第三章 病例分析――腦血管疾病

1、第三章病例分析腦血管疾病腦出血 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱(chēng)自發(fā)性腦出血。最常見(jiàn)的病因是高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化。 高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見(jiàn)，主要是因供應(yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，在原有血管病的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后易致血管破裂。臨床表現(xiàn)常發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓病史。常在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，患者一般無(wú)前驅(qū)癥狀，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等。1.基底節(jié)區(qū)出血 其中殼核是高血壓腦出血最常見(jiàn)的出血部位。基底節(jié) （1）殼核出血：出血量較小時(shí)僅表現(xiàn)為純

2、運(yùn)動(dòng)或純感覺(jué)障礙。中等和大量出血可因?qū)е聝?nèi)囊完全損害引起三偏征：對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向性偏盲?？捎须p眼向病灶側(cè)凝視。優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)，出血量大時(shí)很快出現(xiàn)昏迷。（2）丘腦出血：可因壓迫內(nèi)囊引起三偏征，感覺(jué)障礙較重，深感覺(jué)障礙明顯，可伴偏身自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度。丘腦出血可出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、視幻覺(jué)及情緒低落等，還可出現(xiàn)丘腦語(yǔ)言和丘腦癡呆。（3）尾狀核頭出血：較少見(jiàn)。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱。也可僅表現(xiàn)為腦膜刺激征。2.腦葉出血：一般以頂葉最多見(jiàn)，其次為顳葉，枕葉及額葉。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作相對(duì)多見(jiàn)，昏迷少見(jiàn)。額葉出血可有偏癱、Broca失語(yǔ)，尿便障

3、礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)握反射等。頂葉出血可有偏身感覺(jué)障礙，非優(yōu)勢(shì)半球受累有體像障礙。顳葉出血表現(xiàn)為Wernicke失語(yǔ)，精神癥狀等。枕葉出血表現(xiàn)為視野缺損。3.腦橋出血：臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血時(shí)，患者很快進(jìn)入昏迷，雙瞳孔針尖樣，呼吸困難，去大腦強(qiáng)直，中樞性高熱，常迅速死亡。4.小腦出血：發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等。5.腦室出血：原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)，Kernig征陽(yáng)性，一般意識(shí)清楚。大量出血時(shí)，多很快進(jìn)入昏迷，預(yù)后差，常迅速死亡。輔助檢查1.頭顱CT 是確診腦出血的首選檢查。

4、早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。A：丘腦出血；B：殼核出血；C：腦橋出血；D：小腦出血2.頭顱MRI T1T2發(fā)病1天內(nèi)等或低信號(hào)高或混合信號(hào)第2天-1周內(nèi)等或稍低信號(hào)低信號(hào)第2-4周高信號(hào)高信號(hào)4周后低信號(hào)高信號(hào)3.腦血管造影：MRA、CTA、DSA等。4.腦脊液檢查：無(wú)條件進(jìn)行CT檢查，病情不十分嚴(yán)重，無(wú)明顯顱高壓患者可考慮。病情危重，有腦疝形成或小腦出血時(shí)，禁忌腰穿檢查。5.其他：血、尿常規(guī)，血糖，肝功，腎功，凝血功能，電解質(zhì)，ECG等。診斷50歲以上中老年患者，長(zhǎng)期高血壓病史，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

5、，有偏癱，失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀、體征，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭部CT有助于明確。鑒別診斷1.與腦梗死、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。缺血性腦血管病出血性腦血管病腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡老年人（60歲以上）多見(jiàn)青壯年常見(jiàn)中老年（50-65歲）多見(jiàn)各年齡組均可見(jiàn)，以青壯年多常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化各種心臟病高血壓及動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤（先天性、動(dòng)脈硬化性），血管畸形TIA史較多見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)無(wú)起病時(shí)狀態(tài)多在靜態(tài)時(shí)不定，多由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)時(shí)多在動(dòng)態(tài)（激動(dòng)、活動(dòng)）時(shí)同左起病緩急較緩（以時(shí)、日計(jì)）最急（以秒、分計(jì)）急（以分、時(shí)計(jì)）急驟（以分計(jì)）意識(shí)障礙無(wú)或輕度少見(jiàn)、短暫多見(jiàn)、持續(xù)少

