三級甲等醫(yī)院評審病理科制度匯編

1、三級甲等醫(yī)院評審病理科制度匯編 （ 祁陽縣中醫(yī)醫(yī)院 ） 目錄 第一部分 病理科基本工作制度 第二部分 病理科質(zhì)量控制細(xì)則 第三部分 病理科安全管理規(guī)范 附錄 第一部分 病理科基本工作制度 目錄 一、 病理科總體工作制度 二、 病理科人員配置及崗位職責(zé) 三、 病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度 四、 病理科診斷室工作制度 五、 病理科技術(shù)室工作制度 六、 病理標(biāo)本送檢要求及不合格標(biāo)本處理 七、 術(shù)中快速冰凍病理診斷工作制度 八、 病理科取材室工作制度 三級甲等醫(yī)院評審病理科制度匯編 （ 祁陽縣中醫(yī)醫(yī)院 ） 九、 病理科組織檢查工作制度 十、 病理科消毒隔離制度 病理科查對及每日工作流程交接班制度 十二、

2、 病理診斷復(fù)查、報告簽發(fā)制度 十三、 病理診斷報告補充、更改、遲發(fā)管理制度 十四、 病理科會診制度 十五、 病理科與臨床溝通制度 十六、 病理科細(xì)胞室工作制度 十七、 病理科免疫組化室工作制度 十八、 病理科特殊染色室工作制度 二十、 新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度 二一、 病理科檔案室管理工作制度 二二、 病理檔案的借閱與查閱制度 二三、 病理科病理切片借閱制度 二四、 病理科工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)修制度 二五、 病理科研究生、進(jìn)修生及臨時工學(xué)習(xí)、工作管理制度 二六、 病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則 一、病理科總體工作制度 1. 病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、 細(xì)胞病理學(xué)檢

3、查和尸體剖檢等作出疾 病的病理學(xué)診斷。同時，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學(xué)診斷 是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué) 檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具 體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預(yù)后和總結(jié) 診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。 2. 病理學(xué)診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報告書還具有法律意義。 病理學(xué)診斷報告書應(yīng)由具有執(zhí) 業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。 3. 病理學(xué)檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳

4、遞關(guān)于患者的主要臨床信息、 診斷意向和就具 體病例對病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考 資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項信息必須真實，應(yīng)由 主管患者的臨床醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫并簽名。 4. 臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請單內(nèi)容的真實性和一致性， 所送檢標(biāo)本 應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。 5. 病理科醫(yī)、 技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的 臨床技術(shù)操 作規(guī)范病理學(xué)分冊的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。 6. 病理科要加強科室建設(shè)， 不斷完善科室管理制度并

5、實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。 7. 病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊 有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程， 及時 對標(biāo)本進(jìn)行檢查和 出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報告書， 認(rèn)真對待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。 8. 病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊 有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程， 提 供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處 理的檢材真實無誤。 二、病理科人員配置及崗位職責(zé) 1 病理科人員配置 （ 一 ） 診斷醫(yī)師：需醫(yī)學(xué)院校本科或以上；技術(shù)人員：需中?；蛞陨?，持證上崗；主任由主任 醫(yī)師擔(dān)任；可設(shè)副主任。定期人員培訓(xùn)。 （二）診斷醫(yī)師與技術(shù)人員 1 : 1。

6、教學(xué)與科研人員按任務(wù)配備 ，共1020人。配工勤人員。 （ 三） 初、中、高級職稱（老中青）人員結(jié)構(gòu)合理。診斷醫(yī)師從事病理工作 5 年以上（碩士 3 年以上）（。并在省以上綜合醫(yī)院進(jìn)修 1 年以上），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格， 經(jīng)考核合格者簽發(fā)報告。 2 病理科崗位職責(zé) （一）病理科主任職責(zé) 1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。 2. 制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。 病理科醫(yī)、 技人 員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度， 堅守工作崗位， 恪盡職守， 做好本職工作 3. 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確。 4.

7、參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。 5. 參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征6. 督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計工作。 7. 負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，培養(yǎng)年輕力量，提出升、調(diào)、獎、懲的具體意 見。 8. 參加學(xué)術(shù)會議，學(xué)習(xí)國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗，不斷知識更新，開展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。 副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)一定的管理工作。主任不在科期間，副主任或高年資醫(yī)師可代理主任工 作。 （二）病理科主治以上醫(yī)師職責(zé) 1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體幫助和指導(dǎo)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師和見習(xí)生學(xué)習(xí)、工作。 2. 著重?fù)?dān)任重要的病理檢查診斷，審查疑難的病理診斷報告，參

8、加會診、教學(xué)、科研工作。 3. 其他職責(zé)與病理科醫(yī)師相同。 （三）病理科醫(yī)師職責(zé) 1. 在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。 2. 負(fù)責(zé)尸檢和活體組織取材工作， 認(rèn)真做出初步病理診斷報告， 發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請示上級 醫(yī)師。 3. 指導(dǎo)并協(xié)同技術(shù)員進(jìn)行尸檢和初步尸檢診斷工作。 4. 擔(dān)負(fù)一定的科研、教學(xué)任務(wù)，作好進(jìn)修生、實習(xí)生的培訓(xùn)工作。 5. 參加臨床病理討論會，做好討論記錄。 6. 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。 病理科醫(yī)士、協(xié)助醫(yī)師做部分 工作。 （四）病理科技術(shù)人員職責(zé) 1. 在病理科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行技術(shù)工作，協(xié)助病理診斷；參與教學(xué)和科研等工作。 3.

