危重病人發(fā)熱管理的臨床思維

1、危重病人發(fā)熱管理的危重病人發(fā)熱管理的臨床思維臨床思維一、概一、概 述述 機(jī)體在致熱原作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的機(jī)體在致熱原作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，體調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，體溫上升超過正常值的溫上升超過正常值的0.5 。 實(shí)質(zhì)是體溫正負(fù)調(diào)節(jié)相互作用的結(jié)果。實(shí)質(zhì)是體溫正負(fù)調(diào)節(jié)相互作用的結(jié)果?？谇粶囟瓤谇粶囟?7.3，肛溫，肛溫37.6，并且，并且24小時(shí)內(nèi)溫度差波動(dòng)小時(shí)內(nèi)溫度差波動(dòng) 1。發(fā)熱的管理發(fā)熱的管理病因分析病因分析觀察事項(xiàng)觀察事項(xiàng)處理原則處理原則4二、病因分析二、病因分析感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱 “三大類”疾病為發(fā)熱的最

2、常見原因。0102030405060感染結(jié)締組織病腫瘤發(fā)熱常見原因感染、術(shù)后和腦出血等，感染發(fā)熱比例最高。ICU93例病人前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)在入住ICU期間，有70的病人發(fā)（BT38.4）其中53的病人的發(fā)熱與感染有關(guān)。（Circiumaru）非感染性發(fā)熱 吸收熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 吸收熱 定義：由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收所致的無菌性炎癥，?？梢鸢l(fā)熱，亦稱為吸收熱。心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死嚴(yán)重創(chuàng)傷全麻術(shù)后血栓形成燒傷中樞性發(fā)熱 定義：致熱因素不通過內(nèi)源性致熱源而直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，引起體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱

3、。急性腦卒中，重癥顱腦損傷，下丘腦病變侵犯了體溫調(diào)節(jié)中樞，甲狀腺所致的產(chǎn)熱過多，中暑等。三診斷思路三診斷思路病源病源 其它科室已明確診斷且并發(fā)危及生命的癥狀或出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上的器官功能障礙 急診直接收入的各種危重或CPR術(shù)后的病人。分類及熱型分類及熱型 低熱（又稱微熱，41） 熱型有馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等低熱低熱疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染長期住院而缺乏營養(yǎng)支持長期住院而缺乏營養(yǎng)支持內(nèi)出血的吸收內(nèi)出血的吸收合并結(jié)核感染合并結(jié)核感染病人體質(zhì)衰弱而感染較重病人體質(zhì)衰弱而感染較重術(shù)后一周術(shù)后一周 I I 原有嚴(yán)重的心血管或呼吸系統(tǒng)原有嚴(yán)重的心

4、血管或呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 II II 較大范圍或較長時(shí)間的手術(shù)。較大范圍或較長時(shí)間的手術(shù)。 III III 嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷，如：累及三嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷，如：累及三個(gè)器官或系統(tǒng)，兩個(gè)或兩個(gè)以上體腔開個(gè)器官或系統(tǒng)，兩個(gè)或兩個(gè)以上體腔開放。放。 IV IV 大量急性失血，紅細(xì)胞壓積小于大量急性失血，紅細(xì)胞壓積小于2020。 V V 年齡超過年齡超過7070歲，同時(shí)伴有重要器歲，同時(shí)伴有重要器官的代償能力受限。官的代償能力受限。 VI VI 休克、呼吸衰竭、急性腎功能衰休克、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭。竭。 VII VII 全身性感染（全身性感染（sepsissepsis）。）。 VIII

