術(shù)后膽漏原因及防治分析

1、術(shù)后膽漏原因及防治分析【摘要】目的 探討膽漏的原因及防治策略。方法 回顧分析1993年2月2003年8月45例術(shù)后發(fā)生膽漏原因、治療方法及效果。結(jié)果 31例采用非手術(shù)治療，3例死亡，非手術(shù)治療治愈率903%，死亡率97%。14例首選手術(shù)治療，4例死亡，死亡率286%。全組總治愈率844%（38/45），死亡率156%（7/45）。結(jié)論 膽漏多發(fā)生于膽囊切除（LC及OC）及膽總管探查T管引流術(shù)后，尤多見(jiàn)于急診膽道手術(shù)，其原因主要與炎癥、粘連、解剖變異和操作不仔細(xì)有關(guān)，預(yù)防應(yīng)從首次手術(shù)前、中、后三個(gè)環(huán)節(jié)著手。膽漏發(fā)生后應(yīng)根據(jù)膽漏的部位、量及有無(wú)合并腸液胰液、腹膜炎范圍、腹腔有無(wú)膿腫形成等選擇手術(shù)治

2、療或非手術(shù)治療。 【關(guān)鍵詞】 膽漏； 膽道手術(shù)Causes and Treatment of Postoperative Bile LeakageYou Jian, Xu Buqing, Chen Libing, Huang He, Zhu Hao, Hu Jianping, Jiang Xiao, Liu Xunlong(Department of General Surgery,the 85th Hospital of PLA,Shanghai 200052,China)Abstract： Objective To investigate the cause，prevention and

3、treatment of bile leakage. Methods The clinical data of 45 cases with postoperative bile leaktage treated from Feb 1993 to Aug 2003 were reviewed retrospectively. Results Of the 31 cases treated with nonoperative therapy 3 patients died the cure rate of nonoperation was 90.3%(28/31),mortality was 9.

4、7%(3/31). 14 patients were cored with emergent operation at the beginning of bile leakage,4 patients died mortality was 28.6%(4/l4).The totaI cure rate was 84.4%(38/45),mortality was 15.6%(7/45).Conclusion Bile leakage of occurs in cholecystectomy procedure (LC or OC) and exploration and Ttube drani

5、age of common bile duct especially with the emergency cases,which is mainly related to inflammation,adhesion,abnormality of anatomy and incorrect manipulation. In order to prevent it,surgeons should pay more attention to the 3 links of primary procedure,including preoperative preparation,operative m

6、angement and postoperative treatment. Different treatments are optional according to the site,degree and content of the leakage. The patients condition such as degrec of peritonitis,abdominal abscess or not and general condition of physical should beconsided.Key words： bile leakage;bile duct operati

7、on 膽漏是膽道手術(shù)后較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們自1993年2月2003年8月實(shí)施膽道手術(shù)5 750例，發(fā)生膽漏45例，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料和方法11 一般資料 本組45例，男14例，女31例，年齡2481歲，平均54歲。其中膽囊管殘端漏9例（LC術(shù)后6例，OC術(shù)后3例），膽囊床膽管漏8例（LC術(shù)后6例，OC術(shù)后2例），膽總管漏4例（LC術(shù)中誤傷膽總管3例，OC術(shù)中1例），膽總管置放T管漏7例，其中膽總管結(jié)石行膽總管切開(kāi)探查取石T管引流術(shù)4例，急性胰腺炎膽總管T管引流術(shù)2例，膽管癌膽總管探查T管引流術(shù)1例，拔T管漏5例（1例術(shù)后3 d 誤拔， 1例術(shù)后11 d 墜床拔除， 2例術(shù)后2周， 1