9、 協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸檢技術(shù)工作；負(fù)責(zé)讀片會、臨床病理討論會等業(yè)務(wù)活動前的準(zhǔn)備工作。 2. 按操作規(guī)程進(jìn)行組織脫水、包埋、切片、染色，保證制片質(zhì)量。開展免疫組化和分子生物 學(xué)等新技術(shù)。 4. 負(fù)責(zé)病理標(biāo)本接收、查對、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整理、積累和保管工作，作 好經(jīng)濟(jì)收入的統(tǒng)計工作。 5. 負(fù)責(zé)一般藥品、器材、染料等的請領(lǐng)和保管。進(jìn)修生、實習(xí)生主要職責(zé)是協(xié)助醫(yī)師工作； 臨時工主要職責(zé)是科內(nèi)雜務(wù)和協(xié)助技術(shù)員一些簡單工作。主管技師以上技術(shù)人員主要職責(zé)是 承擔(dān)難度較大的技術(shù)工作和新技術(shù)項目，可擔(dān)負(fù)一定的技術(shù)室管理作。 三、病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度 （一）病理科工作人員培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度 1.

10、 培訓(xùn)及考核目的：提高臨床醫(yī)（技）師的基本理論、基本知識及基本操作流程、技能。 2. 培訓(xùn)及考核對象：病理科所有醫(yī)（技）工作人員。 3. 培訓(xùn)、考核形式： 1） 以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式。 2） 成立以科主任、 副主任、技術(shù)組長為主題的培訓(xùn)管理小組。 根據(jù)專業(yè)特點， 明確培訓(xùn)內(nèi)容， 針對本專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況，年初制定適合本專業(yè)的年度培訓(xùn)考核計劃。 3） 嚴(yán)格按照醫(yī)院及各主管部門的培訓(xùn)計劃， 組織本科室工作人員參加全院集中培訓(xùn)。 科室按 照既定考核培訓(xùn)計劃，組織實施科室培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，集中對參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考 核。 4） 考核成績不合格的人員需進(jìn)行再次培訓(xùn)， 并

11、由管理小組成員記錄總結(jié)， 再次制定培訓(xùn)考核 計劃時，應(yīng)注意加強培訓(xùn)。 5） 所有參加培訓(xùn)的人員都應(yīng)參加考核， 本著“公平、 公正、 公開 ”的原則， 考核成績應(yīng)記錄 在培訓(xùn)記錄中，并作為工作人員年度考核的參考。 4. 授權(quán)制度： 1） 按照培訓(xùn)考核成績，對所有醫(yī)（技）人員進(jìn)行授權(quán)。 2） 所有醫(yī)（技）人員需定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，經(jīng)再次評價后進(jìn)行三、病理科培訓(xùn)、考核、授 權(quán)制度 （一）病理科工作人員培訓(xùn)、考核、授權(quán)制度 1. 培訓(xùn)及考核目的：提高臨床醫(yī)（技）師的基本理論、基本知識及 基本操作流程、技能專業(yè)技能要求： 2. 培訓(xùn)及考核對象：病理科所有醫(yī)（技）工作人員 3. 培訓(xùn)、考核形式： 1） 以

12、科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式。 2） 成立以科主任、 副主任、技術(shù)組長為主題的培訓(xùn)管理小組。 根據(jù)專業(yè)特點， 明確培訓(xùn)內(nèi)容， 針對本專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)和人員構(gòu)成情況，年初制定適合本專業(yè)的年度培訓(xùn)考核計劃。 3） 嚴(yán)格按照醫(yī)院及各主管部門的培訓(xùn)計劃， 組織本科室工作人員參加全院集中培訓(xùn)。 科室按 照既定考核培訓(xùn)計劃，組織實施科室培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，集中對參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考 核。 4） 考核成績不合格的人員需進(jìn)行再次培訓(xùn)， 并由管理小組成員記錄總結(jié)， 再次制定培訓(xùn)考核 計劃時，應(yīng)注意加強培訓(xùn)。 5） 所有參加培訓(xùn)的人員都應(yīng)參加考核， 本著“公平、 公正、 公開 ”的原則， 考核成績應(yīng)記錄

13、 在培訓(xùn)記錄中，并作為工作人員年度考核的參考。 4. 授權(quán)制度： 1） 按照培訓(xùn)考核成績，對所有醫(yī)（技）人員進(jìn)行授權(quán)。 2） 所有醫(yī)（技）人員需定期進(jìn)行培訓(xùn)、考核，經(jīng)再次評價后進(jìn)行再授權(quán)。 3） 本科室醫(yī)（技）人員不得獨立進(jìn)行授權(quán)權(quán)限之外的診療活動 , 參與授權(quán)權(quán)限之外的診療活 動需在上級醫(yī)（技）師監(jiān)督下進(jìn)行。 （二）病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)內(nèi)容（診斷醫(yī)師部分） 科主任 / 主任醫(yī)師： 一、技能要求： 基礎(chǔ)技能要求： 1. 精通病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識。 一、技能要求： 基礎(chǔ)技能要求： 2. 熟練掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。 其他技能要求： 1. 熟悉病理科專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

14、， 不斷吸取新理論、 新知識、 新技術(shù)， 并用于醫(yī)療 實踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。 2. 有豐富的教學(xué)和科研經(jīng)驗。 二、培訓(xùn)要求： 1. 病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。 2. 醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。 3. 心理學(xué)知識培訓(xùn)。 三、考核要點： 1. 及時跟蹤并掌握國內(nèi)外病理學(xué)的新理論、 新技術(shù)， 根據(jù)國家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要， 確 定專業(yè)工作和研究的方向。 2. 對病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績顯著，取得重大（要） 價值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。 3. 有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)