5、VIII 急腹癥伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急腹癥伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、如急性胰腺炎、腸壞死穿孔、消化道如急性胰腺炎、腸壞死穿孔、消化道出血等。出血等。 IX IX 累及主動(dòng)脈的晚期血管疾病。累及主動(dòng)脈的晚期血管疾病。內(nèi)出血的吸收內(nèi)出血的吸收最多見于上消化道出血。胸腹腔實(shí)質(zhì)臟器的破裂（消化系統(tǒng)素來有人體的第二套神經(jīng)系統(tǒng)之說）。高度應(yīng)激狀態(tài)（最直接的后果往往是上消化道出血)。胃腸道菌群移位（出現(xiàn)膿毒血癥之前，常常會(huì)伴有低熱）。在低熱過程中突然體溫驟升，要高度警惕并發(fā)革蘭陰性桿菌感染所致的膿毒血癥敗血癥。急診轉(zhuǎn)入的多發(fā)傷病人如果出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱，則要高度警惕其出現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器破裂的可能性，緊急行診斷性穿刺

6、。合并結(jié)核感染合并結(jié)核感染 ，引起的肺部感染的早期癥狀并不是很典型，而且影像學(xué)資料也缺乏特異性的改變，除了少數(shù)病例通過痰查抗酸桿菌及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)明確了診斷，更多的情況是僅僅表現(xiàn)為低熱。合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結(jié)核病史者或慢性肺疾患長期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性。病人體質(zhì)衰弱而感染較重患者本身因慢性疾病使得機(jī)體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機(jī)體的免疫力極差，機(jī)體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活，表現(xiàn)為機(jī)體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；患者的機(jī)體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案

7、的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對患者機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)作出評估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)，對其預(yù)后作出準(zhǔn)確的判斷。盡管在很多時(shí)候無法逆轉(zhuǎn)其病程的進(jìn)展，但至少在認(rèn)識(shí)和把握病人病情的同時(shí)搞好自我保護(hù)是非常重要的。中等度熱或高熱中等度熱或高熱 各種微生物感染（一種或二種以上） 輸液或輸血反應(yīng) 惡性腫瘤 藥物熱各種微生物感染危重病人基礎(chǔ)疾病多嚴(yán)重住院時(shí)間長反復(fù)應(yīng)用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁多表現(xiàn)為中等度熱或高熱。 在體溫驟升期抽血進(jìn)行血培養(yǎng)以明確病原學(xué)診斷，對有針對性的選擇抗生素是非常有幫助的。 在治療過程中原有的感染已被控制，體溫恢復(fù)正常后再次出現(xiàn)的中高度熱，應(yīng)高度警惕繼發(fā)真菌性感染

8、的可能。這時(shí)進(jìn)行咽試子、痰、大小便查霉菌及經(jīng)常性的觀察口腔粘膜都是非常必要的。 據(jù)歐洲17個(gè)國家ICU危重病患者（10038名）進(jìn)行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45的危重病患者有不同程度的感染，其中21為在ICU中獲得。輸液或輸血反應(yīng)患者胃腸道功能低下多合并有低蛋白血癥、貧血及營養(yǎng)不良等情況，需輸注白蛋白、血漿、全血甚至進(jìn)行全胃腸道營養(yǎng)支持而輸注脂肪乳等高分子物質(zhì)，所以出現(xiàn)輸液或輸血反應(yīng)而致中高度發(fā)熱的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通病房。對于體溫正?；虻蜔岬奈Ｖ夭』颊哂捎谳斪⒃擃惔蠓肿游镔|(zhì)后導(dǎo)致的體溫驟升，要高度懷疑輸液或輸血反應(yīng)。對于該類情況引起的發(fā)熱大多為型變態(tài)反應(yīng)所致，進(jìn)行抗過敏治療可以取得立

9、竿見影的效果。惡性腫瘤 腫瘤引起的發(fā)熱大多為惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱。該類患者一旦合并臟器功能損害說明惡性腫瘤已發(fā)展至晚期而失去救治機(jī)會(huì)。藥物熱抗菌藥物熱：因藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及患者的特異體質(zhì),在用藥過程中表現(xiàn)出來的個(gè)體特異性的發(fā)熱反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制與變態(tài)反應(yīng)有關(guān),以型變態(tài)反應(yīng)最多見。主要表現(xiàn)：用藥后立即或用藥后714天出現(xiàn)的無法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。 藥物熱主要診斷依據(jù) 用藥后體溫上升； 停藥后體溫復(fù)常； 無明確的感染證據(jù)。 處理原則 在排除感染的基礎(chǔ)上,停藥觀察； 感染尚未控制者,更換

