乳腺癌術(shù)后上肢水腫診療現(xiàn)狀分析

1、乳腺癌術(shù)后上肢水腫診療現(xiàn)狀分析唐武軍，王笑民通訊作者* 王笑民，Tel:(010)52176508; E-mail:ntxm100收稿日期2006-10-31(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，北京，100010)摘要 目的：介紹乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診療現(xiàn)狀。方法：對近10年有關(guān)乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)病原因、診斷、治療及預(yù)防等方面的資料進(jìn)行綜述。結(jié)果：乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫嚴(yán)重危害乳腺癌患者的身心健康和生活質(zhì)量。按摩、壓力泵、微波等物理治療對輕中度水腫有效，但易反復(fù)；藥物治療效果不理想；重癥患者可考慮手術(shù)治療。結(jié)論：水腫一旦形成則很難治愈，應(yīng)把工作的重點放在預(yù)防上。前哨淋巴結(jié)活檢

2、術(shù)取代腋窩淋巴結(jié)解剖，有望從根本上解決上肢淋巴水腫等并發(fā)癥。關(guān)鍵詞 乳腺癌；淋巴水腫；診療現(xiàn)狀 Current Status of Diagnosis and Treatment in Upper Limb Lymphedema after Mastectomy Tangwujun, Wangxiaomin. Oncology department of Beijing Chinese Medicine Hospital pertain to Capital Medical University, Beijing, 100010Abstract Objective: To introduce

3、current status of diagnosis and treatment in upper limb lymphedema after mastectomy. Method: To review researches on the pathogenesis, diagnosis, treatment, prevention and so on published in the last ten years. Result: Upper limb lymphedema after mastectomy can severely threaten physical and mental

4、health and life quality of the patients. The mild to moderate dropsy can be effectively treated by massage, booster pump, microwave and other physiotherapies, however they frequently relapse. The medication is not ideal. Severe cases might consider operation. Conclusion: Once the dropsy is generated

5、, it can hardly be cured. Prevention should be the key point. Axillary lymph node dissection (ALDN) can be substituted by the Sentinel Lymph node biopsy(SLNB), which might fundamentally solve the complications of upper limb lymphedema. key word Breast Cancer; lymphedema; status of diagnosis and trea

6、tment乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,在歐美等西方國家已成為女性腫瘤的首位,在中國乳腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢1。目前手術(shù)仍是乳腺癌的首選治療方法。各式手術(shù)都需要同時行腋窩淋巴結(jié)解剖（Axillary Lymph Node Dissection，ALND）,其目的是為了清除腋窩淋巴結(jié),確定分期,判斷預(yù)后,決定綜合治療方案2。ALND切斷了大量淋巴管，淋巴液主要依靠代償機(jī)制進(jìn)行引流。在此基礎(chǔ)上如果再出現(xiàn)損害代償機(jī)制或增加淋巴負(fù)荷的因素則較容易發(fā)生淋巴水腫。引起間質(zhì)中蛋白質(zhì)的濃度明顯升高，使組織的膠體滲透壓進(jìn)一步增高，水腫加重。富含蛋白質(zhì)的淋巴液可以刺激間質(zhì)中纖維母細(xì)胞增殖和釋放膠原蛋白。

7、于是皮下組織發(fā)生纖維化，進(jìn)一步限制了淋巴引流，由此形成惡性循環(huán)3。乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)病率為630%4，可導(dǎo)致外觀異常、乏力、反復(fù)感染和上肢功能障礙,從而嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給病人造成極大的痛苦，是目前國內(nèi)、外臨床治療的難題。1相關(guān)因素1.1手術(shù)因素 手術(shù)方式與乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生密切相關(guān)，隨著手術(shù)方式的改良，淋巴水腫的發(fā)生率也逐漸降低，改良根治術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率僅為根治術(shù)者的1/31/2。手術(shù)切口的選擇對上肢淋巴水腫的發(fā)生也有一定的影響。有報道應(yīng)用縱梭形切口或向上臂延長傾斜太多的切口，愈合后呈“鷹嘴”狀，形成較大的瘢痕，壓迫腋窩脈管，導(dǎo)致血液淋巴回流障礙，而發(fā)生淋巴水腫