15、帶頭人。 4. 能運用一門外國語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。 5. 具有良好崗位職責(zé)。 四、工作權(quán)限： 掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識 , 及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。 一、技能要求： 基礎(chǔ)技能要求： 1. 下屬的管理考核權(quán)和科內(nèi)員工的獎、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。 2. 診療組內(nèi)績效考評與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。 3. 患者投訴的調(diào)查處置權(quán)。 副主任醫(yī)師 :一、技能要求： 基本技能要求： 1. 熟練掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識， 包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。 2. 熟練掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。 掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知

16、識及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。 其他技能要求： 1. 熟悉病理科專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢， 不斷吸取新理論、 新知識、 新技術(shù)， 實踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。 2. 有較豐富的教學(xué)和科研經(jīng)驗。 二、培訓(xùn)要求： 1. 病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。 2. 醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識、心理學(xué)知識培訓(xùn)。 三、考核要點： 1. 根據(jù)國家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要和國外發(fā)展趨勢，確定病理專業(yè)工作和研究的方向。 2. 對病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績顯著，取得重大（要） 價值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出版高水平的論文、著作。 3. 有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和

17、培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。 4. 熟練運用一門外國語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。 5. 具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé) 四、工作權(quán)限： 1. 直接下屬的管理考核和科內(nèi)員工的獎、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。 2. 診療組內(nèi)績效考評與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。 3. 本組發(fā)生的客戶投訴的調(diào)查處置權(quán)。 并用于醫(yī)療 一、技能要求： 基本技能要求： 主治醫(yī)師 : 1. 基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識， 包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、超微病理學(xué)基礎(chǔ)。 2. 掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。 專業(yè)技能要求： 了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)

18、理論與知識，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。 其他要求： 1. 熟悉病理學(xué)專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢， 不斷吸取新理論、 新知識、 新技術(shù)， 并用于醫(yī)療 實踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。 2. 有一定的教學(xué)和科研經(jīng)驗。 二、培訓(xùn)要求： 1. 病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。 2. 醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。 3. 心理學(xué)知識培訓(xùn)。 三、考核要點： 1. 及時跟蹤并掌握國內(nèi)外病理學(xué)的新理論、 新技術(shù)， 根據(jù)國家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要， 確 定專業(yè)工作和研究的方向。 2. 對病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績顯著，取得重大（要） 價值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、出

19、版高水平的論文、著作。 3. 有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。 4. 能運用一門外國語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。 5. 具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 四、工作權(quán)限： 1. 下屬的管理考核權(quán)和科內(nèi)員工的獎、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。 2. 診療組內(nèi)績效考評與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。 3. 患者投訴的調(diào)查處置權(quán) 副主任醫(yī)師 : 一、技能要求： 基礎(chǔ)技能要求： 1. 熟練掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識， 包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、 超微病理學(xué)基礎(chǔ)。 2. 熟練掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。 專

20、業(yè)技能要求： 掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。 其他技能要求： 1. 熟悉病理科專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢， 不斷吸取新理論、 新知識、 新技術(shù)， 并用于醫(yī)療 實踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。 2. 有較豐富的教學(xué)和科研經(jīng)驗。 二、培訓(xùn)要求： 1. 病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。 2. 醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識、心理學(xué)知識培訓(xùn)。 三、考核要點： 1. 根據(jù)國家和本地區(qū)專業(yè)發(fā)展的需要和國外發(fā)展趨勢，確定病理專業(yè)工作和研究的方向。 2. 對病理科復(fù)雜疑難的重大技術(shù)問題有獨特（創(chuàng)）的見解，工作業(yè)績顯著，取得重大（要） 價值的技術(shù)或研究成果，公開發(fā)表、

21、出版高水平的論文、著作。 3. 有組織、指導(dǎo)病理科全面業(yè)務(wù)工作和培養(yǎng)專門人才的能力，是病理科學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人。 4. 熟練運用一門外國語獲取醫(yī)學(xué)信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。 5. 具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 四、工作權(quán)限： 1. 直接下屬的管理考核和科內(nèi)員工的獎、罰、升、降、調(diào)的建議權(quán)。 2. 診療組內(nèi)績效考評與分配結(jié)果的監(jiān)督、審查權(quán)。 3. 本組發(fā)生的客戶投訴的調(diào)查處置權(quán)。 主治醫(yī)師 : 一、技能要求： 基本技能要求： 1. 基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識， 包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、 超微病理學(xué)基礎(chǔ)。 2. 掌握病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作

22、及應(yīng)用。 專業(yè)技能要求： 了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息等。 其他要求： 1. 熟悉病理學(xué)專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢， 不斷吸取新理論、 新知識、 新技術(shù)， 并用于醫(yī)療 實踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。 2. 有一定的教學(xué)和科研經(jīng)驗。 二、培訓(xùn)要求： 1. 病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。 2. 醫(yī)院和科室管理和相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。 3. 心理學(xué)知識培訓(xùn)。 三、考核要點： 1. 醫(yī)院各項指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行、檢查與落實情況。 2. 良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 3. 本人的帶教水平、指導(dǎo)下級醫(yī)生能力、

23、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)情況、論文發(fā)表情況。 4. 本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對病理學(xué)的基本理論和專業(yè)知識的掌握程度。3. 本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對病理科的基本理論和專業(yè)知識的掌握程度。 四、工作權(quán)限： 1. 協(xié)助科主任進(jìn)行醫(yī)療行政管理，有各項制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。 2. 疑難病癥診療方案的建議和對下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)監(jiān)督與指導(dǎo)權(quán)。 住院醫(yī)師 : 一、技能要求： 基礎(chǔ)技能要求： 1. 基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論與基礎(chǔ)知識， 包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、 超微病理學(xué)基礎(chǔ)。 2. 熟悉病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。 專業(yè)技能要求：基本掌握或了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理

