河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理(共9頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理 40分）評 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價(jià) 要 點(diǎn)判 定 方 法得分1、依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作 （10分） 3121、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)：（1）成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）擔(dān)任主任委員（2）醫(yī)院感染管理委員會成員符合醫(yī)院感染管理辦法要求（3）醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議（4）定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（1次/季度）（5）核查醫(yī)院正式文件2、三級網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)：（1）健全醫(yī)院、醫(yī)院感染

2、管理科和臨床科室三級醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制（2）分工明確，職責(zé)、任務(wù)落實(shí)到位。抽查23個(gè)科室3、科室隸屬及設(shè)置：（1）設(shè)立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。查醫(yī)院正式文件（2）醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確（A.獨(dú)立的一級科室；B.二級科室；C.非獨(dú)立科室）做不到不得分一項(xiàng)做不到扣0.5分一項(xiàng)做不到扣0. 5分一個(gè)科室做不到扣0.5分一項(xiàng)做不到扣1分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理 40分）評 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價(jià) 要 點(diǎn)判 定 方 法得分2、落實(shí)目標(biāo)管理責(zé)任制 （1分）220.50.54、專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管

3、理專職人員應(yīng)經(jīng)省級以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)；專業(yè)崗位培訓(xùn)證書有效期三年5、規(guī)章制度及工作計(jì)劃（1）依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度（2）醫(yī)院感染管理科有年度工作計(jì)劃（3）依據(jù)計(jì)劃開展各項(xiàng)工作，有實(shí)施、有評價(jià)、有總結(jié)1、醫(yī)院與醫(yī)院感染管理科簽訂的目標(biāo)責(zé)任書須結(jié)合本院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際，體現(xiàn)本專業(yè)職能，責(zé)任落實(shí)到位 2、建立醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，結(jié)合本單位實(shí)際制定并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施查改進(jìn)措施落實(shí)情況及效果評價(jià)一人無培訓(xùn)證書扣1分，可以倒扣分缺一項(xiàng)制度扣0.5分，一項(xiàng)不詳實(shí)扣0.3分做不到不得分，落實(shí)不到位扣0.3分河

4、南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理 40分）評 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價(jià) 要 點(diǎn)判 定 方 法得分3、依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及國家和相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等開展各項(xiàng)監(jiān)測工作 （20分）11.521、前瞻性全面綜合性監(jiān)測（1）開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測（開展醫(yī)院感染監(jiān)測2年）（2）有監(jiān)測、分析、總結(jié)及反饋。內(nèi)容詳實(shí)2、患病率調(diào)查 （1）每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查 （2）有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反饋。內(nèi)容詳實(shí) （3）實(shí)查率96%、醫(yī)院感染患病率10%3、目標(biāo)性監(jiān)測與管理（1）針對年度患病率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題及醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危因素選擇目標(biāo)性監(jiān)測內(nèi)容，

5、并開展有效的手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染、成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房醫(yī)院感染及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染等監(jiān)測（操作流程 見附件34-1附件34-5） （2）定期進(jìn)行分析、反饋、效果評價(jià)，有階段總結(jié)和終結(jié)報(bào)告 （3）每項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測時(shí)間1年未開展不得分，一項(xiàng)做不到扣0.5分未開展不得分，一項(xiàng)做不到扣0.5分一項(xiàng)做不到扣0.5分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理 40分）評 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價(jià) 要 點(diǎn)判 定 方 法得分2514、醫(yī)院感染病例上報(bào)（1）制定并執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度（2）發(fā)現(xiàn)疑似和確診醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)師須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院

6、感染管理科 隨機(jī)抽查2個(gè)科室運(yùn)行病歷，查看醫(yī)院感染病例上報(bào)情況 隨機(jī)抽查10份已上報(bào)的醫(yī)院感染病歷，核查上報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性5、多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測與管理（1）結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定多重、泛耐藥菌監(jiān)測計(jì)劃并開展監(jiān)測（醫(yī)院多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制操作流程見附件35）（2）開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性細(xì)菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）、泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA）監(jiān)測；有條件的醫(yī)院開展真菌醫(yī)院感染監(jiān)測。查看細(xì)菌室檢測結(jié)果登記本（3）須對多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測資料定期進(jìn)行匯總、分析、反饋。內(nèi)容詳實(shí)

