類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查的進(jìn)展及其臨床應(yīng)用

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查的進(jìn)展及其臨床應(yīng)用         類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是最常見的一種風(fēng)濕性疾病，全世界的患病率大約為1，成人年發(fā)病率大約為萬分之三1。據(jù)推算，大陸約有400萬患者2，可見該病危害之廣。由于RA的臨床診斷缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，只能依靠臨床癥狀及X線表現(xiàn)而導(dǎo)致RA漏診和誤診。為此，許多學(xué)者探索對(duì)RA診斷具有特異性高、敏感性強(qiáng)的診斷方法，并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。現(xiàn)將近年國(guó)內(nèi)外新的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法及其臨床意義介紹如下。 1類風(fēng)濕因子(RF)的檢測(cè)  19

2、12年發(fā)現(xiàn)RA患者血清中含有RF，這不僅對(duì)于RA的診斷，而且對(duì)于RA的發(fā)病機(jī)制的研究具有較重要的意義。但是RF并不是一項(xiàng)很滿意的診斷指標(biāo)，因?yàn)镽F在RA患者血清中的檢出率不高，特異性較低。另外RF在RA早期往往呈陰性。近年，各種檢測(cè)RF新方法相繼出現(xiàn)，提高了RA的檢出率。1992年蔣明等報(bào)道3：用斑點(diǎn)-免疫結(jié)合法(DIBA)檢測(cè)RA患者血清RF，陽性率59，IgM、IgG及IgA型RF的總陽性率達(dá)73。僅少數(shù)SLE、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎及皮肌炎患者血清出現(xiàn)IgM-RF，且滴度較低。1993年劉恕等4用分離免疫復(fù)合物-解離免疫復(fù)合物-酶聯(lián)免疫試驗(yàn)方法檢測(cè)隱性類風(fēng)濕因子(HRF)，發(fā)現(xiàn)在活動(dòng)期

3、RA中，IgM型隱性類風(fēng)濕因子(HIgMRF)陽性率為96，而膠乳凝集法為60，RF的陽性率顯著提高。同期IgG型隱性類風(fēng)濕因子(HIgGRF)陽性率為70，而緩解期RA分別為24和12，活動(dòng)期HIgMRF、HIgGRF陽性率顯著高于緩解期。但HRF也是一種非特異性指標(biāo)，在某些其他疾病中也可測(cè)到，只不過陽性率不同而已。 2紅細(xì)胞免疫功能的檢測(cè)  自Siegel等提出“紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)”的新概念以來，紅細(xì)胞在機(jī)體免疫調(diào)控中所起的作用引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的極大興趣與關(guān)注。有作者5應(yīng)用酵母菌標(biāo)記技術(shù)對(duì)RA患者的紅細(xì)胞免疫功能進(jìn)行檢測(cè)，用紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率(RBC-C3bRR)及免疫復(fù)合物花環(huán)率

4、(RBC-ICR)實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)紅細(xì)胞免疫粘附功能；用紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)促進(jìn)率及花環(huán)抑制率實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)紅細(xì)胞免疫粘附調(diào)節(jié)因子活性。結(jié)果RA患者紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率明顯低于正常人；紅細(xì)胞免疫復(fù)合的花環(huán)明顯高于正常人。紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)抑制率明顯高于對(duì)照組；而紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)促進(jìn)率與對(duì)照組之間無顯著性差異。RA患者治療后，紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率有上升趨勢(shì)，紅細(xì)免疫復(fù)合物花環(huán)率有下降趨勢(shì)。RA活動(dòng)期與靜止期比較，前者的紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率較低，而紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率較高。提示紅細(xì)胞免疫功能的檢測(cè)和動(dòng)態(tài)檢測(cè)可作為RA患者炎癥程度、療效估計(jì)及病情活動(dòng)性觀察的指標(biāo)。 3細(xì)胞免疫功能的檢測(cè) 

5、; 3.1淋巴細(xì)胞亞群近些年來的研究結(jié)果表明，RA除了體液免疫異常外，尚有明顯的細(xì)胞免疫異常，細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)異常是本病的關(guān)鍵，也已成為RA發(fā)病機(jī)理研究的重點(diǎn)6。RA患者與正常人比較，CD3+，CD4+無變化，而CD3+明顯減少，CD4+/CD3+比值明顯升高。RA滑膜CD4+/CD8+比值在一定程度上反映其疾病的病期、活動(dòng)性和嚴(yán)重性，對(duì)早期RA的診斷可能提供一定的幫助。 CD3+即為總T淋巴細(xì)胞，可分為兩個(gè)主要亞群：CD4+和CD8+細(xì)胞。CD4+為輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞(Th/Ti)，具有輔助T細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樾?yīng)細(xì)胞，B細(xì)胞生成抗體和巨噬細(xì)胞活化等功能，起輔助、誘導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫的作用；CD8+為抑制/