24、論與知識，包括解剖學(xué)、組 織胚胎學(xué)、生物化學(xué)、病原學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)及有關(guān)新技術(shù)、 新儀器設(shè)備的信息等。 其他要求： 了解病理學(xué)專業(yè)國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，不斷吸取新理論、新知識、新技術(shù)，并協(xié)助用 于醫(yī)療實踐和科學(xué)研究，了解相關(guān)學(xué)科近年來的進(jìn)展。 二、培訓(xùn)要求： 1. 病理學(xué)知識與技能培訓(xùn)。 2. 相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。 3. 心理學(xué)知識培訓(xùn)。 三、考核要點： 1. 醫(yī)院各項指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。 3. 本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對病理科的基本理論和專業(yè)知識的掌握程度。 2. 良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 1. 各項

25、制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán) 2. 新技術(shù)、新療法和科研工作的參與權(quán)。 3. 領(lǐng)導(dǎo)分配的其他權(quán)限。 （三）病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)內(nèi)容（技術(shù)人員部分） 技術(shù)組長 / 主管技師 : 一、技能要求： 基礎(chǔ)技能要求： 1. 基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)知識與基本理論， 包括病理學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、 超微病理學(xué)基礎(chǔ)。 2. 熟悉病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。 專業(yè)技能要求： 基本掌握與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備的信息 等。 其他要求： 熟悉病理學(xué)專業(yè)在本地區(qū)和國內(nèi)外的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢， 能吸取新理論、 新知識、新技術(shù)， 并協(xié)助用于醫(yī)療實踐和科學(xué)研究。 二、培

26、訓(xùn)要求： 1. 病理學(xué)專業(yè)知識和操作技能培訓(xùn)。 2. 相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。 3. 心理學(xué)知識培訓(xùn)。 三、考核要點： 1. 醫(yī)院各項指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況。 3. 本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和服務(wù)能力，對病理科的基本理論和專業(yè)知識的掌握程度。 2. 良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。1. 各項制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán) 2. 對病理技術(shù)工作程序、規(guī)范和人員間的協(xié)調(diào)。 3. 新技術(shù)、新療法和科研工作的參與權(quán)。 4. 領(lǐng)導(dǎo)分配的其他權(quán)限。 技師 / 技士 : 一、技能要求： 基礎(chǔ)技能要求： 1. 基本掌握病理學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)知識與基本理論， 包括病理學(xué)、脫

27、落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、 超微病理學(xué)基礎(chǔ)。 2. 熟悉病理專業(yè)技術(shù)的原理、操作及應(yīng)用。 專業(yè)技能要求： 基本掌握或了解與本專業(yè)密切相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)理論與知識，及有關(guān)新技術(shù)、新儀器設(shè)備 的信息等。 其他要求： 了解病理學(xué)專業(yè)在本地區(qū)和國內(nèi)外的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢， 能吸取新理論、 新知識、新技術(shù)， 并協(xié)助用于醫(yī)療實踐和科學(xué)研究。 二、培訓(xùn)要求： 1. 病理學(xué)專業(yè)知識和操作技能培訓(xùn)。 2. 相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)。 3. 心理學(xué)知識培訓(xùn)。 三、考核要點： 1. 醫(yī)院各項指令貫徹執(zhí)行情況，各種醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況。 2. 良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 3. 本人的業(yè)務(wù)技術(shù)水

28、平和服務(wù)能力，對病理科的基本理論和專業(yè)知識的掌握程度 四、工作權(quán)限： 1. 各項制度和規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查權(quán)。 2. 新技術(shù)、新療法和科研工作的參與權(quán)。 3. 領(lǐng)導(dǎo)分配的其他權(quán)限。 附：病理科培訓(xùn)、考核、授權(quán)流程圖見附錄部分流程（二） 四、病理科診斷室工作制度 1. 病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時， 應(yīng)首先核對切片號碼、 標(biāo)本種類及組織塊是否相符； 應(yīng)認(rèn)真閱 讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有 意義的病變。必要時應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。 2. 進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。 3. 負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢

29、記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述， 要時親自觀察標(biāo)本，補充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補取組織塊。 4. 應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況， 鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。 5. 主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例， 親屬，了解病情。 6. 對各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述， 作為診斷依據(jù)， 但要密切結(jié)合臨床。 如與臨床診斷 存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床 醫(yī)師商榷。 7. 疑難病例應(yīng)多取材， 作特殊染色、 免疫組化或電鏡， 并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院 外專家會診。 8. 主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察， 結(jié)合標(biāo)本巨檢、 相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、 有

30、關(guān)臨床資 料和參考病理會診意見等，作出病理診 斷或提出病理診斷意見（意向） ，清楚地書寫于活檢 記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。 9. 經(jīng)院外專家會診的病例， 應(yīng)將各方面會診意見的原件或復(fù)印件附貼存檔， 如各方會診意見 不一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報告書中將各方會診意 見列出，供臨床醫(yī)師參考。 10. 病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報告書的時間， 一般情況下為 5 個工作日以 內(nèi)。由于某些原因（包括核對切片數(shù)， 必 及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料， 以資對比。 應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診， 必要時約見患者或患者 脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免

31、疫組織化學(xué)染色、疑難 病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，應(yīng)以口頭或延 遲報告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。 11. 病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報告書， 不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師 簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。 附：病理科診斷流程圖見附錄部分流程（一） 五、病理科技術(shù)室工作制度 1. 病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程， 提供合格的病理常規(guī)染色切片、 特殊染色切片 和可靠其他檢測結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。 2. 熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)， 經(jīng)常檢查脫水機、 包埋、 切片機等設(shè)備有無

32、 故障；使用時應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期 更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告。 3. 在制片的包埋、 切片、 染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行， 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度， 發(fā)現(xiàn)問題 及時與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。 4. 負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷 片、宮頸刮片的固定、染色。 5. 病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)， 每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、 冰凍切片及細(xì) 胞學(xué)制片的按時完成， 常規(guī)切片應(yīng)每日 12 ：00 以前出片； 冰凍切片一般應(yīng)在 1520 分鐘以內(nèi) 出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。 6. 按操作常規(guī)做好

