- -日日年；年年；年- -月、月月、月-

10、 -周、周周、周- -日日年；年年；年- -月、月月、月- -周；周周；周- -日日4.4.干預(yù)措施分類干預(yù)措施分類 抗腫瘤治療抗腫瘤治療 心理和生理合并癥處理心理和生理合并癥處理 提升綜合治療效果提升綜合治療效果 癥狀管理癥狀管理 發(fā)展進(jìn)一步的治療計劃發(fā)展進(jìn)一步的治療計劃 心理和精神支持心理和精神支持 跨文化照護(hù)跨文化照護(hù) 資源管理資源管理/社會支持社會支持 請姑息治療專家介入請姑息治療專家介入 臨終關(guān)懷機構(gòu)轉(zhuǎn)介臨終關(guān)懷機構(gòu)轉(zhuǎn)介 確定是否需要撤除維確定是否需要撤除維持生命的治療持生命的治療 對安樂死的需求對安樂死的需求 臨終照護(hù)臨終照護(hù) 姑息性鎮(zhèn)靜姑息性鎮(zhèn)靜月月-周周周周-日日年年年年-月月

11、5. 5. 效果評價效果評價 干預(yù)滿意指標(biāo)干預(yù)滿意指標(biāo) 腫腫瘤治瘤治療療有效有效 癥癥狀狀控制好控制好 患者患者/ /家家屬壓屬壓力降低力降低 情情緒緒控制好控制好 照照護(hù)護(hù)者者負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)減輕減輕 關(guān)關(guān)系加強系加強 生活生活質(zhì)質(zhì)量改善量改善 個個人成人成長長和提高和提高 不同干預(yù)措施均有相應(yīng)的干預(yù)不同干預(yù)措施均有相應(yīng)的干預(yù)指標(biāo)指標(biāo) 除治療措施不同效果評價指標(biāo)除治療措施不同效果評價指標(biāo)不同外，其余指標(biāo)基本一致不同外，其余指標(biāo)基本一致 評價滿意時，措施繼續(xù)進(jìn)行，評價滿意時，措施繼續(xù)進(jìn)行，達(dá)到達(dá)到“good death” 不滿意則進(jìn)入再評估循環(huán)和調(diào)不滿意則進(jìn)入再評估循環(huán)和調(diào)整干預(yù)方案整干預(yù)方案評估內(nèi)容

12、評估內(nèi)容 腫瘤自然病程腫瘤自然病程 治療的潛在反應(yīng)治療的潛在反應(yīng) 對家庭和患者的意義對家庭和患者的意義 重要器官損害重要器官損害 嚴(yán)重的合并癥嚴(yán)重的合并癥一、抗腫瘤治療利弊評估與干預(yù)一、抗腫瘤治療利弊評估與干預(yù)干預(yù)措施（年、年干預(yù)措施（年、年-月）月）l 抗腫瘤治療（抗腫瘤治療（nccnnccn指南）指南）l 就抗腫瘤治療的目的、意義、就抗腫瘤治療的目的、意義、風(fēng)險及對生活質(zhì)量的影響交風(fēng)險及對生活質(zhì)量的影響交換意見換意見l 闡明抗腫瘤治療的目標(biāo)闡明抗腫瘤治療的目標(biāo)l 有循證支持的抗腫瘤治療有循證支持的抗腫瘤治療l 有效管理腫瘤治療引起的并有效管理腫瘤治療引起的并發(fā)癥發(fā)癥l 提供恰當(dāng)?shù)墓孟⒅委熖?/p>

13、供恰當(dāng)?shù)墓孟⒅委煹谌?jié)第三節(jié) 分論分論 干預(yù)措施（干預(yù)措施（月月- -周周） 除以上措施外除以上措施外 良好的支持治療及轉(zhuǎn)介良好的支持治療及轉(zhuǎn)介到姑息治療機構(gòu)到姑息治療機構(gòu) 以可達(dá)到的目標(biāo)更改治以可達(dá)到的目標(biāo)更改治療方案與期望療方案與期望 幫助患者幫助患者/ /家屬建立正確家屬建立正確的疾病認(rèn)識與預(yù)期的疾病認(rèn)識與預(yù)期 干預(yù)措施（干預(yù)措施（周周- -日日） 中止抗腫瘤治療中止抗腫瘤治療 加強臨終照護(hù)加強臨終照護(hù) 幫助患者幫助患者/ /家屬了解死亡家屬了解死亡進(jìn)程和建立正確的預(yù)期進(jìn)程和建立正確的預(yù)期 重點做好癥狀管理和保重點做好癥狀管理和保持舒適持舒適 支持患者與所愛的人在支持患者與所愛的人在一起

