管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

1、 更符合生理更符合生理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理很重要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理很重要q國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見(jiàn)，有報(bào)道腹脹并發(fā)癥多見(jiàn)，有報(bào)道腹脹, ,腹瀉發(fā)生達(dá)腹瀉發(fā)生達(dá)46%46%q誤吸，返流的發(fā)生率有誤吸，返流的發(fā)生率有11.5%11.5%q出現(xiàn)并發(fā)癥后出現(xiàn)并發(fā)癥后, ,不敢再用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不敢再用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 提高患者的耐受能力提高患者的耐受能力 規(guī)范實(shí)施管飼技術(shù)和日常護(hù)理規(guī)范實(shí)施管飼技術(shù)和日常護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理很重要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理很重要并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)調(diào)“三度三度”濃度、速度和溫濃度、速度和溫度度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀(guān)察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀(guān)察 胃腸道并發(fā)癥胃腸道

2、并發(fā)癥 返流、誤吸返流、誤吸 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)途徑選擇營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理很重要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理很重要否否 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)否否 經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食是是 膳食攝入膳食攝入8080的營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)是是胃腸道是否有功能胃腸道是否有功能腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施方法經(jīng)鼻胃管置入術(shù) 術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口(PEG/J)經(jīng)皮透視下胃腸造口腹腔鏡下胃腸造口營(yíng)養(yǎng)管放置途徑經(jīng)鼻空腸管置入術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間長(zhǎng)于6 6周周營(yíng)養(yǎng)管的誤置

3、 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：誤置發(fā)生率為27% 急診手術(shù)病人胃管誤置入氣管（沈陽(yáng)）：急 胃管誤入氣管的護(hù)理安全分析（吉林)： 全麻后 高齡患者置胃管誤入氣管（河南）：咳嗽能力、吞咽功能下降 神經(jīng)內(nèi)科病人置胃管誤入氣管（寧波）：意識(shí)障礙、吞咽困難 置胃管誤入下呼吸道5例（嘉興）：未嚴(yán)格確認(rèn) 其它:如使用鎮(zhèn)靜劑等KhairJ. Guidelines for testing the placingof nasogastric tubes J. Nurs Times,2005,101 20 :26-27營(yíng)養(yǎng)管位置的確定 營(yíng)養(yǎng)管錯(cuò)位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn)Metheny NA, Titler MG. Ass

4、essing placement of feeding tubes. Am J Nurs. 2001;101(5):36-45.McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, etal. North American ummit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(6 suppl):S80-S85.J Clin Nurs. 2008 Sep;17(17):2257-65If not carried ou

5、t effectively harmful consequences may result leading to increased morbidity and even mortality營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn) 回抽胃液 看有無(wú)氣泡溢出 聽(tīng)氣過(guò)水聲研究認(rèn)為用回抽胃內(nèi)容物的方法判斷胃飼管位置的準(zhǔn)確率只為50%使用聽(tīng)診的方法的準(zhǔn)確率為84%Kearns PJ,Donna C. A controlled comparison of traditionalfeeding tube verificationmethods to a bedside, electromagnetic techniqueJ .

6、JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2001, 25:：210-215確定胃管位置使用pH試紙，檢查鼻胃管的位置，每天至少檢查3次每次連接一袋/瓶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品時(shí)，及對(duì)管道是否處于正確位置有懷疑時(shí)，都應(yīng)檢查鼻胃管的位置管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn) Chest X-ray quiz. Naso-gastric tube in a good position 放射學(xué)是確定飼管位置的最可靠的方法Chest X-ray quiz.Naso-gastric tube in a good position.Intensive Crit Care Nurs. 2009

7、 Feb;25(1):51-2. Links管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道連接錯(cuò)誤管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道連接錯(cuò)誤 Tubing misconnections-a systems failure with human factors: lessons for nursing practice. 喂食管連接到一個(gè)靜脈留置針喂食管連接到一個(gè)靜脈留置針Simmons D,Graves K. Urol Nurs. 2008 Dec;28(6):460-4. Links 安全管理-標(biāo)識(shí)貼非靜脈用藥標(biāo)識(shí)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的固定管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的固定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式 分次投給 間歇性或持續(xù)重力滴入 使用營(yíng)養(yǎng)泵間斷或持續(xù)

8、輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證適應(yīng)證一次性輸注一次性輸注操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥多多僅適用于插鼻僅適用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者間歇性輸注間歇性輸注操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單患者有較多的活患者有較多的活動(dòng)時(shí)間動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥仍較多仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者的患者連續(xù)輸注連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少活動(dòng)時(shí)間少危重病人及危重病人及空腸造口的患者空腸造口的患者持續(xù)OR間歇 間歇性管飼更符合生理：優(yōu)于持續(xù)鼻飼Nurses can improve patient nutri