33、標(biāo)本的接收、 登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。 并做好病理切片、 蠟塊及病理文字的歸檔工作。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行河南省衛(wèi)生廳物價收費標(biāo)準(zhǔn)。 8. 常用的特殊染色項目在 12 日內(nèi)完成，免疫組化項目 2 日內(nèi)完成。 9. 每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學(xué)試劑按防潮、 防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冰凍要求存放。 六、病理標(biāo)本送檢要求及不合格標(biāo)本的處理 （一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度 1. 采取標(biāo)本時， 注意勿用有齒鑷或鉗夾取， 勿擠壓， 以免發(fā)生人為變形。 手術(shù)標(biāo)本送檢前請 勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)

34、師在場；或在病理檢查申 請單中詳細(xì)描述剖開前后情況。 臨床對手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時 （如照相等） ，應(yīng)提前通知病理 科，以免在病理科取材時破壞其完整性。5. 上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在 標(biāo)本 來源 ”一項中注明標(biāo)本 2. 需進(jìn)行術(shù)中冰凍檢查標(biāo)本應(yīng)保持新鮮， 和診斷。 3. 凡需要進(jìn)行病理組織學(xué)檢查的標(biāo)本（器官或組織） ，離體后，應(yīng)盡快（ （浸泡）于裝有足夠量固定液的容器中固定。固定液量應(yīng)為被固定標(biāo)本體積的 4. 送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。 5. 標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科， 以便于及時取材、 制片和診斷， 及時發(fā)出

35、病理報告。 （二）送檢病理申請單的填寫 1. 病理申請單上各項內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時參閱和存檔保留。 2. 為加強收費管理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。 3. 請在標(biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。 4. 病理科驗收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進(jìn)行改動。 5. 病理醫(yī)師在取材時， 遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時， 床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。 6. 病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。 7. 病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會。 8.

36、 臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應(yīng)及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系， 因為病理標(biāo)本在病理報告發(fā) 出后要按規(guī)定進(jìn)行處理， 不再保留。 以上事項請各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守， 以利于及時、 確發(fā)出病理報告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。 （三）細(xì)胞學(xué)檢查 1. 細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察， 對某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與 診斷， 如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。 2. 痰液細(xì)胞學(xué)檢查： 必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連 續(xù)

37、送檢三天。 3. 胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時送檢。 4. 宮頸刮 / 涂片及穿刺液應(yīng)及時做成涂片送檢。不要加用固定液或用含水溶液清洗， 以免影響制片 30 分鐘之內(nèi)）置放 5 10 倍。 標(biāo)本 的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。 （四）特殊染色檢查 特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理斷診和鑒別斷診手段 , 是病理科醫(yī)師根據(jù)個案的診斷需要而 實施的特殊染色方法。一般不作臨為床醫(yī)師的申請檢查項目。 （五）病理本或病理申i單凡有下列 16項況之一者，應(yīng)及時其更正或退回。 可錄 該問題，按要求呈報醫(yī)務(wù)科。 1. 標(biāo)本 未放入容器內(nèi)， 存在主要病灶被事先挖取或一個標(biāo) 本 被分送兩個單位 （不允許

38、本 院標(biāo) 本無故送往外院或隨便丟棄 ） 。 2. 容器中有雜物 ，容器上未貼標(biāo) 。簽 3. 固定液量不充足，導(dǎo)致標(biāo)本嚴(yán)重自溶、干涸、腐敗或被錯誤地使用非固定液浸泡。 4. 固定液未使用用 1 0%中性福爾馬林溶液， （ 1 0%中性福爾馬林溶液可由藥房配制， 各臨床科 領(lǐng)用即可） ，規(guī)定使用特殊固定液的標(biāo)本 應(yīng)特別注 明。 5. 申單在明污染，填寫不完整，有重要項空缺或填寫的病史及臨床檢過。 6. 申請?zhí)顚憙?nèi)容與標(biāo)不相符，字跡潦草。 附：不合格標(biāo)本 理處流程圖見附錄部 分流程（三） 七、術(shù)中快速冰凍病理診斷工作制度 手術(shù)中快速冰凍切片病理診斷（以下簡稱“冰凍”）是將手術(shù)切下的病變組織在冰凍切

39、片機中迅速冰凍后制成切片，進(jìn)行病理診斷 。 一般在 30 分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術(shù) 提供參考。冰凍是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險的病理目項。其主要作用： 確定送檢本標(biāo) 組織否有病變存在；確定病越腫的性質(zhì)確定手術(shù)切緣否瘤；確定送檢a 織有否癌浸潤或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標(biāo)本冰晶及時間短等問題，冰凍切片質(zhì)量不能達(dá) 到常石蠟切片的精確度，診斷準(zhǔn)確率受到影響。 可以出?以下情況： 只能做良、雅鑒 為臨，別床提供一個參考性意；見 （2）診斷困難， 允許報延遲發(fā)告或等待石蠟切片斷診，發(fā) 出最終報告； （ 3）冰凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時， 以石蠟切片報告為準(zhǔn)。 “三甲”醫(yī)院要 求冰診斷的準(zhǔn)確率95