14、一起 轉(zhuǎn)介到姑息治療中心轉(zhuǎn)介到姑息治療中心 是姑息指南的重點和核心內(nèi)容是姑息指南的重點和核心內(nèi)容 是姑息治療的基本思想是姑息治療的基本思想 癥狀類型癥狀類型 疼痛、呼吸困疼痛、呼吸困難難、厭厭食食/ /惡惡病病質(zhì)質(zhì)、惡惡心心嘔嘔吐吐 便秘、便秘、惡惡性梗阻、疲乏、失眠、性梗阻、疲乏、失眠、鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài) 精神癥精神癥狀狀：譫譫妄、妄、煩煩躁等躁等 重視對癥狀發(fā)生原因、嚴(yán)重程度、動態(tài)變化的重視對癥狀發(fā)生原因、嚴(yán)重程度、動態(tài)變化的評估評估 癥狀評估與干預(yù)需單獨解讀癥狀評估與干預(yù)需單獨解讀評估內(nèi)容評估內(nèi)容 心理和精神的壓力心理和精神的壓力 精神或存在的危機精神或存在的危機 社會支持問題：家社會支持

15、問題：家庭、社區(qū)庭、社區(qū) 資源問題：經(jīng)濟(jì)資源問題：經(jīng)濟(jì)干預(yù)措施干預(yù)措施 精神心理專業(yè)干預(yù)精神心理專業(yè)干預(yù) 社會支持與資源管理社會支持與資源管理 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 滿足照護(hù)需求滿足照護(hù)需求 安全家庭環(huán)境、便利的交通安全家庭環(huán)境、便利的交通 為家庭為家庭/照護(hù)者提供教育和支照護(hù)者提供教育和支持：咨詢、支持團(tuán)體持：咨詢、支持團(tuán)體 重視照護(hù)者的負(fù)擔(dān)和壓力重視照護(hù)者的負(fù)擔(dān)和壓力 居喪危機居喪危機 預(yù)后討論：個體化、考慮文預(yù)后討論：個體化、考慮文化和精神等因素化和精神等因素 提供醫(yī)療咨詢提供醫(yī)療咨詢/翻譯翻譯 周周- -日日 清楚的與患者、家人、照顧者清楚的與患者、家人、照顧者交換

16、預(yù)后包括自然病程的信息交換預(yù)后包括自然病程的信息 評估支持患者對舒適的需求評估支持患者對舒適的需求 解釋死亡過程，關(guān)注患者、照解釋死亡過程，關(guān)注患者、照顧者、家庭成員的期望顧者、家庭成員的期望 居喪危機居喪危機 提供與患者文化、宗教信仰一提供與患者文化、宗教信仰一致的舒適照護(hù)致的舒適照護(hù) 情感支持，闡明患者情感支持，闡明患者-家人，家人，家人之間對干預(yù)的分歧家人之間對干預(yù)的分歧個體的預(yù)期與目標(biāo)個體的預(yù)期與目標(biāo) 患者的患者的 家屬的家屬的 姑息干預(yù)的優(yōu)先選擇姑息干預(yù)的優(yōu)先選擇 抗癌治療的目標(biāo)和意義抗癌治療的目標(biāo)和意義 生存質(zhì)量生存質(zhì)量 臨終關(guān)懷的指針與需求臨終關(guān)懷的指針與需求教育與信息需求教育與

