泌尿系統(tǒng)病例討論-學(xué)生

1、5泌尿系統(tǒng)病例討論病例1張XX,女f26歲。主訴：反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛 1個(gè)月?，F(xiàn)病史：1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無(wú)發(fā)熱、腰痛、肉眼 血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d ） 5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無(wú)浮腫及少尿。既往史：無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查：Bp 120/70mmHg 。眼瞼無(wú)水腫。咽部無(wú)紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛（-）,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白-,尿潛血

2、2+, WBC 3040個(gè)/HP,細(xì)菌計(jì)數(shù)167個(gè)/HP ;血常規(guī) 及便常規(guī)正常。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？有鏡下血尿，尿白細(xì)胞高，病情反復(fù)問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查：？結(jié)核病史及結(jié)核接觸史清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?zāi)I功能雙腎彩超問(wèn)題3下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中46小時(shí)以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/mL.清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10/HP ,有尿路感染癥狀。具備上、兩項(xiàng)可以確診。問(wèn)題4本病需與哪些疾病相鑒別？急性腎盂腎炎膀胱腫瘤、腎腫瘤泌尿系結(jié)核尿道綜合征問(wèn)題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中46小時(shí)以上）問(wèn)題

3、6本例內(nèi)科治療措施有哪些？一般治療充分休息，鼓勵(lì)多飲水，使尿量增加促進(jìn)細(xì)菌及炎性滲出物從尿液中排出?？垢腥局委煵±?肉眼血尿、水腫、乏力 董XX,女f57歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肉眼血尿 29年，間斷水腫10余年，乏力2個(gè)月。現(xiàn)病史：緣于29年前 感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿 痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫 39 C,就診于九臺(tái)鎮(zhèn)醫(yī)院：化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診 斷為腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+,此后多次復(fù)查尿蛋白2+,有時(shí)潛血陽(yáng)性。10多年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為慢性腎小球腎炎：間斷用中藥治療。20個(gè)月前下肢水腫加重，

4、并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于汽車(chē)廠職工醫(yī)院”，測(cè)血壓170/100mmHg,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、血肌酎超過(guò)200mol/L,予以降壓、排毒、對(duì)癥治療1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無(wú)明顯變化。2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)乏力，有時(shí)惡心，復(fù)查血肌酎860mol/L,為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史：身體健康。體格檢查：T 36.7 C, P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg 。中度貧血貌， 眼瞼無(wú)水腫， 雙肺未聞及干濕音，心率 60次/分，律整，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙 腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC 6.0X 109/L、

5、RBC 2.56X1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0 X109/L;尿常規(guī) PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF ;腎功能 CRE 860mol/L、BUN 25.1mmol/L 、UA 680.6 科 mol/L、CO2CP 15.5mmol/L ;血鈣 2.08mmol/L 。 問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？ 病程長(zhǎng)、血肌酎高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現(xiàn)。 問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查：？ 高血壓病史，藥物過(guò)敏史 胸片心電圖腎彩超肝功能問(wèn)題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn),臨床診斷

6、首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依 據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期病程長(zhǎng)、血肌酎高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現(xiàn)復(fù)查血肌酎860 mol/L問(wèn)題4慢性腎衰的分期如何？CRF分明Ccr(ml inui)SeriimolLm 2 dL腎功畿代償期50-80133-1771.6-2.0腎功能尖代儻期20-5017S-4422.b5.0腎功能或竭期10-20443-70751-7.9毒癥期< 10707S.O問(wèn)題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些?紅細(xì)胞生成素缺乏或產(chǎn)生相對(duì)不足紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子紅細(xì)胞壽命縮短鐵和葉酸缺乏失血鋁中毒問(wèn)題6本病例的治療措

7、施有哪些？針對(duì)原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對(duì)慢性腎小球腎炎已無(wú)特殊治療。避免或去除疾病加重的因素如及時(shí)有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。營(yíng)養(yǎng)治療蛋白的攝入量0.60.8g/ (kg d),如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時(shí)補(bǔ)充適量的必需氨基酸或/和“-酮酸，以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主， 磷攝入量v 600800mg/d,熱量攝入量3035kcal/(kg d)。藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應(yīng)考慮

8、替代治療，如打算血液透析暫 時(shí)不同意透析可先行動(dòng)靜脈內(nèi)痿手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。案例短評(píng)：通過(guò)本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。病例3黃 XX,女f67 歲。主訴：尿中泡沫增多、水腫 1個(gè)月?，F(xiàn)病史：1月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動(dòng)后明 顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，無(wú)胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白 3+,潛血2+,紅白細(xì)胞正常；血白蛋白 25g/L ,總蛋白52g/L ;甘油三 酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.96mmol/L ,高密度脂蛋白固醇 0.87mmol/L ;泌尿系B超 未見(jiàn)異常?；颊?

