順應(yīng)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度 提升醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效

1、    順應(yīng)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度 提升醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效王安民1 劉 云1 郭遠(yuǎn)發(fā)21 四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院(621000) 2 重慶市醫(yī)藥信息協(xié)會(huì)(400016)關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療;醫(yī)保管理由于我國(guó)國(guó)情，社會(huì)保險(xiǎn)堅(jiān)持“廣覆蓋、?；?、可持續(xù)”的原則，保險(xiǎn)模式呈多元化、多層次，主要為三大保險(xiǎn)體系：社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，目前老百姓就醫(yī)狀況“看病難，看病貴”。黨的十七大目標(biāo)提出：到2011年，人人至少參加一種公立醫(yī)療保險(xiǎn)，自愿參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。為此，國(guó)務(wù)院通過(guò)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案，重點(diǎn)五項(xiàng)改革：基本醫(yī)療保障制度，3年內(nèi)三大保險(xiǎn)參保率達(dá)90

2、%以上，2010年，居民醫(yī)保、新農(nóng)合國(guó)家資助標(biāo)準(zhǔn)提高到120元/人，醫(yī)療保障支付待遇提高到城鄉(xiāng)居民收入的6倍。制定國(guó)家基本醫(yī)療藥物制度，并納入醫(yī)保報(bào)銷。健全基層衛(wèi)生服務(wù)體系。促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等，如健康教育、預(yù)防接種、居民健康檔案、婦幼保健。推行公立醫(yī)院改革，十字方針：堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性。以上共投資8500億元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著為參保病人提供醫(yī)療服務(wù)和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，保證醫(yī)?；鸢踩碾p重責(zé)任。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)、管理、發(fā)展面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，如何順應(yīng)新醫(yī)改全民醫(yī)保制度，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對(duì)的新問(wèn)題。1 醫(yī)改后公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變醫(yī)改后國(guó)家對(duì)衛(wèi)生投入方向的轉(zhuǎn)變，基層衛(wèi)生，

3、公共衛(wèi)生，由扶持供方轉(zhuǎn)為扶持需方(人人參保);國(guó)家基本醫(yī)療藥物目錄建立，以藥養(yǎng)醫(yī)，高投入高消耗;醫(yī)療行為轉(zhuǎn)為提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)模式;自收自支公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為在政府監(jiān)管下，通過(guò)醫(yī)?；鸶顿M(fèi)、結(jié)算方式改革(定額預(yù)付、單病種付費(fèi)等)，引導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療行為;醫(yī)院收入主要來(lái)源是由社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)診療活動(dòng)的補(bǔ)償(全民醫(yī)保制度支付)、國(guó)家財(cái)政投入、個(gè)人支付一部分;過(guò)去分散抗?fàn)幜θ醯淖再M(fèi)病人，在全民醫(yī)保制度后，結(jié)成了強(qiáng)大的患者同盟，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)在條件范圍內(nèi)買單，給醫(yī)院造成壓力。2 全民醫(yī)保制度下，醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變2.1 全民醫(yī)保制度前 天平關(guān)系(見(jiàn)圖1)3 醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金的支付與管理目前各級(jí)醫(yī)?；?/p>

4、統(tǒng)籌專管，屬地原則，政策和支付結(jié)算方式各異。但共同的是參保病人就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，并向醫(yī)院支付應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，形成了三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間為主要的支付關(guān)系。近年來(lái)，支付方式改革作為醫(yī)療費(fèi)用控制的主要手段，成為許多國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生改革的核心，各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式發(fā)展主要有以下趨勢(shì)：后付制發(fā)展為預(yù)付制，單一支付方式發(fā)展為混合支付方式，按病種或診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)是住院患者支付方式發(fā)展的方向。國(guó)內(nèi)主要城市實(shí)行的醫(yī)保費(fèi)用支付方式可分為四類：以鎮(zhèn)江、九江為代表的總額預(yù)付為主，按單病種支付為輔;以廣州、深圳為代表的按服務(wù)單元支付為主、按單病種支

5、付為輔;以牡丹江市為代表的按單病種支付為主、按服務(wù)項(xiàng)目支付為輔;北京市部分區(qū)縣對(duì)中小學(xué)教師實(shí)施按人頭支付。綿陽(yáng)市模式是通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，采用“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目+服務(wù)單元定額”雙控結(jié)算辦法，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格費(fèi)用、效益以及信譽(yù)等級(jí)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，保證參保病人合法利益和醫(yī)?；鸢踩? 全民醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)4.1 機(jī)遇 政府通過(guò)補(bǔ)需方(3年8500億元)，間接加大了對(duì)公立醫(yī)院的投入，推動(dòng)了城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?；踞t(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，個(gè)人、單位、政府三方出資建立了龐大而安全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為病人就醫(yī)提供費(fèi)用保障。刺激了群眾的醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)，隨著全民醫(yī)保建立，產(chǎn)生了強(qiáng)制醫(yī)療消費(fèi)作用，