17、信息需求文化影響因素文化影響因素l 患者患者/ /家屬的價值觀，家屬的價值觀，對溝通與信息的選擇性對溝通與信息的選擇性l 患者患者/ /家屬對死亡的家屬對死亡的理解理解五、預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求五、預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求文化影響因素評估文化影響因素評估 五、五、 預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求 文化影響因素干預(yù)文化影響因素干預(yù) 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 評估患者評估患者/家人的疾病預(yù)期家人的疾病預(yù)期 評估決策能力和對代理人的評估決策能力和對代理人的需求需求 確認(rèn)患者確認(rèn)患者/家人擁有的信息和家人擁有的信息和需求程度需求程度：信息需求隨著死亡信息需求隨著死亡

18、臨近會發(fā)生變化；提供疾病進(jìn)程臨近會發(fā)生變化；提供疾病進(jìn)程和照護(hù)需求信息、指導(dǎo)建立合理和照護(hù)需求信息、指導(dǎo)建立合理的死亡過程預(yù)期的死亡過程預(yù)期 為家庭提供信息幫助決策為家庭提供信息幫助決策 了解患者了解患者/家人的決策模式和家人的決策模式和優(yōu)先選擇：優(yōu)先選擇：促進(jìn)患者與家人目標(biāo)促進(jìn)患者與家人目標(biāo)一致；隨著時間推移家人決策可變一致；隨著時間推移家人決策可變 確定患者確定患者/家人價值觀，對生家人價值觀，對生活質(zhì)量的預(yù)期和優(yōu)先選擇活質(zhì)量的預(yù)期和優(yōu)先選擇 建立進(jìn)一步照護(hù)方案（分論建立進(jìn)一步照護(hù)方案（分論中詳述）中詳述） 鼓勵患者重新考慮和改變個人最重鼓勵患者重新考慮和改變個人最重要的決定，處理未完成的

19、事務(wù)、修要的決定，處理未完成的事務(wù)、修復(fù)人際關(guān)系、按序列出待處理事務(wù)復(fù)人際關(guān)系、按序列出待處理事務(wù)（文化因素影響大）（文化因素影響大） 確定需專業(yè)姑息治療處理的指針確定需專業(yè)姑息治療處理的指針 建立現(xiàn)實的預(yù)期；交換預(yù)后意見建立現(xiàn)實的預(yù)期；交換預(yù)后意見 尊者患者尊者患者/家人臨終的目的和需求家人臨終的目的和需求 闡明風(fēng)俗習(xí)慣和信仰（跨文化照護(hù)）闡明風(fēng)俗習(xí)慣和信仰（跨文化照護(hù)） 了解和預(yù)測患者了解和預(yù)測患者/家人的需求家人的需求 提供悲傷支持和死亡教育提供悲傷支持和死亡教育 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 周周- -日日 評估患者評估患者/ /家人對死亡過程的家人對死亡過程的理解理解 死

20、亡教育死亡教育 為患者死亡做準(zhǔn)備為患者死亡做準(zhǔn)備 做好預(yù)感性悲傷處理做好預(yù)感性悲傷處理 提供連續(xù)照護(hù)，推薦恰當(dāng)?shù)恼仗峁┻B續(xù)照護(hù)，推薦恰當(dāng)?shù)恼兆o(hù)方式護(hù)方式 不讓患者孤獨的離開不讓患者孤獨的離開 精神支持精神支持 鼓勵患者根據(jù)自己信仰文化習(xí)鼓勵患者根據(jù)自己信仰文化習(xí)俗安排葬禮或追掉會俗安排葬禮或追掉會 有限的治療選擇有限的治療選擇 高風(fēng)險的疼痛控制或?qū)Τ８唢L(fēng)險的疼痛控制或?qū)ΤＲ?guī)措施無效：規(guī)措施無效：神神經(jīng)經(jīng)性、爆性、爆發(fā)發(fā)性疼痛、心理和家庭性疼痛、心理和家庭壓壓力、力、鴉鴉片片劑劑量快速增加、量快速增加、藥藥物或酒精物或酒精濫濫用用認(rèn)認(rèn)知功能知功能損傷損傷 精神疾病史精神疾病史 難控性非疼痛癥狀難