8、；如采用橫切口，上述情況發(fā)生明顯改善5。腋淋巴結(jié)清掃范圍也是影響水腫發(fā)生率的重要因素。Rubik認(rèn)為在清掃腋窩時，不要剝光腋靜脈外膜，以免損傷兩側(cè)的淋巴管，淋巴管損傷后出現(xiàn)上肢繼發(fā)性淋巴水腫6。有作者報道，對術(shù)中靜脈周圍未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了術(shù)中可能造成的腋靜脈損傷，又可防止術(shù)后腋靜脈周圍過度粘連壓迫，而且還可能保留部分上肢回流的淋巴管，可有效預(yù)防上肢水腫7。1.2放療因素 乳癌根治術(shù)前或術(shù)后放療都會造成放射野內(nèi)的靜脈閉塞，淋巴管破壞，還會因局部肌肉纖維化壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢回流及上肢功能8。術(shù)后輔助放療對上肢淋巴水腫發(fā)生率的影響很大。有報告根治術(shù)或改良

9、根治術(shù)后加用放療，水腫的發(fā)生率可以從9%上升到26%3。在淋巴側(cè)支循環(huán)尚未建立之前，過早地對腋窩施行放射治療，引起淋巴管擴(kuò)張、水腫，繼之結(jié)締組織增生、炎性細(xì)胞浸潤、淋巴管纖維化，造成淋巴回流障礙9。1.3傷口愈合情況 術(shù)后感染也是一重要的相關(guān)因素。術(shù)后感染可引起淋巴管炎,造成淋巴管損傷、堵塞,導(dǎo)致淋巴水腫；皮瓣壞死破壞了淋巴液匯流通路，加重了淋巴水腫發(fā)生；腋窩積液使腋區(qū)組織水腫、淋巴水腫、阻塞纖維化，導(dǎo)致上肢、頸、胸部之間的淋巴交通不能很好建立,造成淋巴液回流受阻。此外，術(shù)后切口下積血、積液、皮瓣縫合張力過大和皮瓣壞死也均與水腫發(fā)生有關(guān)。腋窩創(chuàng)面愈合過程中產(chǎn)生的組織攣縮、瘢痕增生，壓迫腋靜脈及

10、頭靜脈，引起回流障礙。1.4功能鍛煉 術(shù)后及早的進(jìn)行上肢功能康復(fù)鍛煉，可以促進(jìn)上肢血液、淋巴回流及循環(huán)。反之，則淋巴管的再生遲緩，水腫持續(xù)時間較長10。1.5其他因素 有觀察顯示優(yōu)勢側(cè)手臂的淋巴水腫率為18%,而非優(yōu)勢側(cè)為2%,說明其發(fā)生與活動有關(guān)。其他因素尚有患者的年齡、肥胖、腫瘤進(jìn)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等11。2上肢水腫的診斷與分級淋巴水腫可根據(jù)病史、臨床癥狀和查體診斷。輔助檢查有助于排除其他造成肢體水腫的因素，主要包括淋巴管造影，淋巴閃爍造影術(shù)。淋巴閃爍造影檢查既可以觀察淋巴系統(tǒng)的形態(tài)學(xué), 還可以評估淋巴管功能，臨床上廣泛應(yīng)用于肢體淋巴性水腫的診斷、鑒別與療效的觀察12。上肢淋巴水腫根據(jù)其程度分

11、為三級13：1.輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3cm以下，多限于上臂近端，常發(fā)生于手術(shù)后短期內(nèi)。2.中度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗36cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背。3.重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限。評價水腫程度的客觀指標(biāo)大致有:上臂周徑、水替換量、組織張力、分布容積、單位局部淋巴流量等。另外也可用CT、MRI、B超、熒光微淋巴掃描對局部組織變化檢測。四肢末端測量法和浸泡法為過去常用的方法，但在操作時易產(chǎn)生一些誤差。3治療3.1物理療法 賈葵等14應(yīng)用自制軟枕抬高患肢,使肘關(guān)節(jié)高于肩部,手

12、腕高于肘關(guān)節(jié),斜面坡度30度，術(shù)后即開始使用，每天至少10小時，觀察術(shù)后第十天臂圍與術(shù)前的差值。結(jié)果顯示:觀察組和對照組上肢水腫發(fā)生率（手術(shù)前后臂圍相差大于1者）分別為31.43%和57.14%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。提示術(shù)后有效抬高患側(cè)上肢,使其高于心臟水平,由于地球重力場的影響,血液易從高處流向低處。因此,可有效促進(jìn)淋巴回流和靜脈回流。說明乳腺癌術(shù)后病人使用專用軟枕能有效預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生,且專用軟枕使用方便、簡單,病人依從性好。 術(shù)后正確的運動可幫助附屬淋巴管建立并可代替部分因手術(shù)而受損的血管。術(shù)后第1天便可開始活動,活動應(yīng)集中在患側(cè)肘、腕和手部的運動,可作肘的屈伸運動,深呼吸以刺激淋巴