9、tion in intensive care J Clin Nurs. 2009 Sep;18(17):2406-15. Epub 2009 Jun 15 持續(xù)OR間歇 提倡使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵提倡使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵 病人的胃腸道并發(fā)癥最少，營(yíng)養(yǎng)吸收最好病人的胃腸道并發(fā)癥最少，營(yíng)養(yǎng)吸收最好 減少護(hù)理工作量減少護(hù)理工作量 當(dāng)胃管阻塞或胃內(nèi)壓增高時(shí)，營(yíng)養(yǎng)泵能提供及當(dāng)胃管阻塞或胃內(nèi)壓增高時(shí)，營(yíng)養(yǎng)泵能提供及時(shí)報(bào)警，防止胃內(nèi)壓一過(guò)性增高，保證了胃腸時(shí)報(bào)警，防止胃內(nèi)壓一過(guò)性增高，保證了胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的持續(xù)性。內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的持續(xù)性。 危重病人一定要采用勻速持續(xù)滴注的方危重病人一定要采用勻速持續(xù)滴注的方式式持續(xù)OR間歇

10、當(dāng)然，輕病人也可采用另外兩種方式 應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控胃腸道并發(fā)癥 隨時(shí)根據(jù)病人耐受情況作相應(yīng)調(diào)整選擇安全的輸注方式選擇安全的輸注方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的日常護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的日常護(hù)理 需避免營(yíng)養(yǎng)液被污染需避免營(yíng)養(yǎng)液被污染 配制前要洗手配制前要洗手, 配制的容器要清潔配制的容器要清潔 配好的溶液在室溫下放置不得超過(guò)配好的溶液在室溫下放置不得超過(guò)4 h, 冰冰箱內(nèi)箱內(nèi)(4) 保存不得超過(guò)保存不得超過(guò)24 h 簡(jiǎn)單。簡(jiǎn)單。 卻很重要。卻很重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的日常護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的日常護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度營(yíng)養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度 增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留對(duì)腸內(nèi)營(yíng)

11、養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml200ml、嘔、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受營(yíng)養(yǎng)的耐受改善改善EN耐受性耐受性 早期早期EN (2448小時(shí)內(nèi)，經(jīng)鼻胃管小時(shí)內(nèi)，經(jīng)鼻胃管/胃胃造口管，標(biāo)準(zhǔn)造口管，標(biāo)準(zhǔn)EN配方配方) 可用于無(wú)嚴(yán)重腸可用于無(wú)嚴(yán)重腸道功能障礙的患者道功能障礙的患者 如果如果EN無(wú)法耐受，則使用促動(dòng)力藥無(wú)法耐受，則使用促動(dòng)力藥(胃胃復(fù)安復(fù)安, 紅

12、霉素紅霉素) 如果鼻胃管喂養(yǎng)無(wú)法耐受或如果有明顯如果鼻胃管喂養(yǎng)無(wú)法耐受或如果有明顯的吸入風(fēng)險(xiǎn)，則使用小腸喂養(yǎng)的吸入風(fēng)險(xiǎn)，則使用小腸喂養(yǎng) 泵輸入可改善耐受性幵大大降低吸入癿泵輸入可改善耐受性幵大大降低吸入癿風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)A Davies, SCCM Nutrition Meeting, Chicago 2008腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估 危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取上胸部抬高時(shí)應(yīng)采取上胸部抬高3045度體位。如度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上果病人的情況不允許，則盡量使病人上胸部抬高。（胸部抬高。（D級(jí)）級(jí)） 經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人

13、應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃腔殘留量。（腔殘留量。（E級(jí)）級(jí)）推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)15:15: 重癥患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (特別經(jīng)胃特別經(jīng)胃) 時(shí)應(yīng)采時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到取半臥位，最好達(dá)到3045度度(D級(jí)級(jí))檢查氣管套管的氣囊壓力胃腔殘留量評(píng)估 通常需要每6小時(shí)后抽吸一次胃腔殘留量 如果潴留量200ml，可維持原速度或減速增加胃動(dòng)力藥 如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr 如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并

14、發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥- -管道堵塞管道堵塞 注入藥物、選用導(dǎo)管的管徑過(guò)細(xì)、 營(yíng)養(yǎng)液稠厚、沖洗不充分等 特別是鼻腸管，藥物或營(yíng)養(yǎng)液粘附管壁特別是鼻腸管，藥物或營(yíng)養(yǎng)液粘附管壁喂養(yǎng)管的沖洗喂養(yǎng)管的沖洗 連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每4-8小時(shí)用小時(shí)用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道一次。無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道一次。 每日輸注完畢后，均應(yīng)沖洗管道每日輸注完畢后，均應(yīng)沖洗管道 脈沖式?jīng)_管手法脈沖式?jīng)_管手法管道堵塞怎么辦？管道堵塞怎么辦？ 用導(dǎo)絲通用導(dǎo)絲通 （危險(xiǎn)）（危險(xiǎn)） 用針筒從大到小再?gòu)男〉酱蟪闇責(zé)衢_(kāi)水用針筒從大到小再?gòu)男〉酱蟪闇責(zé)衢_(kāi)水沖、可樂(lè)、碳酸氫鈉沖沖、可樂(lè)、碳酸氫鈉沖