21、控性非疼痛癥狀 副反應(yīng)多副反應(yīng)多 患者方面患者方面 突發(fā)的危急狀態(tài)：多種復(fù)雜突發(fā)的危急狀態(tài)：多種復(fù)雜的合并癥及需長期機械通氣的合并癥及需長期機械通氣 悲傷評分悲傷評分4分分 認(rèn)知損傷認(rèn)知損傷 嚴(yán)重合并癥嚴(yán)重合并癥 溝通障礙：語言、文字、肢溝通障礙：語言、文字、肢體語言體語言 反復(fù)要求加快死亡反復(fù)要求加快死亡 社會環(huán)境及預(yù)感性居喪事件社會環(huán)境及預(yù)感性居喪事件缺乏照護(hù)缺乏照護(hù)社會支持不到位社會支持不到位過分依賴過分依賴經(jīng)濟(jì)差經(jīng)濟(jì)差照護(hù)可及性差照護(hù)可及性差家庭不合家庭不合患者關(guān)注家屬的照患者關(guān)注家屬的照顧顧精神和存在危機精神和存在危機嚴(yán)重的缺失感嚴(yán)重的缺失感 早期向姑息治療專家或小早期向姑息治療專家

22、或小組咨詢組咨詢 姑息治療專家與其他醫(yī)生姑息治療專家與其他醫(yī)生共同治療共同治療 推薦其他專業(yè)人員：推薦其他專業(yè)人員： 心理衛(wèi)生和社會服務(wù)、健心理衛(wèi)生和社會服務(wù)、健康照護(hù)宣傳等康照護(hù)宣傳等 動員社區(qū)支持動員社區(qū)支持 宗教宗教 學(xué)校學(xué)校 社區(qū)服務(wù)機構(gòu)社區(qū)服務(wù)機構(gòu)l 有適應(yīng)癥時幫助有適應(yīng)癥時幫助患者選擇專業(yè)姑患者選擇專業(yè)姑息機構(gòu)息機構(gòu) 對姑息治療交換意見，對姑息治療交換意見，包括選擇姑息機構(gòu)包括選擇姑息機構(gòu) 考慮介紹姑息治療小組考慮介紹姑息治療小組 評估決策能力和代理人評估決策能力和代理人需求需求 臨終照護(hù)中體現(xiàn)個體的臨終照護(hù)中體現(xiàn)個體的價值觀與偏好，與家庭、價值觀與偏好，與家庭、健康團(tuán)隊達(dá)成一致健

23、康團(tuán)隊達(dá)成一致 提供疾病進(jìn)展的信息；鼓提供疾病進(jìn)展的信息；鼓勵探討不復(fù)蘇選擇勵探討不復(fù)蘇選擇 鼓勵患者與家人交流意愿鼓勵患者與家人交流意愿 問詢關(guān)于器官捐獻(xiàn)和問詢關(guān)于器官捐獻(xiàn)和/或尸或尸體解剖的意愿體解剖的意愿 表達(dá)對死亡的恐懼與焦慮表達(dá)對死亡的恐懼與焦慮 年、年年、年- -月月 月月-周周 確定患者確定患者/家屬對死亡地點的選擇家屬對死亡地點的選擇 簽署深度治療意向文書：簽署深度治療意向文書：cpr、機械通氣、人工營養(yǎng)機械通氣、人工營養(yǎng)/水化、血液水化、血液產(chǎn)品、抗生素、透析產(chǎn)品、抗生素、透析 深度治療意向的可及性深度治療意向的可及性 尋求患者與家人在治療目標(biāo)與愿尋求患者與家人在治療目標(biāo)與愿

24、望上沖突的解決方案望上沖突的解決方案 鼓勵表達(dá)對死亡的恐懼，予情感鼓勵表達(dá)對死亡的恐懼，予情感支持支持 交換器官支持和尸檢的意見交換器官支持和尸檢的意見 周周-日日 深度治療意向的可及性深度治療意向的可及性 深度治療的依從性深度治療的依從性 確認(rèn)患者對確認(rèn)患者對cpr的決定的決定 向患者、家人、照顧團(tuán)隊推薦向患者、家人、照顧團(tuán)隊推薦倫理、社工及牧師解決干預(yù)決倫理、社工及牧師解決干預(yù)決策的分歧策的分歧 確認(rèn)器官捐獻(xiàn)與尸檢確認(rèn)器官捐獻(xiàn)與尸檢 主動安樂死要求主動安樂死要求 明確患者請求，切忌主觀判斷明確患者請求，切忌主觀判斷 鑒別患者的請求目的（擺脫痛苦鑒別患者的請求目的（擺脫痛苦現(xiàn)狀？安樂死？）現(xiàn)