10、致熱可能性較小的抗菌藥物,并簡化治療； 或合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素超高熱超高熱 體溫中樞受累 膿毒癥 產(chǎn)熱過多 馳張熱 稽留熱 再發(fā)熱 間歇熱 不規(guī)則熱體溫中樞受累 重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。在重癥監(jiān)護(hù)病房，由重癥腦病引起的中樞性高熱，常伴有明顯的意識(shí)障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時(shí)間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會(huì)很快因高熱衰竭而死亡。膿毒癥膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。在重癥監(jiān)護(hù)病房

11、由膿毒癥導(dǎo)致的超高熱較常見，因其和MODS來勢兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險(xiǎn)惡，給臨床救治工作帶來極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。 散熱障礙該類病因?qū)е碌某邿岫嘁娪谥惺?、燒傷、脫水及阿托品中毒等。中暑多見于從事高溫作業(yè)者；燒傷的病人因皮膚散熱結(jié)構(gòu)的破壞而出現(xiàn)超高熱；脫水熱多見于重度脫水的患者，該類患者多因血液濃縮而出現(xiàn)紅細(xì)胞壓積增高及高鈉血癥，一旦診斷確立，積極以低滲液予以糾正。 產(chǎn)熱過多 該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。馳張熱（高熱在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2以上）。 在重癥監(jiān)護(hù)病房最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶

12、性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等?；魺岣邿岢掷m(xù)于3940上下，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在1以內(nèi)。在重癥監(jiān)護(hù)病房最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等。對于后者來說多見于急診科以FUO收入的病人，對于該類病人的管理，對原發(fā)病的診斷才是最重要的。再發(fā)熱高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。間歇熱體溫突然上升至39以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型在重癥監(jiān)護(hù)病房最常見于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱

13、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無規(guī)律，該類發(fā)熱在重癥監(jiān)護(hù)病房較常見于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。體溫變化與疾病之間的關(guān)系有效抗生素停用過早，感染死灰復(fù)燃。感染處出現(xiàn)局部膿腫形成，如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。合并二重感染，如細(xì)菌感染正被控制，由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。發(fā)生新的菌株感染：如第一次感染菌株系革蘭陽性菌，新近又感染革蘭陰性菌，常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。感染持續(xù)不退時(shí)需考慮 由敗血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥 非感染性疾病誤診為感染性疾病 感染微生物對藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單 一或抗生素劑量不足 感染基礎(chǔ)上

14、合并藥物熱，或合并二重感染 要警惕是否系中樞性高熱體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升 疾病本身在接受治療過程中的應(yīng)有表現(xiàn)，如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象 有膿腫病人經(jīng)切開徹底引流后 應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素疾病突然加重，使其機(jī)體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng)合并休克的存在特定病人發(fā)熱的觀察、判斷及處理重癥肺部感染重癥肺部感染急性壞死型胰腺炎急性壞死型胰腺炎胸腹部手術(shù)后胸腹部手術(shù)后各種心臟手術(shù)后各種心臟手術(shù)后意識(shí)障礙意識(shí)障礙合并真菌感染合并真菌感染機(jī)械通氣期間機(jī)械通氣期間重癥肺部感染發(fā)熱要注意發(fā)熱與咳嗽、咳痰之間的關(guān)系；每天必須記錄痰量和痰的性狀，如果發(fā)熱不退、痰量減少、痰液粘稠，