15、 糜蛋白酶稀釋少量后沖管溶糜蛋白酶稀釋少量后沖管溶 各種方法都無(wú)效，無(wú)奈之舉各種方法都無(wú)效，無(wú)奈之舉 拔管！拔管！ 一旦堵管，即刻用溫一旦堵管，即刻用溫開(kāi)水加型號(hào)小的針筒，開(kāi)水加型號(hào)小的針筒，加灌腸器上的接頭，加灌腸器上的接頭，反復(fù)抽吸，胰酶溶于反復(fù)抽吸，胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管碳酸氫鈉后沖管胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉 最常見(jiàn)的并發(fā)癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥, 常發(fā)生于常發(fā)生于EN 開(kāi)始開(kāi)始,空空腸灌注過(guò)速腸灌注過(guò)速, 血清白蛋白低下時(shí)血清白蛋白低下時(shí), 在在EN 的同時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充白蛋白的同時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充白蛋白 皮膚預(yù)防護(hù)理皮膚預(yù)防護(hù)理 使用薄膜貼使用薄膜貼/濕紙巾濕紙巾/紅臀膏紅臀膏/六一散六

16、一散 減量減量,減速減速,視情應(yīng)用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物視情應(yīng)用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物或止瀉藥或止瀉藥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹脹腹脹 促胃腸動(dòng)力藥促胃腸動(dòng)力藥 胃復(fù)安 紅霉素 納洛酮針灸針灸穴位注射穴位注射 新斯的明中藥灌腸中藥灌腸芒硝敷臍芒硝敷臍感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥- -誤吸誤吸 多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN 最嚴(yán)重最嚴(yán)重的并發(fā)癥的并發(fā)癥, 重在預(yù)防。重在預(yù)防。 首選空腸營(yíng)養(yǎng)首選空腸營(yíng)養(yǎng) 誤吸的預(yù)防誤吸的預(yù)防 早期喂養(yǎng)與延遲喂養(yǎng)（VAP： 30.7%與49.3） 喂養(yǎng)方

17、式 胃殘余量、胃腸功能的判斷 聲門(mén)下分泌物的清除誤吸前誤吸后CQI項(xiàng)目項(xiàng)目 規(guī)范執(zhí)行管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)規(guī)范執(zhí)行管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作流程，降低誤吸發(fā)生率操作流程，降低誤吸發(fā)生率 與科室所有成員共同明確目標(biāo)，討論如何把各項(xiàng)預(yù)防措施落實(shí)到位，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的誤吸發(fā)生率 。 按規(guī)定實(shí)行各項(xiàng)預(yù)防措施并記錄 。 每周不定時(shí)對(duì)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者預(yù)防誤吸的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，作為考核。 。 加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的的教育培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)家屬的宣教。 附： 預(yù)防措施內(nèi)容預(yù)防措施內(nèi)容 1、每個(gè)病人必須床頭抬高30 2、每次鼻飼前確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。 3、每次吸痰前必須評(píng)估氣囊壓力。 4、對(duì)有可沖洗套管患者常規(guī)每班至少兩次進(jìn)行氣囊上方抽吸，在評(píng)估

18、時(shí)進(jìn)行。 5、對(duì)持續(xù)氣囊上方抽吸的患者也參照第四條。 6、翻身、擦身時(shí)護(hù)士必須在床邊。 7、對(duì)有誤吸高危因素患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)必須使用營(yíng)養(yǎng)泵。 8、規(guī)定月份內(nèi)必須使用營(yíng)養(yǎng)液加溫器。管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作標(biāo)準(zhǔn)接到醫(yī)囑連接胃管或鼻腸管氣囊上方抽吸評(píng)估氣囊壓力核對(duì)患者身份吸痰備齊用物攜至床旁按醫(yī)囑選取營(yíng)養(yǎng)液（標(biāo)注開(kāi)瓶時(shí)間）抬高床頭30溫開(kāi)水20ml沖管規(guī)定月份使用加溫器接上營(yíng)養(yǎng)泵管（貼上非靜脈用藥標(biāo)志）q4h評(píng)估胃排空情況并記錄于流程圖評(píng)估欄內(nèi) 。q2h溫開(kāi)水沖洗并記錄于流程圖的鼻飼欄內(nèi)開(kāi)啟營(yíng)養(yǎng)泵注胃排空表示：（-）代表胃潴留小于200ml,（+）代表胃潴留大于200250ml，根據(jù)具體情況減慢或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)士的培訓(xùn)護(hù)士的培訓(xùn) 規(guī)范化護(hù)理能減少危重病人腸內(nèi)規(guī)范化護(hù)理能減少危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生 Annette M. Bourgault, RN, MSc, CNCC(C) Laura Ipe, RD, CD Development of Evidence-Based Guidelines and Critical Care Nurses Knowledge