25、狀？安樂死？） 找出患者主動安樂死尋求原因，找出患者主動安樂死尋求原因，再次評估再次評估:癥狀控制情況、心理癥狀控制情況、心理健康狀況健康狀況(焦慮、悲傷、精神異焦慮、悲傷、精神異常常)、人際關(guān)系、價值觀、來自、人際關(guān)系、價值觀、來自照護(hù)者的壓力照護(hù)者的壓力 疾病發(fā)生發(fā)展及死亡過程教育疾病發(fā)生發(fā)展及死亡過程教育 明確醫(yī)護(hù)照顧者職責(zé)，包括臨終明確醫(yī)護(hù)照顧者職責(zé)，包括臨終關(guān)懷關(guān)懷 討論替代方案討論替代方案 咨詢精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行心理咨詢精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行心理問題的診斷和處理問題的診斷和處理 臨終照護(hù) 軀體護(hù)理軀體護(hù)理1 舒適護(hù)理：皮膚舒適護(hù)理：皮膚(氣墊床、翻身、氣墊床、翻身、傷口傷口)、口腔

26、、尿儲留及糞便嵌塞、口腔、尿儲留及糞便嵌塞 去除植入的除顫器、心律調(diào)整器去除植入的除顫器、心律調(diào)整器 終止不必要的診斷性檢查和治療如終止不必要的診斷性檢查和治療如輸血、穿刺、血糖監(jiān)測、氧飽和度輸血、穿刺、血糖監(jiān)測、氧飽和度測量、抽吸等測量、抽吸等 癥狀評估替代生命體征監(jiān)測癥狀評估替代生命體征監(jiān)測 適當(dāng)選擇給藥途徑適當(dāng)選擇給藥途徑 軀體護(hù)理軀體護(hù)理2 分泌物處理：更換體位、控制分泌物處理：更換體位、控制 腸內(nèi)外液體、減少藥物原因引腸內(nèi)外液體、減少藥物原因引 起的分泌物過多起的分泌物過多 使用鎮(zhèn)靜劑使用鎮(zhèn)靜劑 滿足器官捐贈和尸體解剖愿望滿足器官捐贈和尸體解剖愿望 臨終照護(hù)臨終照護(hù) 社會心理護(hù)理社會

27、心理護(hù)理1 患者及家屬終止不必要治療的患者及家屬終止不必要治療的 心理支持心理支持 尋求社工及宗教信仰支持尋求社工及宗教信仰支持 給予患者及家屬獨處時間給予患者及家屬獨處時間 確?；颊呒凹覍賹εR終狀況及死亡確?；颊呒凹覍賹εR終狀況及死亡過程的了解過程的了解 社會心理護(hù)理社會心理護(hù)理2 提供預(yù)感性喪親痛的支持提供預(yù)感性喪親痛的支持 有條件地鼓勵小孩探望有條件地鼓勵小孩探望 尊重風(fēng)俗習(xí)慣尊重風(fēng)俗習(xí)慣 確保照顧者理解和支持姑息治療確保照顧者理解和支持姑息治療 死而無憾死而無憾 難治性、頑固性痛苦癥狀難治性、頑固性痛苦癥狀 兩個治療師做出的時兩個治療師做出的時-天的生存預(yù)期天的生存預(yù)期l 評估評估l

