2019年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、2019年沈北新區(qū)中心醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（20112011 年版）及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。一 i i、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。（二）質(zhì)量管理1 1 .基礎(chǔ)質(zhì)量：是由符合質(zhì)量要求，

2、滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。2 2 .環(huán)節(jié)質(zhì)量：醫(yī)療全過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點(diǎn)部門（急診科、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急診會診）。3 3 .終末質(zhì)量： 醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果， 主要以數(shù)據(jù) （即診斷質(zhì)量、 治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：疾病診斷準(zhǔn)確率、入院診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、

3、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率、院內(nèi)急會診到位時(shí)間、法定傳染病報(bào)告率、急救物品完好率、急診留觀時(shí)間等 2222 項(xiàng)。二、基本原則（一）以病人為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）（四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級質(zhì)控實(shí)行醫(yī)院職能部門科室三級質(zhì)量管理：第一級：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)

4、質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控。第二級：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對制度落實(shí)、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三級：醫(yī)院管理部門，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān)委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進(jìn)行終末質(zhì)控。（二）各級部門職責(zé)（要點(diǎn)）1 1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會：負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。2 2、相關(guān)職能部門：負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3 3、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組：科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人?？?/p>

5、室質(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：1 1）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。2 2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。3 3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4 4）科室擬開展的診療項(xiàng)目運(yùn)行。5 5 ）對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。6 6）運(yùn)用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體要求如下：自查運(yùn)行病歷檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評價(jià)。各科室將

6、自查結(jié)果填寫完整?？剖也v自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4 4、科室質(zhì)控醫(yī)師：科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5 5、醫(yī)務(wù)人員：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量：基礎(chǔ)

7、醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1 1、制度建設(shè)：建立健全（1 1）工作制度、崗位職責(zé)；（2 2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3 3）醫(yī)療流程；（4 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2 2、人力資源管理：按照三級乙等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3 3、服務(wù)臨床：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。4 4、改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量1 1

8、、職工自覺履行好崗位職責(zé)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。2 2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)(1)(1)核心制度和核心條款。(2)(2)提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時(shí)歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。(3)(3)做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，科室與科室之間、醫(yī)護(hù)人員之間的溝通協(xié)調(diào)。(4)(4)急診急救工作：對

9、急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。(5)(5)值班制度：節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。(6)(6)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。(7)(7)抓特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷質(zhì)量和治療質(zhì)量。(三)終末質(zhì)量1 1、臨床路徑管理：2 2、病種診療方案。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見附件六六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度(一)科室質(zhì)量考核科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、影像科室、麻醉科、血透室、輔助科室、輸血科、急診科七個(gè)部分。(二)考核辦法1 1、根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為

10、100100 分，9090 分為基數(shù)，考核每高于基數(shù) 1 1 分獎(jiǎng)勵(lì)科室 100100 元，依次累加，考核每低于于基數(shù) 1 1 分扣除科室 100100 元，依次累加。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降 1%1%將責(zé)令科室整改。（四）病歷質(zhì)量考核1 1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績效考核掛鉤。（1 1）運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量存在問題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣 1 1 分扣款 5050 元。（2 2）歸檔病歷嚴(yán)格按照終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，分為甲、乙、丙

11、三級，甲級：A A9090 分；乙級：75-9075-90 分；丙級：7575 分。每份病歷大于 9898 分不予罰款，9898 分以下每扣 1 1 分按 5050 元罰款，乙級病歷罰款 600600 元/ /份，丙級病歷罰款 20002000 元/ /份。 （乙級病歷及丙級病歷，如與科級質(zhì)控評分不符，處罰科主任每份病歷 100100 元）1 1.優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)：每月按甲級病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。2 2. .優(yōu)秀病案展評評選程序：每月病案質(zhì)量第 1 1 名的優(yōu)秀病案，一年累計(jì)后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款 5050 元，科主任扣款 500500 元。2 2.歸