6、殺傷細(xì)胞(Ts/CTL)，具有抑制T細(xì)胞活化，抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體和產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，起抑制細(xì)胞及體液免疫的作用。由于RA患者Ts細(xì)胞數(shù)量減少，抑制功能相對(duì)不足，相反Th相對(duì)亢進(jìn)，使T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)失衡，引發(fā)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷；同時(shí)可使處女B細(xì)胞分化、增殖為抗體形成細(xì)胞，造成外周血中B細(xì)胞明顯增多，這些是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要機(jī)制之一。 3.2細(xì)胞因子RA是免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，因此多種細(xì)胞因子直接或間接介導(dǎo)RA炎癥和組織損傷7。目前對(duì)RA較有診斷價(jià)值的細(xì)胞因子是：白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素2及其可溶性受體(IL-2及sIL-2R)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和白細(xì)胞介素8(IL-

7、8)等。IL-1主要由活化的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，RA患者 單核細(xì)胞分泌IL-1明顯增高，血中IL-1濃度升高，而且與RA活動(dòng)度(如貧血)相關(guān)。IL-1既是免疫調(diào)節(jié)因子，又是炎癥介質(zhì)，在RA發(fā)病過程中起重要作用。IL-2主要由成熟的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生(CD4細(xì)胞為主)，RA患者無論在血液還是在關(guān)節(jié)液中含量均明顯減少，IL-2減少導(dǎo)致了免瘓調(diào)節(jié)功能的紊亂，因此IL-2在RA致病過程的異常免疫應(yīng)答中起著關(guān)鍵性作用。sIL-2R是T淋巴細(xì)胞活化后，膜IL-2Ra鏈，即Tac抗原脫落所致。RA患者血清sIL-2R顯著高于對(duì)照組，且濃度變化與RF陽性檢出率相平行，在RF陰、陽性兩組中差異有顯著性。在RA活動(dòng)期水

8、平明顯高于非活動(dòng)期，提示RA患者有異常增多的激活免疫細(xì)胞。另外血清sIL-2R水平還與RA患者的關(guān)節(jié)僵硬、腫鎦等癥狀及血沉、C反應(yīng)蛋白等明顯相關(guān)，所以測(cè)定sIL-2R對(duì)于RA患者的早期診斷或鑒別診斷很有意義。IL-6是一種具有重要生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，它由多種淋巴及非淋巴炎免疫參與細(xì)胞(T、B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等)產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體多種組織及細(xì)胞均有不同程度的作用。RA患者血清中IL-6水平明顯高于正常人和骨性關(guān)節(jié)炎對(duì)照組，在活動(dòng)期RA患者的滑膜液內(nèi)也檢測(cè)到異常升高的IL-68。IL-6水平還與RA病變程度具有相關(guān)關(guān)系，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，血清中增高的IL-6水平迅速下降，所以IL-6是RA病

9、程進(jìn)展的一個(gè)重要病理因子。IL-8是多種細(xì)胞產(chǎn)生的具有趨化中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子9。RA患者血清IL-8含量明顯增高。有人在RA患者關(guān)節(jié)滑液中檢出高水平的IL-8，IL-8在IL-1存在條件下，可破壞軟骨酶7，因此推測(cè)IL-8是致RA關(guān)節(jié)損傷的炎癥因子之一。        4自身抗體的檢測(cè)  4.1抗組蛋白抗體(antihistone antibody，AHA)組蛋白是一種堿性核蛋白，由5個(gè)亞單位(H1、H2A、H2B、H3、H4)組成。AHA是針對(duì)暴露于核小體組蛋白表位的自身抗體

10、。RA病人AHA陽性率為23.1，AHA陽性的RA病人與AHA陰性的病人相比關(guān)節(jié)外表現(xiàn)更為突出，如皮下結(jié)節(jié)和肺部改變11。AHA與RA滑膜炎密切相關(guān)，可作為RA活動(dòng)指標(biāo)之一。 4.2抗型膠原抗體(antibodies to type collagen.CAb)：人體內(nèi)膠原蛋白根據(jù)其結(jié)構(gòu)不同可分為許多型。其中、型膠原廣泛存在于皮膚和器官間質(zhì)中，型膠原主要存在于軟骨中。臨床上發(fā)現(xiàn)RA病人血清中存在抗型、型、型膠原抗體，其中以抗型膠原抗體陽性率和滴度最高12。CAb在RA病人血清中陽性率的報(bào)道結(jié)果差別較大，陽性率為1571不等，一般在50左右。其原因可能與所用抗原、免疫學(xué)方法及病人選擇不同有關(guān)。Ch

11、oi等11報(bào)道，RA患者血清中CAb患者年齡、性別、病程、血沉、類風(fēng)濕因子、臨床表現(xiàn)以及X線骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)無關(guān)。CAb可能是RA病人關(guān)節(jié)軟骨破壞，降解產(chǎn)物刺激機(jī)體免疫反應(yīng)的產(chǎn)物，是機(jī)體關(guān)節(jié)破壞的表現(xiàn)，同時(shí)該抗體又加劇對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞，使RA病人的關(guān)節(jié)病變廣泛且經(jīng)久不愈。 4.3抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)1964年Nienhuis等發(fā)現(xiàn)在RA病人血清中有APF。目前已知核周因子為一不溶性蛋白質(zhì)。而APF主要為IgG，也含有IgM及IgA成份。APF與RA有明顯的相關(guān)性，不僅陽性率高(71.1)，特異性也好12。APF與RF并無相關(guān)性，RF陰性的RA病人，APF