6、培養(yǎng)了群眾醫(yī)療消費(fèi)需求意識(shí)，保健意識(shí)增強(qiáng)，參保者也將加大對(duì)醫(yī)療保健的投入。多元化付費(fèi)方式，促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院為患者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)定點(diǎn)、定價(jià)、服務(wù)范圍、多種付費(fèi)方式改革和費(fèi)用拒收機(jī)制，不斷調(diào)節(jié)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，向患者提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)患關(guān)系日趨和諧 因強(qiáng)制性醫(yī)保政策約束和政府監(jiān)管，看病不難、不貴，醫(yī)患矛盾部分緩沖或轉(zhuǎn)移，至少醫(yī)患費(fèi)用糾紛逐漸減少。看病不貴了 “中國(guó)看病不算難也不算貴”的觀點(diǎn)(全國(guó)政協(xié)十一屆二次會(huì)議有些委員)：建國(guó)60年來(lái)農(nóng)村和城市衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，昔日缺醫(yī)少

7、藥狀況已得到根本改變，常見(jiàn)病都能就近就醫(yī)，而是難在人們追求專家和高精尖醫(yī)療技術(shù)服務(wù)顯得有點(diǎn)難。貴在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低，無(wú)報(bào)銷，有參保而自費(fèi)比例偏高，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度高于人均收入增長(zhǎng)，看病嫌貴。我國(guó)醫(yī)療收費(fèi)相比國(guó)外不算貴，但國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制健全，保障水平高，個(gè)人自付很少。參保后人人有社會(huì)保險(xiǎn)，政府付大頭，個(gè)人付小頭，解決了看不起病問(wèn)題，全國(guó)統(tǒng)計(jì)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷率2007年60%，2008年近66.2%，居民醫(yī)保報(bào)銷率49.2%。充足的醫(yī)療保險(xiǎn)基金為患者買單，不良醫(yī)療欠費(fèi)逐年減少，提高了醫(yī)院收益率。4.2 挑戰(zhàn) 基層、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇。醫(yī)改對(duì)基層衛(wèi)生投入加大，政策優(yōu)惠，基層衛(wèi)生

8、日漸發(fā)展，服務(wù)方便，可導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院門(mén)診人次和慢性病回流基層醫(yī)院。綿陽(yáng)醫(yī)保政策通過(guò)降低起付線，提高報(bào)銷比例向基層社區(qū)傾斜，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，方便病人就醫(yī)。政策多元化，管理難度加大。全民有保，但三大保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一，屬地管理，異地就醫(yī)等，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握和執(zhí)行不同的醫(yī)保政策，服務(wù)于各類各地參保患者。對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和增長(zhǎng)方式挑戰(zhàn)：a.國(guó)家基本醫(yī)療藥物制度建立，醫(yī)、藥分開(kāi)，以藥養(yǎng)醫(yī)終結(jié)，政策補(bǔ)助還未到位。b.醫(yī)療付費(fèi)方式改革：支付方式改革作為醫(yī)療費(fèi)用控制的主要手段，成為許多國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生改革的核心，我國(guó)新醫(yī)改方案將試行病種質(zhì)量和費(fèi)用管理，采用總額預(yù)付制、單病種付費(fèi)是醫(yī)改發(fā)展方向，醫(yī)院在提高水平和

9、效率的同時(shí)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度進(jìn)行了宏觀調(diào)控(衛(wèi)生部長(zhǎng)在“兩會(huì)”中講話)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)不合理費(fèi)用、超標(biāo)費(fèi)用拒付制，墊付資金滯后付費(fèi)，造成醫(yī)院流動(dòng)資金減少等給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)挑戰(zhàn)。如沿海大型醫(yī)院醫(yī)保拒付費(fèi)用率10%以上。醫(yī)保管理與最佳治療原則矛盾：醫(yī)療行為受醫(yī)保政策約束，但救治效果和糾紛由醫(yī)院承擔(dān)，新增技術(shù)項(xiàng)目初期還未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，影響新技術(shù)開(kāi)展。醫(yī)保政策對(duì)病人選擇醫(yī)療行為的影響：醫(yī)保政策壟斷性和政策性 ，醫(yī)院相關(guān)弱勢(shì);醫(yī)保定點(diǎn)費(fèi)用管理，調(diào)節(jié)醫(yī)療資源，引導(dǎo)參保者選擇醫(yī)療服務(wù);參保者對(duì)醫(yī)療價(jià)格不再敏感，而注重政策不報(bào)銷醫(yī)療項(xiàng)目、藥品，服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量。對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療認(rèn)識(shí)的挑戰(zhàn)：除技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)外