15、需注意有痰栓形成或造成氣道引流不暢；加強(qiáng)補(bǔ)液以稀釋痰液；調(diào)整抗生素類型或劑量；加強(qiáng)翻身及拍背護(hù)理； 嚴(yán)重者可及行纖支鏡予以吸痰。 合并鄰近器官的積膿，如合并膿胸，心包腔積液。 對重癥肺炎合并積液者，應(yīng)盡可能試行胸腔穿刺取其標(biāo)本送檢，這對判斷病人的預(yù)后及其治療極為重要。 一旦膿胸形成應(yīng)盡可能在短期予以引流，并需局部灌洗。急性壞死型胰腺炎發(fā)熱 發(fā)熱程度往往與本病的嚴(yán)重程度呈正比，只要體溫不降，就不能忽視其生命體征的變化和腹部情況。若體溫持續(xù)不降，要考慮本病進(jìn)一步加重而加重急性腹膜炎，也需除外腹膜后或腹腔內(nèi)有膿腫形成。極其嚴(yán)重的壞死型胰腺炎亦可表現(xiàn)體溫不高，甚至缺乏腹膜刺激征，這種類型的病人極易被臨

16、床醫(yī)師忽視。因此每隔12日檢查血淀粉酶和腹部B超或胰腺CT則至關(guān)重要，可以使誤診誤治降到最低水平。胸腹部手術(shù)后病人發(fā)熱病人出現(xiàn)低、中度熱多考慮術(shù)后壞死組織吸收所致，要注意心率和外周血象的變化，如心率增快、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高，亦應(yīng)考慮合并感染。出現(xiàn)高熱并伴有胸腹疼痛不緩解和加重者都應(yīng)考慮合并感染和術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察病情變化，切不可掉以輕心。 如果胸腹部手術(shù)置有引流管予以感染灶引流時(shí)，每天必須嚴(yán)格記錄引流量和引流液的外觀，每12日必須要有引流液的常規(guī)檢查。 在體溫未平穩(wěn)時(shí)至少每周應(yīng)有一次引流液的培養(yǎng)結(jié)果。 每天檢查引流管是否脫落和扭折至關(guān)重要，并有記錄。 各種心臟手術(shù)后病人的發(fā)熱

17、心臟手術(shù)后病人的發(fā)熱，無論高低都要嚴(yán)密觀察心臟雜音的變化、皮膚出血點(diǎn)等，原因是要警惕有急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。這類病人一旦發(fā)熱，血培養(yǎng)和心臟B超檢查可以得到明確。 由于心臟手術(shù)多系全麻狀態(tài)下所做，每天注意肺部體征變化也很重要，全麻下導(dǎo)致肺部感染的機(jī)率也是很高的。意識(shí)障礙病人的發(fā)熱 吸入性肺炎。 在有或無感染的基礎(chǔ)上發(fā)生中樞性高熱：這類病人在高熱的同時(shí)往往伴有較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，如譫妄、昏迷，與此同時(shí)?？沙霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如癱瘓、腦膜刺激征等。機(jī)械通氣期間病人的發(fā)熱感染性發(fā)熱 占78.9,其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 占52.6；非感染性發(fā)熱占21.1，且發(fā)熱很少超過38.9,持續(xù)時(shí)間多小

18、于72h 。在上機(jī)之初預(yù)防肺部感染才是最重要的。加強(qiáng)對管道的消毒及管理。堅(jiān)決杜絕由管道消毒不合格引起的交叉感染。加強(qiáng)翻身拍背、膨肺體療以利于痰液的引流，避免因氣道分泌物反流引起的肺炎甚至痰栓形成而形成肺不張而致肺部感染。室內(nèi)亦應(yīng)定期消毒，盡量減少和避免經(jīng)呼吸道而致的院內(nèi)交叉感染。病人發(fā)生的呼吸道感染大多于上機(jī)后的第3至7天，且肺部感染最初的癥狀就是發(fā)熱要時(shí)刻關(guān)注并留意肺部的體征，一旦聽診有啰音出現(xiàn)，或局部呼吸音的下降，都要考慮到肺部感染的可能，這時(shí)床旁胸片檢查是非常必要的。建議建議 凡是上機(jī)的病人第三天行胸片檢查作為一項(xiàng)常規(guī)。 對于已發(fā)生肺部感染或合并ARDS的病人可據(jù)情況隔日一次胸片檢查。 密切觀察病人病情的變化，時(shí)時(shí)對患者的病情進(jìn)行正確的評