8、例術(shù)后4周）膽囊底或體漏4例 （2例因膽囊癌合并急性膽囊炎行部分膽囊切除膽囊造瘺， 1例膽囊壞死行膽囊切開(kāi)取石膽囊造瘺，1例橫結(jié)腸癌術(shù)畢發(fā)現(xiàn)膽囊底小血管出血，電刀電凝止血，電灼處術(shù)后壞死、穿孔、漏膽），肝創(chuàng)面膽管漏3例（原發(fā)性肝癌肝葉切除后2例，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膿腫1例），膽腸吻合口漏3例（Whipple術(shù)1例，膽腸內(nèi)引流2例），肝囊腫腹腔鏡開(kāi)窗引流術(shù)1例，膽道探查腹膜后膽漏1例，PTCD術(shù)后拔除引流管后1例。發(fā)現(xiàn)膽漏時(shí)間：術(shù)后2 h 到11 d，72 h 發(fā)現(xiàn)37例，其中2 h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)12例（3例拔T管后即出現(xiàn)腹痛，B超引導(dǎo)下穿刺證實(shí)，9例負(fù)壓引流管引出膽汁樣液體），術(shù)后1周7例，2周1例

9、。膽漏量401 100 ml/d。12 治療方法 病人出現(xiàn)膽漏及膽汁性腹膜炎后，在傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上我們將其分為4組。組：?jiǎn)渭兏骨灰鞴?6例。即發(fā)現(xiàn)膽漏后如原有腹腔引流則繼續(xù)保持引流通暢，如原沒(méi)有腹腔引流在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流或經(jīng)原竇道插入小兒導(dǎo)尿管持續(xù)低負(fù)壓引流。組：腹腔引流+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）+螺旋胃管胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+膽汁回輸共10例。在腹腔引流基礎(chǔ)上分別在發(fā)現(xiàn)膽漏后210 d，常規(guī)ERCP行膽道造影，造影劑外溢處即為漏口處，肝外膽管漏則將鼻膽管置于肝內(nèi)膽管，肝內(nèi)膽管漏則將鼻膽管置于接近漏口膽管內(nèi)，外接負(fù)壓引流袋，收集膽汁經(jīng)供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的螺旋胃管回輸。組：腹腔引流+生長(zhǎng)抑素

10、+生長(zhǎng)激素共5例，即在傳統(tǒng)治療12周無(wú)明顯改善，開(kāi)始加用生長(zhǎng)抑素（Stilamin）3 000 g/次，3次/d，靜脈滴注1周后用生長(zhǎng)激素（Saizen）8 /d，皮下注射，用藥12周。組：再次手術(shù)14例沖洗引流6例，重新置入T管3例，重新結(jié)扎膽囊管2例，漏口修補(bǔ)2例（1例膽腸吻合口修補(bǔ)，1例膽腸內(nèi)引流失功能腸攀漏行失功能腸攀造瘺引流），膽囊造瘺引流1例。所有再次手術(shù)病例均行空腸造瘺術(shù)。2 結(jié)果7例死亡，病死率155%（7/45）死亡患者均有嚴(yán)重腹腔感染或腹腔膿腫形成并伴有肝、腎、心、肺等器官功能不全或衰竭。切口感染10例，感染率222%（10/45）。切口裂開(kāi)1例。組死亡2例(1例糖尿病伴有

11、慢性肝病并發(fā)膽總管結(jié)石膽管炎行膽總管切開(kāi)探查置放T管引流，1例高齡患者術(shù)后11 d 墜床，不慎拔除T管并發(fā)膈下腸間膿腫），切口感染3例。組死亡1例為術(shù)中膽道探查致腹膜后膽漏，2周后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹膜后感染合并全身真菌感染且難以控制。組切口感染1例。組死亡4例，2例為膽囊癌并發(fā)急性膽囊炎，膽囊殘端難以關(guān)閉致膽漏。1例膽腸內(nèi)引流失功能腸攀漏，1例既往有膽腸內(nèi)引流病史因升結(jié)腸癌行右半結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)中因牽拉過(guò)度致失功能腸攀粘連處撕裂（撕裂2處，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)1處，遺漏1處），切口感染6例，切口裂開(kāi)1例。3 討論31 膽漏原因 本組LC及OC后膽漏25例，占膽漏病例55.6%，LC及OC目前為常見(jiàn)手術(shù)，隨著L