40、%。減少和防止醫(yī)療差錯紛有利于此項作的范化開展， 特制定該制度。 1. “冰凍”約預(yù)定規(guī)：需做術(shù)中快速冰凍病理診斷，時各手術(shù)科室提前 1 2 天詳細(xì)填寫冰 單（可用普通病理申請代替）送病理科。要求盡可能填全各內(nèi)容，注明做冰凍的 具體年、月、日、時 以便病理科做好準(zhǔn)備；除填I(lǐng)床斷外，提出要解決的I、題如確 定“病變性質(zhì)”、 “切緣有否浸潤”、”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。送冰凍標(biāo)時本應(yīng)同送交 “中病人情況所見通知單。 一般不提倡急診“冰凍申請 如確需急診冰， 要 及時 與病理科主任聯(lián)系，說明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。 2. 實行 “手術(shù)中快速冰凍病理診斷知情同意書 ”簽字制度。 術(shù)前由病

41、理及臨床醫(yī)師， 在病理 科共同向病人和其家屬談話，交代冰凍有關(guān)事項，征得其理解、同意并簽字。 3. 冰凍病理報告實行三級醫(yī)師檢診制度。 初級醫(yī)師參與閱片、 中級醫(yī)師診斷、 高級醫(yī)師復(fù)診。 報告由中、高級醫(yī)師雙簽字。一般 30 分鐘左右發(fā)報告，遇特殊情況時間可以適當(dāng)延長。 4. 遇到冰凍病理診斷中的交界性病變及 “灰色病變 ” 難以確診時， 首先在科內(nèi)討論， 如意見 仍難以統(tǒng)一，不能勉強發(fā)報告。要及時向手術(shù)醫(yī)師通報情況，可向醫(yī)務(wù)處報告，協(xié)助派車去 外院會診； 或允許延緩出報告， 必要時待常規(guī)石蠟切片后再診斷。 臨床醫(yī)師和 / 或病理醫(yī)師要 向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。 5. 建

42、立冰凍報告登記及隨診制度： 冰凍切片剩余組織， 一律做石蠟切片對照。 對與最后診斷 不符的報告要組織相關(guān)醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。 附：術(shù)中冰凍切片診斷流程圖見附錄部分流程（四） 八、病理科取材室工作制度 1. 取材室基本設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、 組織脫水機等。 2. 取材臺基本功能： 照明燈、 排風(fēng)機、取材板、 可移動淋浴噴頭、 臺面噴淋、 水池、 水管、 刀具架、紫外線消毒燈。 3. 取材室的基本要求： 安全、 清潔， 各類標(biāo)本按規(guī)定存放。 做到在取材前和取材后看不見標(biāo) 本。 4. 取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序

43、， 保證各類設(shè)備安全正常 運行，嚴(yán)禁違章操作。 5. 取材時主要工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。 6. 取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時應(yīng)盡量使用病理術(shù)語詳細(xì)的描述。 特殊病例描述時也可能 使用簡捷語句。 7. 取材醫(yī)師著隔離衣時， 不得在取材室以外的局域穿行活動， 不要將標(biāo)本拿到取材室以外地 方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動。 8. 取材輔助臺， 一般情況下不做常規(guī)取材時使用， 其活動標(biāo)本臺只作為取材時臨時存放標(biāo)本 時使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時使用。 9. 取材時應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。 10. 取材結(jié)束后， 應(yīng)及時對取材用具，

44、取材板正反兩面、 取材臺臺面及水池用清水進(jìn)行徹底沖 洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對取材臺的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。 11. 取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈， 常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。 也可根據(jù)需要進(jìn)行 調(diào)整，臨時使用，應(yīng)注意及時關(guān)閉。 12. 取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。 13. 取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時應(yīng)防止固定液灑漏， 若發(fā)生灑漏應(yīng)及時清理， 以防止甲醛液對標(biāo)本 柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。 14. 各位醫(yī)師應(yīng)在病理報告發(fā)出后及時清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。 15. 取材臺、 取材輔助臺及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料， 一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，

45、再用棉 紗布擦干即可。 九、病理科組織檢查工作制度 1. 認(rèn)真查對標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致） 。 2. 認(rèn)真做好劃價工作，不多收、不漏收。 3. 及時編號、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對是否合乎要求。 4. 配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。 5. 病理醫(yī)生，在取材時應(yīng)對所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個不同 切面的改變，必要時應(yīng)稱重。對于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。 6. 清點標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。 7. 技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生 （對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì) 的核對）。 8. 對活檢中的問題

46、，應(yīng)及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。 9. 低年資醫(yī)生， 應(yīng)在每天規(guī)定時間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診， 并作鏡下檢查記錄， 配合高年資 醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。 10. 病理診斷報告需及時發(fā)出。 11. 病理切片應(yīng)及時分類、歸檔。對于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時做出處理（包括特染、 免疫組化）。3. 組織包埋完成后，必須當(dāng)即清點蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。 12. 病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。 13. 保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。 十、病理科消毒隔離制度 1. 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、無菌操作規(guī)程和手衛(wèi)生管理制度。 2. 所有無菌物品、消

47、毒物品須分類、分柜、分層存放，有效期內(nèi)使用。一次性使用醫(yī)療用品 嚴(yán)禁重復(fù)使用。 3. 地面及室內(nèi)桌椅凳等物品表面無明顯污染時， 每日濕式清潔。 當(dāng)受到患者血液、 體液等污 染時，對于含有小量血液或體液等物質(zhì)的濺污，可先清潔再進(jìn)行消毒；對于大量的濺污，應(yīng) 先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清洗和消毒。對醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸的物體表面（如 計算機鍵盤和鼠標(biāo)、電話機等） ，每日消毒。消毒可采用 75% 乙醇進(jìn)行擦拭。 各種儀器表面可 按廠家說明進(jìn)行物體表面消毒。如無特殊說明按一般物體表面消毒方法執(zhí)行。 4. 抹布、拖布標(biāo)記明確，分區(qū)使用。抹布、拖把用后及時清洗干凈。然后拖把用 500mg/L 有效氯消