28、獲得患者本人和獲得患者本人和(或或)其代理人的許可其代理人的許可 與患者和與患者和(或代理人或代理人)探討疾病現(xiàn)狀及探討疾病現(xiàn)狀及預(yù)后、治療目標(biāo)及可期望的結(jié)果預(yù)后、治療目標(biāo)及可期望的結(jié)果 說明長期持續(xù)給予鎮(zhèn)靜藥可能使患說明長期持續(xù)給予鎮(zhèn)靜藥可能使患者喪失意識者喪失意識 告知患者及其代理人、醫(yī)務(wù)工作者告知患者及其代理人、醫(yī)務(wù)工作者藥物使用的相關(guān)倫理要求藥物使用的相關(guān)倫理要求 解釋需堅持間斷的生命延長治療和解釋需堅持間斷的生命延長治療和心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇 施治者個人或職業(yè)信仰施治者個人或職業(yè)信仰l 允許更換治療師允許更換治療師l 選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療方案選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療方案 硫噴妥鈉：初次劑量硫噴妥

29、鈉：初次劑量20-80mg/h， 給藥范圍給藥范圍160-440mg/h； 咪達(dá)唑侖：初次劑量咪達(dá)唑侖：初次劑量0.4-0.8mg/h， 給藥范圍給藥范圍20-102mg/h. l 其他其他 持續(xù)疼痛、癥狀管理干預(yù)持續(xù)疼痛、癥狀管理干預(yù) 監(jiān)測癥狀、確定最佳鎮(zhèn)靜方案監(jiān)測癥狀、確定最佳鎮(zhèn)靜方案 為患者代理人、家屬和醫(yī)護(hù)人員提為患者代理人、家屬和醫(yī)護(hù)人員提供社會心理支持供社會心理支持 評估：good death 免除：來自患者、家屬及照顧者免除：來自患者、家屬及照顧者的可避免的困擾及痛苦的可避免的困擾及痛苦 與患者及其家屬期望基本一致與患者及其家屬期望基本一致 符合臨床、文化及倫理要求符合臨床、文化

30、及倫理要求 干預(yù) 即時處理即時處理 移除器械、管道移除器械、管道 尊重患者遺體尊重患者遺體 給家屬時間與患者遺體相處給家屬時間與患者遺體相處 告知器官捐獻(xiàn)、尸體解剖事宜告知器官捐獻(xiàn)、尸體解剖事宜 完成死亡證明等相關(guān)文書，完成死亡證明等相關(guān)文書， 為喪葬承辦人員提供相關(guān)信息為喪葬承辦人員提供相關(guān)信息 提供有關(guān)喪親反應(yīng)的指導(dǎo)提供有關(guān)喪親反應(yīng)的指導(dǎo) 幫助取得有關(guān)社會支持幫助取得有關(guān)社會支持家屬及照顧者家屬及照顧者 喪親者支持喪親者支持 對逝者表達(dá)哀悼對逝者表達(dá)哀悼(卡片、電話或信卡片、電話或信) 提供社區(qū)或機構(gòu)內(nèi)相關(guān)服務(wù)的信息提供社區(qū)或機構(gòu)內(nèi)相關(guān)服務(wù)的信息 應(yīng)家屬要求參加情況說明會？應(yīng)家屬要求參加情

31、況說明會？ 探討腫瘤危險因素探討腫瘤危險因素 干預(yù) 一般支持一般支持 允許討論影響照護(hù)的個人因素允許討論影響照護(hù)的個人因素 營造討論患者死亡的安全氛圍營造討論患者死亡的安全氛圍 提供內(nèi)省和記憶時間提供內(nèi)省和記憶時間衛(wèi)生專業(yè)人員衛(wèi)生專業(yè)人員 患者死亡后支持患者死亡后支持 回顧有關(guān)藥物治療問題，提出醫(yī)護(hù)質(zhì)回顧有關(guān)藥物治療問題，提出醫(yī)護(hù)質(zhì)量問題量問題 回顧患者家屬對患者死亡的情緒反應(yīng)回顧患者家屬對患者死亡的情緒反應(yīng) 回顧工作人員對患者死亡的情緒反應(yīng)回顧工作人員對患者死亡的情緒反應(yīng) （護(hù)士、醫(yī)療團(tuán)隊、實習(xí)學(xué)生、社工、教士等） 哀悼禮儀哀悼禮儀（默哀、致辭等）第四節(jié)第四節(jié)一、疼痛（一）年、年到月、月到周