12、C技術(shù)水平提高，許多單位己開(kāi)展急診LC，但由于肝外膽管變異多，尤其是遇到膽囊壞疽、Calot三角明顯粘連纖維化、Mirrizi綜合征型、膽囊癌并發(fā)急性膽囊炎等情況，由于解剖不清，對(duì)解剖膽囊三角，處理膽囊管都相當(dāng)困難，甚至膽囊殘端都不可能縫合或夾閉，如果強(qiáng)行手術(shù)勢(shì)必?fù)p傷膽管，引起膽漏。本組2例膽囊癌并發(fā)急性膽囊炎，術(shù)中切除膽囊困難，殘端關(guān)閉不理想，術(shù)后發(fā)生膽漏，再次手術(shù)，組織十分脆弱，處理膽囊殘端十分困難，無(wú)法關(guān)閉漏口，最后死亡，教訓(xùn)慘痛。膽囊床漏膽大多為迷走膽管損傷所致。Suhocki等1對(duì)82例膽囊切除術(shù)出現(xiàn)膽管損傷病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)17%（14/82）病人存在迷走膽管，其中12例出現(xiàn)迷走膽

13、管損傷，因此術(shù)中認(rèn)清“三管一袋”及判斷出是否存在迷走膽管損傷十分重要，我們體會(huì)進(jìn)腹后首先認(rèn)清肝十二指腸韌帶，與膽囊成角且光照下色微藍(lán)的管道為膽總管，保護(hù)好膽總管，緊貼膽囊電鉤邊燒灼邊解剖，靠近膽總管處盡量少用，防止膽總管燒灼傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉗夾或燒灼不滿意者，必須予以縫扎。膽囊切除后觀察15 min 并用清潔紗布擦拭創(chuàng)面，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管。膽總管探查：膽總管探查或膽總管T管拔除后出現(xiàn)膽漏常常是膽總管遠(yuǎn)端殘留結(jié)石造成梗阻引起，極少數(shù)病人可能是沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的壺腹周圍惡性腫瘤引起2。本組12例中，1例誤拔，1例墜床屬意外。1例患者長(zhǎng)期服用激素，1例患者有明確創(chuàng)傷后組織愈合能力差病史。缺乏對(duì)病史的詳細(xì)了解

14、是造成患者發(fā)生膽漏的重要原因。施維錦等3認(rèn)為病因往往由多因素綜合造成：（1）竇道形成缺陷：可由病人低蛋白、貧血、糖尿病、惡液質(zhì)、長(zhǎng)期服用激素等全身因素，也可因局部積液積血炎癥引起。（2）膽總管愈合缺陷：膽總管切口愈合除與上述全身因素有關(guān)外。還與局部血供有關(guān)，膽管周圍解剖過(guò)多、T管過(guò)粗、縫合過(guò)緊都可影響膽管血供致使切口愈合欠牢固。（3）膽管出口不暢：如殘余結(jié)石、Oddis括約肌狹窄、乳頭部新生物等。（4）拔管損傷：縫合膽總管切口時(shí)誤將T管一并縫上，拔管的撕裂，拔管操作粗暴，T管修剪不妥，拔管時(shí)將竇道脹破。（5）其它：創(chuàng)口縫合固定不牢、誤拔等。手術(shù)中使用金屬探條作膽道探查，可因探條太細(xì)、太銳、太硬