48、毒劑，抹布用 250mg/L 有效氯消毒劑中浸泡 30min ，沖凈消毒液，干燥備用。 5. 取材室、細(xì)胞室每日紫外線空氣消毒 1 次，每次不少于 1 小時并記錄，每周 75% 酒精棉球 擦拭燈管，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，及時擦拭。各工作室定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行 空氣消毒。 6. 處理標(biāo)本時要求穿隔離衣，戴護(hù)目鏡，戴帽子、口罩及穿鞋套等。 7. 大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類， 對有傳染性 （ 例如結(jié)核等 ） 標(biāo)本需要延長固定時間， 避免造成 污染及院內(nèi)交叉感染。 8. 醫(yī)療廢物的分類、包裝、存放符合要求。工作中產(chǎn)生的廢氣有害液體統(tǒng)一回收、處理，嚴(yán) 禁隨意傾倒入下水道。 一、病理科查對及工作流

49、程交接班制度 1. 接收標(biāo)本時，查對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標(biāo)本與申請單連號、標(biāo)本數(shù)量標(biāo) 記、固定液情況及申請醫(yī)師姓名。 2. 取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)組當(dāng)面交付組織塊， 并點清塊數(shù)， 記錄在交接工作單上， 技 術(shù)員簽收。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說明并作文字記 載，以便加以特殊處理。 （技術(shù)人員參與取材記錄時，以當(dāng)時簽名作為認(rèn)定） 。 4. 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量 5. 切片完成后技術(shù)人員簽名， 交付診斷醫(yī)師時， 雙方必須按照記錄當(dāng)面清點， 醫(yī)師在交接工 作單上簽收。 6. 診斷時查對編號、 標(biāo)本種類、 臨床診斷、 既往病理診斷等

50、。 有問題要及時與技術(shù)人員或臨 床醫(yī)師聯(lián)系。 7. 發(fā)報告時查對記錄單與報告單是否相符，并與申請單核對。 8. 醫(yī)師在診斷完成后， 將切片及申請單交付檔案室時， 雙方必須當(dāng)面清點， 并作記錄， 技術(shù) 人員歸檔，技術(shù)員在交接工作單上簽收。 附：病理科查對及交接班流程圖見附錄部分流程（五） 十二、病理診斷復(fù)查、報告簽發(fā)制度 1. 建立病理診斷三級復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢， 科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。 2. 滿三年的高年資住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、 多發(fā)病的病理報告， 對少見病、 疑難病、 臨床 與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人

51、員簽發(fā)。 3. 冷凍切片診斷報告要求主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。 4. 特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。 5. 經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。 6. 院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。 7. 報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。 8. 診斷報告發(fā)出期限：常規(guī)病理檢查，在收到標(biāo)本 35個工作日內(nèi)發(fā)出病理報告。 特 殊標(biāo)本檢查如結(jié)核、骨性標(biāo)本等根據(jù)不同情況在 7 日內(nèi)發(fā)出報告（遲發(fā)報告，應(yīng)通知臨床） 術(shù)中快速冷凍診斷，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前 12天通知病理科（并簽屬 “知情同意書”） ，以 便病理醫(yī)師作必要的準(zhǔn)備。 采用冷凍切片法， 一般

52、在 30 分鐘左右做出診斷； 用快速石蠟法在 50分鐘內(nèi)發(fā)出報告。細(xì)胞學(xué)檢查，一般在 2個工作日發(fā)出報告。 接收普通會診病例一般 在 30 分鐘 1 小時發(fā)出報告。 9. 病理報告送達(dá)臨床科室時，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記本簽收。 1. 病理報告發(fā)出時限一般情況自標(biāo)本送達(dá)病理科后， 常規(guī)檢查為 個工作日， 細(xì)胞學(xué)為 2 個工作日，細(xì)胞包埋蠟塊切片同常規(guī)檢查，冰凍切片單件標(biāo)本為 30 分鐘，復(fù)件標(biāo)本時間順延，骨組織標(biāo)本為 7 個工作日。 2. 病理醫(yī)師出具病理報告時， 有需做免疫組化、 特殊染色、 分子病理學(xué)檢查， 以及脫鈣處理 等情況時，需填寫病理報告延時通知單并通知相關(guān)科室及患者家屬。 3.

53、病理診斷報告簽發(fā)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)已發(fā)出病理報告有不足時， 非原則性問題 （患者的診療過程未 產(chǎn)生變化），或者需添加特殊檢查結(jié)果時，可以以補充報告形式對原報告加以補充說明。 4. 復(fù)診醫(yī)師或科主任復(fù)查時，如遇診斷不符等原則性問題（患者的診療過程將產(chǎn)生變化） ， 應(yīng)通報上級醫(yī)師或科主任，并及時同臨床科室或患者取得聯(lián)系，取回已發(fā)出病理報告單并更 改，重新診斷出具正確的病理診斷報告，更改內(nèi)容需在病理申請單及登記本上登記。 5. 凡病理診斷報告內(nèi)容發(fā)生更改的病例需組織科室內(nèi)部討論， 幫助低年資醫(yī)師學(xué)習(xí)， 積累經(jīng) 驗，避免再次發(fā)生。 附：病理報告補充、遲發(fā)、更改流程圖見附錄部分流程（六） 十四、病理科疑難病例會診

54、制度 科室會診、院級會診制度 1. 凡具有出具病理報告資質(zhì)的病理醫(yī)生， 遇有疑難病例不能做出明確診斷的， 應(yīng)交上級醫(yī)師 會診； 2. 上級醫(yī)師仍難以明確診斷的，交科主任、副主任或副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）會診，必要 時，由科主任或副主任組織科內(nèi)討論，并與臨床相關(guān)科室溝通，取得一致意見后再發(fā)最終病 理報告； 3. 若通過科內(nèi)會診仍不能明確診斷的， 經(jīng)科主任同意后， 可以提供切片及蠟塊， 送達(dá)上級醫(yī) 院病理科會診，病理科應(yīng)將病理會診咨詢意見書的原件或其復(fù)印件貼附于有關(guān)患者的病 理檢查記錄單上，一并歸檔； 4. 會診方式科采用郵寄、計算機網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會診或者讀片會等形式； 5. 接受外院的病理會診時，由會