6、見(jiàn)、短暫頭痛多無(wú)少有多有劇烈嘔吐少見(jiàn)少見(jiàn)多見(jiàn)最多見(jiàn)血壓正?；蛟龈叨嗾Ｃ黠@增高正?；蛟龈咄锥嗾６嗾；紓?cè)有時(shí)大多正常眼底動(dòng)脈硬化可見(jiàn)動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血可見(jiàn)玻璃體膜下出血偏癱多見(jiàn)多見(jiàn)p可有無(wú)腦膜刺激征無(wú)無(wú)可有明顯腦脊液多正常多正常壓力增高，含血壓力增高，血性CT檢查腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)高密度灶蛛網(wǎng)膜下腔高密度影2.外傷性顱內(nèi)血腫，特別是硬膜下血腫鑒別：以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，但多有頭部外傷史，頭顱CT檢查有助于鑒別。3.與引起昏迷的全身疾病鑒別：如中毒（CO中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等）和某些系統(tǒng)性疾?。ǖ脱恰⒏涡曰杳?、肺性腦病、尿毒癥等）。應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，并進(jìn)行

7、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，頭顱CT可除外腦出血。治療原則1.一般治療：保持安靜休息，保證呼吸道通暢，必要時(shí)予吸氧、監(jiān)護(hù)等。2.脫水降顱壓，減輕腦水腫。主要藥物：20%甘露醇。3.調(diào)整血壓：降顱內(nèi)壓治療后，收縮壓200mmHg，舒張壓110mmHg，應(yīng)降血壓治療，收縮壓180mmHg，或舒張壓105mmHg時(shí)，可不必使用降壓藥。 4.局部亞低溫治療 5.并發(fā)癥防治6.外科治療 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，下列情況可考慮手術(shù)?；坠?jié)區(qū)出血：中等量出血，可根據(jù)具體情況選擇合適術(shù)式清除血腫。大量出血或腦疝形成者，多需去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。小腦出血：出血量10ml，或直徑3cm，或合并腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)治療

8、。腦葉出血：除血腫較大危及生命或血管畸形需外科治療外，一般保守治療。腦室出血：輕型一般內(nèi)科保守治療，重型需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。7.康復(fù)治療腦梗死 腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆行損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。按照發(fā)病機(jī)制可分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺腦梗死等。本節(jié)主要介紹動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，本病為腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型。最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次為高血壓、糖尿病和血脂異常等。臨床表現(xiàn)中老年患者多見(jiàn)，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，可有前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復(fù)TIA發(fā)作。 1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）

9、腦梗死 1）頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成如側(cè)枝循環(huán)代償良好，可全無(wú)癥狀。若側(cè)枝循環(huán)不良，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈和/或大腦前動(dòng)脈缺血癥狀?？捎型瑐?cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)。眼動(dòng)脈受累時(shí)，可有單眼一過(guò)性失明。頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，聽(tīng)診可聞及血管雜音。2）大腦中動(dòng)脈血栓形成對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球病變可有體像障礙。主干閉塞常伴不同程度意識(shí)障礙。皮層支閉塞：偏癱，偏身感覺(jué)障礙，面部、上肢為重。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱，肢體、面、舌受累均等。3）大腦前動(dòng)脈血栓形成對(duì)側(cè)偏癱，下肢重