9、3個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。既往史：身體健康。體格檢查：Bp 130/80mmHg ,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無(wú) 異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度水腫。問(wèn)題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？問(wèn)題2為明確診斷應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查：？問(wèn)題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為何??？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診 斷？問(wèn)題4腎病綜合征常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？病例4發(fā)熱、皮疹、少尿王XX,男T72歲。主訴：發(fā)熱、周身皮疹 9天，水腫、少尿 3天。現(xiàn)病史：12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭抱曲松（具體用量不詳）。于用藥第3天開(kāi)始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見(jiàn)周身

10、密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛， 經(jīng)抗過(guò)敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前 3天開(kāi)始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉 眼血尿，尿量減少，每日約 300ml ,伴惡心、嘔吐。門(mén)診尿常規(guī)示RBC 3+ , PRO 3+ ,以腎炎”收入院。既往史：膽囊結(jié)石病史 6年。無(wú)肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。體格檢查：Bp 140/80mmHg , T 37.7 C , P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。 周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無(wú)脫屑。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性，雙側(cè)腎

11、區(qū)叩擊 痛陽(yáng)性。雙下肢凹陷性水腫輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞 24/HP ,紅細(xì)胞滿(mǎn)視野/HP ,蛋白（+）,比重1.012。血常規(guī)： WBC 17.6X 10 9/L, N0.797 , E 12.3% , Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0 0 mol/L , UA 855 mol/L , GLU （空腹）5.79mmol/L 。血離子、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎 12.3 cm X5.6 cm X5.2cm ,右腎12.1 cm X5.3 cm X5.1cm ;膽囊結(jié)石、膽囊炎。 腎活檢：光鏡見(jiàn)18個(gè)腎小球，腎小球體

12、積稍大，未見(jiàn)明顯病變；腎間質(zhì)可見(jiàn)較多的淋巴細(xì)胞、中 性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔 明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。問(wèn)題1本病例的特點(diǎn)是什么？問(wèn)題2本病例的主要診斷思路是什么？問(wèn)題3常見(jiàn)的腎毒性物有哪幾類(lèi)，其主要病理表現(xiàn)如何？問(wèn)題4急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有哪些？問(wèn)題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？病例5腰痛、血尿、蛋白尿李XX,男T27歲。主訴：腰痛、血尿 3周?，F(xiàn)病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無(wú)水腫，血壓正常?；?yàn)?zāi)?常規(guī):蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療 10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)

13、惡心、 嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150160/100mmHg ,出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酎明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無(wú)咯血，體重下降5kg。既往史：平素健康，嗜煙 10年，20支/日。體格檢查：T 36.2 C , Bp 150/l00mmHg 。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無(wú)明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白2+,紅細(xì)胞滿(mǎn)視野；血色素99g/L ;血沉42mm/h ;血肌酎721 mol/L , 尿素氮 35.46mmol/L ,抗 GBM 抗體 150%（正常值 <16%）。腎臟 B 超左腎 14cmiX 6.3cmX 5.2cm , 右腎13.8cm

14、x 6.2cmx 5.1cm。腎活檢病理免疫熒光IgG+,C3+呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管神（GCW）沉積。光鏡可見(jiàn) 44個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管?chē)?yán)重破壞，33個(gè)腎小球有細(xì)胞性新月體形成，11個(gè)腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈無(wú)明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。 電鏡腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見(jiàn)大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。診斷為急進(jìn)性腎小球腎炎（RPCN）I型。入院后漸無(wú)尿，予血透 3次/周，血漿置換14次（2000ml血漿/次），給予甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷 酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml ,腎功能

15、未能恢復(fù)，維持性血透。問(wèn)題1本病例為何不能診斷為急性腎炎？問(wèn)題2本病例為什么應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎（RPGN ?問(wèn)題3診斷為 急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進(jìn)一步應(yīng)怎樣進(jìn)行診治？問(wèn)題4原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)是什么？病例6浮腫、蛋白尿、少尿錢(qián)XX,男T56歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10余年，間斷水腫1年，尿少1個(gè)月?，F(xiàn)病史：10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為 “膽糖尿?。翰灰?guī)律口服 消渴丸、優(yōu)降糖”等降 糖藥，平時(shí)血糖控制不理想，空腹血糖在810mmol/L。1年前不明原因出現(xiàn)雙下肢浮腫，初起僅在腳踝部，午后或活動(dòng)后加重，且發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，且久而不散，遂于縣醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)時(shí)測(cè) 血壓正常，尿常規(guī)示蛋

16、白3+,紅細(xì)胞02/HP ,尿糖2+;血糖 7.9mmol/L ,尿素氮5.4mmol/L ,肌酎96mol/L ,診斷為“理糖尿病、糖尿病腎病”，繼續(xù)口服降糖藥，血糖控制在6.4mmol/L，但尿檢無(wú)明顯改善，且浮腫逐漸加重。近1個(gè)月來(lái)患者加用 中藥偏方：出現(xiàn)少尿，復(fù)診腎功能減退， 血肌酎上升至156mol/L,為系統(tǒng)診治入我科。既往史：及家族史有 30余年吸煙史，1530支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在縣醫(yī) 院診斷為糖尿病”。體格檢查：Bp 120/75mmHg ,T 37 C, P 80次/分，R 20次/分。全身皮膚黏膜未見(jiàn)破潰、皮 疹及黃染。未觸及淺表淋巴結(jié)。雙眼瞼輕度浮腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心界無(wú)擴(kuò)大， 心率84次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部移動(dòng)性濁性（+）。雙下肢重度凹陷性浮腫。輔助檢查：24小時(shí)蛋白定量4.76g ,尿糖2+。尿本周蛋白（-）,尿輕鏈（-）。血常規(guī)Hb 97g/L。 血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L;空腹血糖6.8mmol