55、診的病理醫(yī)師簽發(fā)病理學(xué)會診咨詢意見書 ，并在該意 見書上寫明： “ 病理醫(yī)師個人會診咨詢意見，僅供原病理診斷的病理醫(yī)師參考 ”。由作出 原病理診斷的病理醫(yī)師自行決定是否采納病理會診咨詢意見和采納的程度，作出原診斷的病 理科將病理會診咨詢意見書的原件或其復(fù)印件貼附于有關(guān)患者的病理檢查記錄單上，一 并歸檔； 10. 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時， 補充、更改管理制度 般不予補發(fā)。 必十三、病理診斷報告遲發(fā)、 3-5 6. 對病理診斷時間較為長久的病例的會診， 應(yīng)考慮到作出原診斷時期的診斷病理學(xué)理論、 術(shù)水平、相應(yīng)病變 / 疾病的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)和原診斷病理科當(dāng)時的客觀條件。 十五、病理科與臨

56、床溝通制度 為了更好地為患者和臨床服務(wù)，提高病理診斷水平，避免不必要及糾紛和醫(yī)療差錯的產(chǎn)生， 要經(jīng)常與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床 - 病理會診與溝通， 了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況， 并 向臨床醫(yī)師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診、延期發(fā)報告的原因及術(shù)中冰凍會診注意事 項等，現(xiàn)制定如下制度： 一、因臨床送檢的患者的病理申請單出現(xiàn)如下問題： 一）病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認(rèn)； 二）病史不全（無手術(shù)所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經(jīng)史、 HbsAg 結(jié)果，其他） ； 三）標(biāo)本來源或部位不詳；標(biāo)本來源與標(biāo)本所見不符； 四）曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號

57、； （五）需供閱患者的 X線、CT片或MRI片； 六） 腫瘤標(biāo)本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同看標(biāo)本； 七） 其他。 二、在該患者標(biāo)本診斷需要： 一） 送檢病理標(biāo)本為結(jié)核，需延長固定時間； 二） 送檢病理標(biāo)本為骨組織，需進(jìn)行脫鈣； 三） 需復(fù)查標(biāo)本、重取材、多取材或做不削連切； 五） 做免疫組化染色，需補交費； 六） 病情復(fù)雜，需查資料或者組織科內(nèi)會診； 七） 其他。 四）做特殊染色，需補交費； 出現(xiàn)以上兩類情況病理科需及時與臨床送檢醫(yī)師或患者取得聯(lián)系，并告知原因并告知預(yù) 計出報告的時間。 三、術(shù)中冷凍切片： 術(shù)中冰要凍求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)向手醫(yī)術(shù)提師供參考性病理學(xué)診斷意見, 因此它有 一定的局

58、限性，因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)及師患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍、冰凍 的流程。 （一）適用范圍 1. 需要確定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤 或惡性 瘤腫） ，以決定手術(shù)方案的標(biāo)本。 2. 了解惡性腫瘤的擴散情況，包括腫瘤是否浸潤相 鄰組織、 有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 3. 確定腫瘤部位的手術(shù)切 緣有無腫瘤組織殘留。 4. 確認(rèn)切 除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組?？?（二）慎用范圍 涉及截肢或其他會嚴(yán)重致殘的根治性手術(shù)切除的標(biāo)本，需要此類手術(shù)治療的患者，其病 宜變質(zhì)性于手術(shù)前通過常 規(guī)活檢確 定。 （三）不宜應(yīng)用范圍： 1. 疑為惡性淋巴溜。 2. 過的本（材徑w 0.5cm ）

59、。 3. 術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。 4. 脂肪組織、骨鈣化組和織組織。 5. 需要依據(jù)核分裂像計數(shù)判斷良、惡性的軟組腫織瘤。 6. 主要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組判織態(tài)形斷良、惡性的腫瘤 7. 已知具有傳染性的標(biāo)本（如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等） 四）主持手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交冰凍申請單，填寫患者的病史，重 要的影象學(xué)、實檢驗室查結(jié)果和提請病理醫(yī)師特別關(guān)注的問題等。盡可能不在手進(jìn)術(shù)程行過 中臨冰申請時凍。 （五） 冰凍切片的報告一般在收到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)以文字的形式發(fā)出。對于以難即時診斷的 病變，向應(yīng)手術(shù)醫(yī)說師明情況，告知需等常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。

60、（六） 冰凍切片結(jié)果與常規(guī)石蠟結(jié)果不一致時，該例的病理學(xué)診斷以石蠟 HE 片診斷為準(zhǔn) 2. 各種特殊染色的試劑均以 臨床技術(shù)操作規(guī)范 推薦的方法進(jìn)行配制 配制時計量務(wù)必準(zhǔn) 四、病理科應(yīng)定期與臨床召開臨床病理討論會。 十六、病理科細(xì)胞室工作制度 1. 細(xì)胞學(xué)檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細(xì)胞檢查申請單，并應(yīng)單獨編號。 2. 收集的檢查材料及時送檢，胸腹水及時離心、涂片、固定。 3. 注意采集檢查材料和制片的方法，提高陽性率。 4. 涂片在固定、染色中切忌污染或錯號。 5. 觀片時應(yīng)注意全片所見，切忌片面性。 6. 報告時，盡量做出肯定性判斷，查見癌細(xì)胞時，盡量提示分類，但不能勉強。 十七、