10、于上肢，主側(cè)半球病變可有Broca失語(yǔ)。深穿支閉塞，出現(xiàn)對(duì)側(cè)面、舌癱和上肢輕癱。雙側(cè)閉塞可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀。2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死1）大腦后動(dòng)脈血栓形成臨床癥狀變異很大。主干閉塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球受累伴有失讀。皮質(zhì)支閉塞出現(xiàn)雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲（黃斑回避）。深穿支閉塞可出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙，共濟(jì)失調(diào)等。可有丘腦綜合征，紅核丘腦綜合征等。2）椎動(dòng)脈血栓形成若兩側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)差別不大，一側(cè)閉塞，可通過(guò)對(duì)側(cè)代償，可無(wú)明顯臨床癥狀。如一側(cè)細(xì)小，供血側(cè)動(dòng)脈閉塞則可導(dǎo)致明顯臨床癥狀?？杀憩F(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核受損）

11、；聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經(jīng)、疑核受損）；小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦損傷）；交叉性感覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊束核和對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損）；同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維損傷）。3.基底動(dòng)脈血栓形成表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。病情迅速進(jìn)展出現(xiàn)球麻痹、四肢癱、昏迷，并導(dǎo)致死亡。輔助檢查1.一般檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血糖，血脂，心電圖等。2.頭顱CT：發(fā)病后24h內(nèi)，一般無(wú)影像學(xué)改變（超早期階段，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，可有一些輕微改變）。24h以后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶。2周左右梗死病灶（由于水腫減輕，吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)）與周?chē)＝M

12、織等密度，難以分辨。（稱(chēng)為模糊效應(yīng)）3.MRI：梗死后數(shù)小時(shí)，即可顯示T1低信號(hào)，T2高信號(hào)的病變區(qū)域?？砂l(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死和小灶梗死。DWI（彌散加權(quán)成像）和PWI（灌注加權(quán)成像）可在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)檢測(cè)到缺血性改變。4.血管造影：DSA、CTA、MRA可顯示腦部大動(dòng)脈的閉塞、狹窄及其他血管病變。5.彩色多普勒超聲（TCD）：可評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)建立的程度。6.SPECT和PET：可在發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流變化。7.CSF檢查：一般正常。目前已不再?gòu)V泛應(yīng)用于診斷一般的腦卒中。診斷 中、老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下活動(dòng)中起病，病

13、前可有反復(fù)發(fā)作的TIA，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶的神經(jīng)功能缺損。（梗死的范圍與某一動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域相一致）頭部CT在早期多正常，24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。腦脊液正常，SPECT，DWI、PWI有助于早期診斷，DSA、CTA、MRA可發(fā)現(xiàn)血管異常。鑒別診斷1.與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞鑒別（見(jiàn)上表）。2.硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，頭顱CT有助于鑒別。3.顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫等也可急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損。但腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史，頭部CT及MRI有助于鑒別。治療原則1.急性期治療1）

14、一般治療臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。調(diào)控血壓：收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg，不需降壓治療；收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg以上，給予緩慢降壓治療?？刂蒲牵杭毙宰渲懈哐强杉又啬X損害，如血糖超過(guò)11.1mmol/L，應(yīng)用胰島素降糖，將血糖控制在8.3mmol/L以下。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，處理相應(yīng)并發(fā)癥。2）溶栓治療臨床常用藥物有：組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）。主要適應(yīng)證：年齡不超過(guò)75歲；發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)；血壓低于180/110mmHg；無(wú)意識(shí)障礙（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓預(yù)后較差，出現(xiàn)意識(shí)障礙也可考慮溶栓）；頭部CT排除腦出血；患者或家屬同意等。主要禁忌證

15、：有出血傾向或出血素質(zhì)；近3個(gè)月有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，2周內(nèi)有接受較大的外科手術(shù)史；血壓高于180/110mmHg；有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙等。3）抗凝治療：主要藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。中至重度卒中患者不建議抗凝，主要并發(fā)癥為出血傾向和血小板減少。4）降纖治療：（降解血中的纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成）常用藥物包括巴曲酶、降纖酶、安克洛酶等。5）抗血小板聚集治療：常用藥物：阿司匹林，氯吡格雷。6）腦保護(hù)治療。2.恢復(fù)期治療1）康復(fù)治療。2）腦血管病的二級(jí)預(yù)防。【例題】病例摘要：男，66歲。退休工人。右利手。突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)