13、液流動,術(shù)后第2天可作聳肩等主動運動。避免管道和切口部位壓力過大,注意勿活動過度以免導(dǎo)致疲勞。拔管后710天，可開始作90°以上的動作,包括肩胛骨和肩的各種方向的運動。告訴病人每天在家鍛煉2次和作適量日常活動的重要性。研究表明:忽略鍛煉的病人其淋巴水腫和肩關(guān)節(jié)活動受損的發(fā)生率高15。 首先按摩淋巴水腫肢體附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后反復(fù)按摩水腫肢體，從遠(yuǎn)心端到近心端方向進(jìn)行向心性按摩。據(jù)報道，這種方法可增強殘存淋巴管功能，并將淋巴液通過有病或阻塞的淋巴管進(jìn)入已被按摩排空的有功能的淋巴管。在集合淋巴管則可增加淋巴流量，增加局部血流，增加淋巴濃縮率，提高蛋白的重吸收。注意動

14、作輕柔，因過度按摩可加重淋巴水腫。 此法在美國是最常見的方法，也是有效的。將可充氣的袖套置于水腫肢體，間斷地充氣，使水腫液向心流動。此法可減少肢體體積30%-47%。需持續(xù)應(yīng)用，否則肢體水腫很快重新蓄積。為了保持治療效果，可在治療間隙用彈力手套、袖套，此法適用于淋巴水腫早期，明顯的皮下纖維化發(fā)生前是最有效的。王嶺等16對50例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫病人采用壓力泵治療,每日2次,連續(xù)3周,觀察治療前后肘橫紋上10cm處雙上臂周徑的變化,治療前雙上臂周徑差值為5.5cm±0.7cm,治療后雙上臂周徑差值為2.2cm±0.7cm;同時對14例病人在治療前后分別行雙側(cè)上肢放射性核素掃描

15、檢查,觀察淋巴流量的變化,提示治療后雙臂淋巴流量差值明顯低于治療前。 陳勇龍等17對64例乳腺癌術(shù)后患者采用微波治療,每天微波照射1小時,20天為一個療程治療,經(jīng)過二個療程治療。治療后隨訪1個月2年。結(jié)果顯示：癥狀明顯消退，患側(cè)肢體的水腫消退明顯，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有顯著差異(P<0.01)；“丹毒”樣發(fā)作的頻率較治療前明顯減少，也有顯著差異(P<0.01)；患肢的彈性得到恢復(fù)。無一例出現(xiàn)治療后并發(fā)癥。認(rèn)為對乳癌根治術(shù)后引起的上肢淋巴水腫，采用微波治療，可獲得較好效果，是保守治療淋巴水腫的有效方法。3.2藥物療法 香豆素類藥物能與沉積在組織間隙中的蛋白質(zhì)結(jié)合，增強淋巴水腫肢體組織間液中巨

16、噬細(xì)胞的吞噬活性，誘導(dǎo)蛋白降解。應(yīng)用該類藥物不如物理療法見效快。利尿劑在治療淋巴水腫方面無效，因其減少了肢體水含量，反而會增加組織間蛋白的濃縮，加速皮下纖維化的過程。-七葉皂甙鈉 根據(jù)該病的病理生理學(xué)特點，一些具有軟化或溶解疤痕的藥物也可以試用。周蕾蕾等18將84例乳腺癌根治術(shù)后病人分為實驗組和對照組,對照組采用常規(guī)治療,實驗組術(shù)后給予-七葉皂甙鈉10mg20mg靜脈注射,12h注射1次,連用7d10d。結(jié)果:對照組術(shù)后患側(cè)上肢水腫發(fā)生率為20.93%,實驗組為4.88%。因-七葉皂甙鈉可促使機(jī)體分泌前列腺素F2a(PGF2a),降低微血管和細(xì)胞的通透性,提高靜脈張力,加快靜脈回流,故對乳腺癌