32、：（一）年、年到月、月到周：nccn疼痛指南疼痛指南（二）周到日：除以上外（二）周到日：除以上外 不因血壓、呼吸、意識等單方面因素降低嗎啡用量不因血壓、呼吸、意識等單方面因素降低嗎啡用量 維持止痛治療，逐步增加劑量保證患者舒適維持止痛治療，逐步增加劑量保證患者舒適 重視和處理嗎啡引起的神經(jīng)毒性，包括痛覺過敏重視和處理嗎啡引起的神經(jīng)毒性，包括痛覺過敏 嗎啡減量：嗎啡減量：50%/24h,避免撤除性疼痛或疼痛爆發(fā)，避免撤除性疼痛或疼痛爆發(fā)，不用嗎啡拮抗劑不用嗎啡拮抗劑 在患者意愿基礎(chǔ)上做好止痛與意識水平之間的平衡在患者意愿基礎(chǔ)上做好止痛與意識水平之間的平衡 根據(jù)需要更改給藥途徑根據(jù)需要更改給藥途徑

33、 考慮姑息性鎮(zhèn)痛及效果評價考慮姑息性鎮(zhèn)痛及效果評價第四節(jié)二、呼吸困難（一）年、年到月、月到周（一）年、年到月、月到周 評估呼吸困難嚴(yán)重程度評估呼吸困難嚴(yán)重程度 對因治療和合并癥處理：放化療、胸穿對因治療和合并癥處理：放化療、胸穿/胸膜固定術(shù)胸膜固定術(shù)/胸腔引流、纖維支氣管鏡檢查、支氣管擴(kuò)張藥等胸腔引流、纖維支氣管鏡檢查、支氣管擴(kuò)張藥等 緩解癥狀：臨時機械通氣、吸氧、苯二氮卓類抗焦慮、緩解癥狀：臨時機械通氣、吸氧、苯二氮卓類抗焦慮、阿片類止咳阿片類止咳 非藥物治療：通風(fēng)、溫濕度適宜、放松、舒適護(hù)理等非藥物治療：通風(fēng)、溫濕度適宜、放松、舒適護(hù)理等 健康教育、心理社會支持健康教育、心理社會支持 第四

34、節(jié)二、呼吸困難（二）周到日（二）周到日 評估呼吸困難嚴(yán)重程度，患者無法表達(dá)時根據(jù)生理表評估呼吸困難嚴(yán)重程度，患者無法表達(dá)時根據(jù)生理表現(xiàn)評估現(xiàn)評估 重點：舒適管理重點：舒適管理 緩解癥狀：藥物與非藥物治療、去除過多分泌物、吸緩解癥狀：藥物與非藥物治療、去除過多分泌物、吸氧氧 終止液體治療，液體過多時低劑量利尿劑終止液體治療，液體過多時低劑量利尿劑 對可能發(fā)生的呼吸衰竭及死亡對患者及家屬進(jìn)行告知對可能發(fā)生的呼吸衰竭及死亡對患者及家屬進(jìn)行告知 提供情感支持提供情感支持 效果評估（同前）效果評估（同前） 第四節(jié)三、厭食和惡液質(zhì)（一）年，年到月（一）年，年到月 評估體重丟失速度及嚴(yán)重程度評估體重丟失速度

35、及嚴(yán)重程度 有效處理厭食的可逆性因素：胃復(fù)安處理早期腹脹不有效處理厭食的可逆性因素：胃復(fù)安處理早期腹脹不適，影響攝食的癥狀處理適，影響攝食的癥狀處理(抑郁、身體形象紊亂、進(jìn)食抑郁、身體形象紊亂、進(jìn)食環(huán)境、便秘、疼痛、口干燥癥、疲乏、惡心嘔吐等環(huán)境、便秘、疼痛、口干燥癥、疲乏、惡心嘔吐等) 更換影響進(jìn)食藥物更換影響進(jìn)食藥物 評估影響進(jìn)食的神經(jīng)內(nèi)分泌因素如甲低、代謝異常等評估影響進(jìn)食的神經(jīng)內(nèi)分泌因素如甲低、代謝異常等 增進(jìn)食欲增進(jìn)食欲(甲地孕酮分散片甲地孕酮分散片) 體育活動體育活動 評估經(jīng)濟(jì)因素評估經(jīng)濟(jì)因素 營養(yǎng)咨詢及臨床營養(yǎng)支持營養(yǎng)咨詢及臨床營養(yǎng)支持 評價指標(biāo)評價指標(biāo) 體重穩(wěn)定或增加體重穩(wěn)定或