16、力伴發(fā)麻2小時(shí)?；颊呓癯科鸫矔r(shí)頭昏，壓抑感。在陽(yáng)臺(tái)上打拳數(shù)分鐘后上廁所。因便秘用力屏氣后數(shù)次自覺(jué)一陣麻感自右側(cè)頭面部放射擴(kuò)散至右半身和右側(cè)肢體。數(shù)分鐘后感受到頭昏加重，右手不靈活，無(wú)法折疊手紙。站起時(shí)右下肢無(wú)力，拖行，站立搖晃、行走踉蹌，扶墻走回床平臥。2小時(shí)后有頭痛、右上肢上舉困難，無(wú)法下床。急送入醫(yī)院。既往近10年高血壓史，規(guī)律復(fù)方降壓片治療，血壓控制不佳，常有波動(dòng)，最高15590mmHg。否認(rèn)糖尿病、關(guān)節(jié)病、慢性腹瀉、浮腫和心臟疾病史。無(wú)藥物過(guò)敏。 個(gè)人史：已婚。老伴健在。無(wú)冶游史。從未去過(guò)農(nóng)牧區(qū)。家族史：父死于高血壓腦出血。查體：T 36.7，P 80次分，R 18次分，BP17510

17、0mmHg，皮膚無(wú)瘀斑，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，兩肺呼吸音清，心率80次分，律齊，無(wú)雜音，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，對(duì)答切題。無(wú)偏盲，雙側(cè)瞳孔等大2mm，直接和間接光反應(yīng)靈敏。右鼻唇溝淺，伸舌向右，余腦神經(jīng)檢查無(wú)異常。右側(cè)上肢（肩、肘、腕、手部）肌力均為3級(jí)。右下肢（髖、膝、踝、足部）肌力均為2級(jí)。右側(cè)肢體肌張力略高于左側(cè)。右側(cè)二頭肌、三頭肌、右側(cè)膝、踝反射均高于左側(cè)。右側(cè)Babinsni征陽(yáng)性。右側(cè)偏身痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)較左側(cè)減弱。 輔助檢查：血白細(xì)胞7.0×109L、其中中性粒細(xì)胞68.2%、淋巴細(xì)胞20.4%、單核細(xì)胞3.6%、嗜酸性細(xì)胞4.1%、嗜堿性細(xì)胞3.7%

18、，血小板230×109L。凝血功能無(wú)異常。血沉8mmh；血糖5.5mmolL，膽固醇8.9mmolL（TC在5.20以下為合適范圍，5.23-5.69為邊緣性升高，5.72以上為升高），甘油三脂4.46mmolL（0.56-1.7mmol/L）。肝和腎功能均在正常范圍。腦CT掃描示左側(cè)丘腦高密度影。分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：高血壓性腦出血（左丘腦出血）原發(fā)性高血壓（2級(jí)，極高危）（腦出血，并存臨床情況）高脂血癥診斷依據(jù)：（1）定位診斷：右側(cè)偏癱和偏身感覺(jué)障礙，無(wú)偏盲，考慮左側(cè)大腦半球深部病變，腦CT證明為左側(cè)丘腦。（2）定性診斷：老年男性，長(zhǎng)期高血壓病史，且控制不佳；活動(dòng)中起病，起病急，血壓明顯升高，頭痛，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，考慮高血壓性腦出血可能性大。腦CT掃描示左側(cè)丘腦高密度影，考慮支持腦出血診斷。2.鑒別診斷（1）腦梗死：老年人出現(xiàn)偏癱，偏身感覺(jué)障礙，應(yīng)考慮本病。但本病多有動(dòng)脈粥樣硬化病史，TIA發(fā)作史，多于安靜時(shí)起病，起病較緩，腦CT示腦內(nèi)低密度灶。與本患者不符，考慮可基本除外。（2）腦栓塞：