7、（4）醫(yī)院感染管理科根據(jù)全院多重、泛耐藥菌流行趨勢、檢測結(jié)果等制定預(yù)防與控制措施，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施6、抗菌藥物合理使用管理醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，協(xié)助藥劑科、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。查看相關(guān)記錄做不到扣1分。一例未及時(shí)上報(bào)扣0.5分, 一例上報(bào)不準(zhǔn)確扣0.3分無計(jì)劃或未結(jié)合實(shí)際不得分，一項(xiàng)不符合要求扣1分做不到不得分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理 40分）評 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價(jià) 要 點(diǎn)判 定 方 法得分1.567、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件處理（1）醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置管理規(guī)范等有關(guān)要求，建立醫(yī)院

8、感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制，制定并執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告與控制的規(guī)章制度、工作程序和處置預(yù)案（2）了解評審評價(jià)周期內(nèi)是否發(fā)生過醫(yī)院感染暴發(fā)事件；是否依據(jù)報(bào)告程序在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上報(bào)。查閱醫(yī)院感染管理科監(jiān)測資料或細(xì)菌室檢測結(jié)果登記本 （3）針對暴發(fā)事件進(jìn)行監(jiān)測，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)逐級上報(bào)至醫(yī)院相關(guān)部門、主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和CDC（4）針對暴發(fā)事件采取相應(yīng)的控制措施；工作結(jié)束后有分析報(bào)告及總結(jié)8、消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（見附件10）（1）對消毒、滅菌效果及重點(diǎn)部門必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測工作實(shí)施監(jiān)管。記錄詳實(shí)查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)管計(jì)劃和督導(dǎo)記錄（2）不定期對消毒、滅菌效果及重點(diǎn)部門進(jìn)

9、行必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行抽檢。查看監(jiān)測記錄（3）凡不達(dá)標(biāo)監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)院感染管理科應(yīng)與重點(diǎn)部門共同進(jìn)行原因分析，制定整改措施、督導(dǎo)實(shí)施，并有追溯記錄（4）當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)時(shí)，須及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本，采取措施并記錄（5）采用測試儀對使用中的紫外線燈管輻照強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測（1次/半年）；采用動態(tài)空氣消毒機(jī)的應(yīng)有運(yùn)行記錄。查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)測記錄與所抽查科室記錄是否一致（6）監(jiān)測結(jié)果及時(shí)匯總、分析；發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施、督導(dǎo)實(shí)施，并進(jìn)行效果評價(jià)、追溯，并有記錄。資料詳實(shí)（7）對科室標(biāo)本采集的方法進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)?，F(xiàn)場詢問醫(yī)護(hù)人員及模擬操作一項(xiàng)做不到扣0.5分。核準(zhǔn)一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件漏報(bào)

10、、瞞報(bào)倒扣5分；發(fā)生后果嚴(yán)重、影響惡劣的醫(yī)院感染事件，單項(xiàng)否決一項(xiàng)做不到扣1分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理 40分）評 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價(jià) 要 點(diǎn)判 定 方 法得分4、加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理 （2分）5、醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制與管理要求 10.50.511、醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核2、醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定3、抽查臨床科室的樣品與藥劑科、器械科核對，證件齊全：（1）消毒藥械須

11、有衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件（2）次氯酸鈉類、戊二醛類消毒劑須執(zhí)行衛(wèi)生部次氯酸鈉類消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術(shù)規(guī)范和戊二醛類消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)【2007】 265號）要求（3）一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證、注冊證對醫(yī)院新建、改建和擴(kuò)建方案進(jìn)行審查并提出意見。查閱相關(guān)記錄未參加審核不得分做不到不得分發(fā)現(xiàn)一件產(chǎn)品不符合要求不得分，可以倒扣分未審查不得分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理 40分）評 價(jià) 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價(jià) 要 點(diǎn)判 定 方 法得分6、加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全（2分）7、加強(qiáng)全院、全員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能

12、培訓(xùn) （4分）11131、手衛(wèi)生：（1）依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范制定并落實(shí)手衛(wèi)生制度（2）配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（設(shè)非手觸式流動水洗手、干手及手消毒設(shè)施）（3）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)范?，F(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員操作（4）手消毒效果監(jiān)測符合要求（細(xì)菌菌落總數(shù)：衛(wèi)生手消毒 10cfu/cm2、外科手消毒 5cfu/cm2）2、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)及職業(yè)暴露后處理（1）制定并執(zhí)行職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)及職業(yè)暴露后處理制度、流程（醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程圖見附件36）（2）發(fā)生職業(yè)暴露后按程序上報(bào)、處理、評估（3）根據(jù)職業(yè)暴露情況對暴露者進(jìn)行追蹤。詢問并查看記錄（醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表參見附件37）（4）針對職業(yè)暴露實(shí)際情況，制定并落實(shí)改進(jìn)措施1、有年度全院各級、各類醫(yī)務(wù)