10、，民眾醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，越來(lái)越多的人把就醫(yī)看成醫(yī)療消費(fèi)，政策服務(wù)、環(huán)節(jié)質(zhì)量尤為主要。5 順應(yīng)全民醫(yī)保制度、提升醫(yī)保管理績(jī)效1998年實(shí)行醫(yī)改以來(lái)，我院不斷探索和建立了一系列醫(yī)保管理制度和流程，形成了“動(dòng)態(tài)監(jiān)控，目標(biāo)考核，績(jī)效掛鉤”管理體系，職工醫(yī)保意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量不斷提高，醫(yī)保拒付費(fèi)用逐年減少。5.1 跳出風(fēng)景看風(fēng)景 新醫(yī)改主題是全民醫(yī)保，給醫(yī)院帶來(lái)挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇，醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)醫(yī)改形勢(shì)，抓住機(jī)遇，調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，充分平衡醫(yī)、患、保三方利益和矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)、患、保三者關(guān)系。5.2 轉(zhuǎn)變觀念 以病人(小客戶)為中心，樹(shù)立醫(yī)保(大客戶)意識(shí)。就醫(yī)者都是不同的參保者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)

11、既是醫(yī)療服務(wù)的載體，又醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的載體和中間環(huán)節(jié)，也是各種社會(huì)矛盾匯集的焦點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握、研究國(guó)家醫(yī)保政策，完善管理制度，是落實(shí)醫(yī)保政策規(guī)定的前提，在全民醫(yī)保制度下不掌握醫(yī)保政策，不注重醫(yī)療費(fèi)用質(zhì)量的醫(yī)務(wù)工作者，是不完全稱職的。5.3 規(guī)范醫(yī)療行為 把握三個(gè)質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量(核心)，費(fèi)用質(zhì)量，服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)改的主要目的：全民參保，人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，以醫(yī)保費(fèi)用管理(結(jié)算、支付方式改革，如臨床路徑下單病種付費(fèi)、定額預(yù)付制、基本藥物制度)，改變醫(yī)院運(yùn)行方式和醫(yī)療行為，解決老百姓“看病難、看病貴”，堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量為核心，同時(shí)醫(yī)療行為受到醫(yī)保政策約束，既要合理控制醫(yī)療費(fèi)用，注重費(fèi)用質(zhì)量，又要保證

12、醫(yī)療安全，滿足基本醫(yī)療需求。在符合醫(yī)保政策條件下，才能減少醫(yī)保拒付費(fèi)用，收到醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)體系的變化：在全民醫(yī)保制度下，a.病人對(duì)價(jià)格不敏感;b.全民醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)形成，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出更高的要求，除傳統(tǒng)服務(wù)模式外，更關(guān)注醫(yī)保政策及待遇，特別是全自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)療消費(fèi)各個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)及人文關(guān)懷。試行臨床路徑下病種質(zhì)量和費(fèi)用管理：為順應(yīng)醫(yī)改對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種付費(fèi)、定額預(yù)付制等方式，先試行在臨床路徑下進(jìn)行單病種管理，建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案，對(duì)病種進(jìn)行成本核算，計(jì)劃管理，費(fèi)用目標(biāo)管理，十分重要，既有利于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，又可與基本醫(yī)療相結(jié)合，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)保拒付費(fèi)用，讓老百姓花錢(qián)少，看好病。利于構(gòu)建和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系。5.4 進(jìn)一步完善醫(yī)保管理體系 目標(biāo)責(zé)任制管理：醫(yī)保主要指標(biāo)納入目標(biāo)考核，責(zé)任落實(shí)，缺陷反饋，持續(xù)改進(jìn)，超額(標(biāo))擔(dān)責(zé)(如政策知曉度、醫(yī)保政策的執(zhí)行力，全自費(fèi)率、不合理費(fèi)用、協(xié)作單位滿意度等)。提升醫(yī)保信息軟件服務(wù)能力。適應(yīng)全民醫(yī)保制度的信息軟件服務(wù)，才能管理更科學(xué)規(guī)范、服務(wù)方便、減少人力成本。建立醫(yī)院醫(yī)保管理專業(yè)委員會(huì)，2009年2月中國(guó)