17、根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫有確切的預(yù)防作用。 中醫(yī)藥治療對于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫具有一定的療效。黎漢中19等使用電針配合復(fù)方丹參注射液治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，10天一個療程，2療程后統(tǒng)計，總有效率為86.4%，提示電針和復(fù)方丹參注射液合用能提高肌肉組織的興奮性，改善患肢的淋巴循環(huán)和局部微循環(huán)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞活性和肉芽組織成纖維細(xì)胞凋亡，減輕瘢痕增生，從而緩解上肢淋巴水腫的癥狀。3.3 手術(shù)療法：保守療法無效時可考慮手術(shù)治療，主要分為兩類。：包括切除皮下組織，經(jīng)多個切口行脂肪吸引。單純負(fù)壓抽吸可清除淤積于皮下的淋巴液及增生的淋巴組織,但不能改善淋巴液的回流,效果局限,易反復(fù)。施越冬等20將局部側(cè)胸

18、皮瓣或背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移,覆蓋創(chuàng)面,使皮瓣豐富的毛細(xì)血管吸收淋巴液進(jìn)入體循環(huán),或經(jīng)皮瓣自身的淋巴回流引流淋巴液，較單純負(fù)壓抽吸效果好。：李圣利等21對9例乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫患者,進(jìn)行了移植下肢帶瓣膜的大隱靜脈及其屬支橋接代替淋巴管,遠(yuǎn)端與上肢淋巴管吻合,近端與頸外靜脈或頭靜脈吻合，結(jié)果術(shù)后上肢淋巴水腫消退顯著。由于帶瓣膜的靜脈移植代替淋巴管可使淋巴液從淋巴管到靜脈單向流動，較以往手術(shù)方法更符合淋巴回流的動力學(xué)特點。淋巴管-淋巴管吻合術(shù)較靜脈移植更符合生理，從股部取出多條淋巴管,將水腫上肢淋巴管與正常的頸部深層下行淋巴管相連接,可明顯減輕肢體水腫3。4結(jié)語乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫嚴(yán)重危害乳腺

19、癌患者的身心健康和生活質(zhì)量。按摩、壓力泵、微波等物理治療對輕中度水腫有效，但易反復(fù)；藥物治療效果不理想；重癥患者可考慮手術(shù)治療。而水腫一旦形成則很難治愈，因此應(yīng)把工作的重點放在預(yù)防上。為了減少乳腺癌根治性腋淋巴結(jié)清掃術(shù)引起的并發(fā)癥，國內(nèi)外學(xué)者正研究用前哨淋巴結(jié)了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)取代常規(guī)根治性腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前使用最多的方法是利用放射性藥物顯像和藍(lán)色染料定位前哨淋巴結(jié)?，F(xiàn)國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院對前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的應(yīng)用仍處于研究階段，對這一技術(shù)的可行性和準(zhǔn)確性進(jìn)行前瞻性的研究和隨訪資料的分析。如能確定前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以取代腋窩淋巴結(jié)解剖，則能從根本上解決上肢淋巴水腫等并發(fā)癥。目前

20、,國內(nèi)對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的評估、治療、預(yù)防等各方面的研究和歐美國家相比有一定差距，只有少數(shù)以淋巴水腫治療為主的醫(yī)院,缺乏淋巴水腫專業(yè)人員；另外由于淋巴水腫的非致命性，往往被醫(yī)務(wù)人員及患者所忽視，因此，加強乳腺癌患者的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，對本病的防治具有重要的意義。參考文獻(xiàn)1 孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.674.2 孫燕,趙平.臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展M.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005.9.591.3 王天峰,林本耀.乳腺癌腋窩清掃后上肢淋巴水腫成因與防治J.中國腫瘤,2000,9(1):27.4 Jeanne A, Petrek, Melissa C, Heelan. I

21、ncidence of Breast Carcinoma-Related Lymphedema J. Cancer ,1998 ,83:2776-2781.5 李建章,劉保池,李孟圈.431例乳腺癌術(shù)后早期并發(fā)癥及其預(yù)防J.河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1983,28(2):171-173.6 Clodius L. Lympoedma. Suppkment to lymphology StuttgartJ. Geory Thiem Verly, 1997, 147-151.7 范中林,李海平,徐秋花,等.乳腺癌改良根治術(shù)的改進(jìn)J.中國綜合臨床,2000,16(9):678.8 Callens A, Vaillant L, Machet MC, et al. Localized atypical pemphigoid on lymphoedema following radiotherapyJ. Acta germ Venereol. 1993,73(6):461-464.9 左文述,徐忠法,劉奇.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)M.