36、增加 影響進(jìn)食癥狀改善影響進(jìn)食癥狀改善 活動能力改善活動能力改善 內(nèi)分泌異常改善內(nèi)分泌異常改善第四節(jié)三、厭食和惡液質(zhì)（一）月到周，周到日（一）月到周，周到日 評估厭食和惡病質(zhì)狀況對患者及家屬的重要性評估厭食和惡病質(zhì)狀況對患者及家屬的重要性 治療抑郁治療抑郁 更換影響進(jìn)食藥物更換影響進(jìn)食藥物 綜合咨詢后考慮終止?fàn)I養(yǎng)計劃綜合咨詢后考慮終止?fàn)I養(yǎng)計劃 告知患者及家屬疾病自然過程：告知患者及家屬疾病自然過程： 重視患者目標(biāo)和意愿重視患者目標(biāo)和意愿 提供家屬輪流照護(hù)條件提供家屬輪流照護(hù)條件 情感支持及其他照護(hù)情感支持及其他照護(hù) 效果評價（同前）效果評價（同前） l臨終前無口渴饑餓感；臨終前無口渴饑餓感；l

37、進(jìn)展期腫瘤的營養(yǎng)與支持無法代謝；進(jìn)展期腫瘤的營養(yǎng)與支持無法代謝；l人為營養(yǎng)及水化可引起危險后果；人為營養(yǎng)及水化可引起危險后果；l靜脈水化促進(jìn)藥物清除；靜脈水化促進(jìn)藥物清除；l口干通過口護(hù)及少量飲水緩解；口干通過口護(hù)及少量飲水緩解；l倫理允許條件下撤除靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)倫理允許條件下撤除靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng) 達(dá)到改善癥狀目的而不是增加患者不適。達(dá)到改善癥狀目的而不是增加患者不適。第四節(jié)四、惡心嘔吐（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日 放化療所致：放化療所致：nccn指南指南 嚴(yán)重便秘或大便嵌塞：見后述嚴(yán)重便秘或大便嵌塞：見后述 腎功能不全腎功能不全 腸梗阻：見惡性腸梗阻腸梗阻：見惡性腸

38、梗阻 中樞性：皮質(zhì)類固醇、地米等中樞性：皮質(zhì)類固醇、地米等 幽門梗阻：腹腔內(nèi)腫瘤、肝轉(zhuǎn)移等幽門梗阻：腹腔內(nèi)腫瘤、肝轉(zhuǎn)移等 無禁忌據(jù)情況用激素、胃腸減壓等無禁忌據(jù)情況用激素、胃腸減壓等引起晚期腫瘤惡病質(zhì)第二大原因第四節(jié)四、惡心嘔吐（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日(續(xù)續(xù)) 代謝異常，對癥處理代謝異常，對癥處理 藥物引起者，停藥、對癥處理藥物引起者，停藥、對癥處理 精神心理因素：精神紊亂、軀體化等精神心理因素：精神紊亂、軀體化等 非特異性：多巴胺受體拮抗劑，口服不能者多途徑給藥非特異性：多巴胺受體拮抗劑，口服不能者多途徑給藥 根據(jù)生物鐘給藥效果最好根據(jù)生物鐘給藥效果最好 持續(xù)靜脈或皮下給予不同類型的止吐藥對處理難治性惡心持續(xù)靜脈或皮下給予不同類型的止吐藥對處理難治性惡心嘔吐有效嘔吐有效第四節(jié)五、便秘（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日l 預(yù)防性措施預(yù)防性措施 藥物干預(yù)：緩瀉劑與大便軟化劑藥物干預(yù)：緩瀉劑與大便軟化劑 達(dá)到達(dá)到1-2天自