12、與如陽性，往往預(yù)后較差。APF不僅有助于早期診斷，也有助于療效及預(yù)后的判斷。 4.4抗角蛋白抗體(antikeratin antibody，AKA)1979年Young等以Wistar大鼠食管中、下1/3段的橫切面組織為底物，用間接免疫熒光法檢測(cè)RA患者血清時(shí)，發(fā)現(xiàn)有一種與大鼠食管角質(zhì)層成份起反應(yīng)的抗體，稱之為抗角蛋白抗體。新近有人報(bào)道13：抗角蛋白抗體的角質(zhì)層熒光是RA特異的熒光圖形，特異性達(dá)99，敏感性為23。此抗體的出現(xiàn)與RF及抗RA33kD抗體和36kD抗體陽性無相關(guān)性，因此，此抗體的檢測(cè)，可以對(duì)RF陰性或抗RA33kD、36kD抗體陰性的RA患者提供另一個(gè)診斷指標(biāo)，也有可能成為RA的

13、又一特異性抗體。研究還表明AKA與疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)性相關(guān)，在RA早期甚至臨床癥狀出現(xiàn)前即可出現(xiàn)，也許是本病早期診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo)之一 14。有關(guān)此抗體在RA的致病機(jī)理還有待進(jìn)一步闡述。 4.5抗RA33kD抗體和RA36kD抗體1989年奧地利學(xué)者Hassfeld對(duì)傳統(tǒng)的核抗原提取方法加以改進(jìn)，在提取步驟中增加每毫升緩沖液的細(xì)胞數(shù)量，使細(xì)胞核提取物的濃度增高，并提高緩沖液的pH值，用免疫印跡法對(duì)RA患者的血液進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有36的RA患者血清中含有一種未曾發(fā)現(xiàn)過的抗體，其分子量為33000，因此命名為抗RA33kD抗體。這種抗體與RF、抗RA相關(guān)核抗原(RANA)抗體及AHA等均無相關(guān)

14、性，而且他們報(bào)告這一抗體不存在于其他結(jié)締組織病中，認(rèn)為是RA特異性很高的抗體15。但據(jù)周志杰等報(bào)道16：用同一方法檢測(cè)RA患者血清中的抗RA33kD抗體，陽性率與Hassfeld的報(bào)告相仿。然而SLE和混合性結(jié)締組織病的陽性率依次為30和40，可見抗RA33kD抗體對(duì)RA的特異性并不理想，不能視為RA的標(biāo)記抗體。同時(shí)他們發(fā)現(xiàn)在同一檢測(cè)中，在36kD處另有一條區(qū)帶，在RA患者中的陽性率為34.1，而其他疾病患者中均為陰性，并稱之為抗RA36kD抗體。認(rèn)為此抗體可能是RA的一種新抗體，或許是一種標(biāo)記抗體。當(dāng)抗36kD抗體和33kD抗體同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，對(duì)RA的診斷更具有特異性，且和RF無相關(guān)性。如果將此

15、2個(gè)抗體APF、RF乃至新近發(fā)現(xiàn)對(duì)RA特異性較高的AKA結(jié)合起來，則對(duì)那此RF陰性的RA病人，可大大提高診斷率。 4.6抗Sa抗體(Anti-Sa antibody)Sa抗原最早在人脾中發(fā)現(xiàn)，之后在人的胎盤及類風(fēng)濕滑膜翳中也發(fā)現(xiàn)，因此推斷Sa抗原是人體的正常組成部分。1994年Despres等17首先報(bào)道：在未經(jīng)選擇的RA患者中，抗Sa抗體陽性率為42.7，特異性為98.9，抗Sa抗體不同于已發(fā)現(xiàn)的其他自身抗體，包括RF、抗RA33、抗SSA、抗SSB、抗RNP、抗Sm、抗Scl-70、抗Jo-1、抗RANA和抗核周因子。抗Sa抗體是一種新的高特異性的抗體，可作為對(duì)RF的補(bǔ)充，尤其對(duì)RF陰性的

16、RA患者，更有診斷價(jià)值。 近年來，在國(guó)內(nèi)外學(xué)者的不懈努力下，建立了一些有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，這些檢測(cè)對(duì)RA的臨床診斷、治療、預(yù)后及發(fā)病機(jī)理的研究，都發(fā)揮了很大的作用。不足之處是，至今尚沒有一種公認(rèn)的標(biāo)記抗體出現(xiàn)，有待學(xué)者們的繼續(xù)努力。     參考文獻(xiàn)  1 spector TD.Rheum Dis Clin North Am,1990;16:513 2 張乃崢，R Wligy，曾慶馀，等。中華內(nèi)科雜志，1995；34：79 3蔣明，寇中琛，閻春麗，等。中華內(nèi)科雜志，1992；31：767   

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