15、并用力過(guò)猛而造成假道并引起腹膜后膽漏。膽腸內(nèi)引流術(shù)后：一般認(rèn)為膽腸吻合術(shù)后發(fā)生膽瘺相對(duì)少見(jiàn)，相對(duì)常見(jiàn)的是肝門空腸高位吻合，原因：（1）膽管壁有較重的炎癥或血供不良，愈合能力差。（2）膽管局部為瘢痕組織而非健康黏膜。（3）吻合口張力大。（4）支撐引流管由吻合口引出。（5）吻合口腫瘤組織或異物殘留。本組有2例是誤傷膽腸內(nèi)引流失功能腸攀而引起膽漏，術(shù)前、術(shù)中對(duì)解剖結(jié)構(gòu)改變?nèi)鄙僬J(rèn)識(shí)，術(shù)后沒(méi)有仔細(xì)檢查是重要原因。肝手術(shù)：肝切除或囊腫開(kāi)窗引流后引起膽漏主要原因是沒(méi)有切實(shí)結(jié)扎肝斷面膽管或損傷變異肝管或忽略處理與囊腫相通的膽管。32 膽漏的診斷 膽漏的診斷并不困難。膽漏的主要臨床表現(xiàn)是術(shù)后或拔T管后從引流管或

16、傷口引流出過(guò)多異常膽汁，也可能由于腹腔內(nèi)膽汁積聚引起局限性或彌漫性腹膜炎，B超引導(dǎo)下腹腔穿刺為實(shí)用、簡(jiǎn)便方法，通過(guò)PTC，ERCP，B超，CT，MRCP等檢查明確膽漏的來(lái)源、膽管損傷部位、范圍，膽漏的量、引流是否充分、膽汁能否引流入腸腔對(duì)幫助治療十分重要。33 膽漏的治療 膽漏的治療不管是內(nèi)引流還是外引流必須確認(rèn)是充分的和通暢的。大部分膽漏只要及時(shí)解除漏口遠(yuǎn)端的膽道或腸道梗阻，膽汁的漏出會(huì)停止而不需要外科手術(shù)治療。本組31（31/45）例采用非手術(shù)治療，效果滿意。Zer等4總結(jié)了27例膽漏認(rèn)為：（1）低流量漏和高流量漏預(yù)后明顯不同，低流量400 ml/d，高流量600 ml/d。（2）低流量漏

17、一般不需要手術(shù)干預(yù)，除非漏持續(xù)1年以上。（3）高流量漏必須手術(shù)治療最好在漏持續(xù)3個(gè)月以后進(jìn)行。（4）充分引流可以避免竇道外口的過(guò)早閉合造成感染。腹腔膽汁外引流：選擇合適的方法充分引流漏出膽汁是最重要的治療措施。引流管保持通暢并低負(fù)壓持續(xù)吸引十分重要。當(dāng)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫過(guò)大不能經(jīng)皮引流、膿腫內(nèi)有壞死物和碎片堵塞引流管時(shí)需要外科手術(shù)，手術(shù)目的是沖洗，重新置放引流及造瘺，試圖修補(bǔ)漏口是十分困難且是徒勞的。本組10例患者接受了腹腔引流基礎(chǔ)上+ENBD+螺旋胃管胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并膽汁回輸，療效滿意。我們認(rèn)為具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）ENBD保留了Oddis括約肌功能。（2）既能通過(guò)引流管造影顯示膽道，了

18、解漏口，又具有引流效果確切可靠，并發(fā)癥少，脫管率低特點(diǎn)，避免再次手術(shù)。（3）經(jīng)引流管負(fù)壓吸引可減輕膽胰管壓力，促使漏口閉合。（4）發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石可作乳頭肌切開(kāi)并取石。（5）膽汁回輸避免了膽鹽丟失并導(dǎo)致嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，病人消化功能明顯改善。9例患者921 d 全部治愈，與Sugiyama等5所報(bào)道一致。生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素在腸外瘺治療中具有重要作用6。在確定膽漏液中同時(shí)含有胰液或腸液時(shí)，早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素能直接抑制胃液、腸液、膽汁及胰液分泌，同時(shí)生長(zhǎng)抑素也能抑制胃腸道平滑肌蠕動(dòng)和腸上皮化生，隨后應(yīng)用生長(zhǎng)激素，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、增強(qiáng)纖維母細(xì)胞活性、促進(jìn)組織和傷口愈合，二者結(jié)合，能大大提高瘺治愈率并縮短病程，本