20XX年手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、人民醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值檢查方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分備注環(huán) 境管理5分1 1、查看手術(shù)室工作環(huán)境，能否做到“五常法”管理，布局合理、符合功能流程和潔污分區(qū)，護(hù)士知曉各區(qū)域功能1現(xiàn)場(chǎng)查看以下一項(xiàng)不符合要求扣0.50.5 分）計(jì)算機(jī)、打印機(jī)安靜有序手術(shù)室各區(qū)無異味無私人物品、無亂扯亂掛；生活區(qū)、工作區(qū)桌面、地面清潔無異味值班室口工作間2 2、工作期間不大聲喧嘩，聚集聊天13 3、各種陳設(shè)、辦公物品及醫(yī)療文件位置固定，整潔有序，標(biāo)識(shí)規(guī)范，取用方便14 4、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生清潔計(jì)劃，手術(shù)室各區(qū)無異味、無私人物品、無亂扯亂掛；生活區(qū)、工作區(qū)桌面、地面清潔、無異味；值班室整潔，有序，

2、無雜物；工作間整潔、物品放置有序，標(biāo)志醒目2護(hù) 理 文書書寫10分1 1、手術(shù)護(hù)理記錄單、各種登記本是否符合規(guī)范，手術(shù)室各項(xiàng)登記本：登記準(zhǔn)確無漏項(xiàng)2抽查護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)查閱抽查護(hù)理記錄單（以下內(nèi)容一項(xiàng)不符合要求扣 0.50.5 分）口急救物品、物品交接本、手術(shù)登記本護(hù)理記錄單文字抽查護(hù)士：手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄抽查護(hù)士：外來醫(yī)療器械登規(guī)范口不規(guī)范2 2、護(hù)理記錄單文字工整、清晰、無錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)。簽名清晰可辨，無代簽字，護(hù)理文書有自查記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)23 3、手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符，無錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無涂改2

3、4 4、使用外來醫(yī)療器械時(shí)登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)25 5、手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄21 1、查看手術(shù)間工作環(huán)境，每個(gè)手術(shù)間設(shè) 1 1 張手術(shù)臺(tái)，手術(shù)進(jìn)行中手術(shù)間門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)2（以下內(nèi)容一項(xiàng)不符合要求扣 0.50.5 分2 2-無菌物品流線控制：潔凈一手術(shù)區(qū)一清潔，不得逆流；與本臺(tái)手術(shù)無關(guān)物品器械不得存放于手術(shù)間2手 術(shù) 間環(huán) 境 管理20分3 3、有衛(wèi)生清潔計(jì)劃并能實(shí)施，每周清洗消毒機(jī)過濾網(wǎng) 1 1 次，回風(fēng)格柵一周清洗 1

4、 12 2次及按要求清洗和更換粗、中、高效過濾器并記錄。2現(xiàn)場(chǎng)查看口內(nèi)走廊、輔助間環(huán)境口地面、墻壁是否清潔口發(fā)生可見污染時(shí)或疑似污染時(shí)，及時(shí)進(jìn)行清潔消毒每天手術(shù)結(jié)束對(duì)手術(shù)間地面、物體表面進(jìn)行清潔消毒每周對(duì)手術(shù)間地面、物體表面進(jìn)行清潔消毒手術(shù)中安靜、無噪音；物品“四定”使用手機(jī)談與手術(shù)無關(guān)的話題監(jiān)控結(jié)果4 4、每天第一臺(tái)手術(shù)開始前 3030 分鐘空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)該正常開啟；全天手術(shù)結(jié)束后空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)持續(xù)運(yùn)行 3030 分鐘25 5、手術(shù)間保持清潔整齊，連臺(tái)手術(shù)之間、手術(shù)后對(duì)地面、物體表面進(jìn)行清潔、消毒26 6、手術(shù)中盡量避免血液、體液污染手術(shù)臺(tái)周邊物體表面、地面及設(shè)備，發(fā)生可見污染時(shí)或疑似污染時(shí)

5、，及時(shí)進(jìn)行清潔消毒27 7、每臺(tái)手術(shù)結(jié)束對(duì)手術(shù)臺(tái)周圍 1 11.51.5 米范圍物體表面進(jìn)行清潔消毒；每天手術(shù)結(jié)束對(duì)手術(shù)間地面、物體表面進(jìn)行清潔消毒，每周對(duì)手術(shù)間地面、物體表面進(jìn)行清潔消毒38 8、手術(shù)間整潔、手術(shù)中安靜、無噪聲，手術(shù)間物品定點(diǎn)、定位、定量、定期專人檢查；不談與手術(shù)無關(guān)的話題39 9、空氣、手、物表等監(jiān)控符合要求，每季度空氣微生物檢測(cè)一次。2人 員 管理10分1 1、每日提前 1010 分鐘到崗，著裝整齊，護(hù)理人員掌握規(guī)劃目標(biāo)內(nèi)容，科室有月、季、半年、年計(jì)劃及總結(jié)，有每月每季計(jì)劃落實(shí)情況分析追蹤，有護(hù)理人力資源調(diào)配方案及二線排班2現(xiàn)場(chǎng)查看口提供刷手服、鞋帽、外科口罩著裝規(guī)范，每

6、日更換，污染后及時(shí)更換參觀人數(shù)2 2 人口2 2 人手術(shù)人員使用外科口罩手術(shù)中不隨意出入手術(shù)間2 2、進(jìn)入手術(shù)間人員應(yīng)更換手術(shù)部（室）提供的專用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日更換，污染后及時(shí)更換13 3、刷手服上衣應(yīng)系入褲裝內(nèi)，手術(shù)帽應(yīng)遮蓋全部頭發(fā)及發(fā)跡，口罩應(yīng)完全遮住口鼻14 4、出入手術(shù)室更衣、更鞋，離開手術(shù)間時(shí)手術(shù)衣，刷手服、鞋、帽、口罩脫下并置于指定位置，標(biāo)識(shí)清晰15 5、潔凈手術(shù)部嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，每個(gè)手術(shù)間不超過 2 2 人16 6、手術(shù)人員使用的口罩應(yīng)是外科口罩，手術(shù)中不應(yīng)隨意出入手術(shù)間17 7、醫(yī)務(wù)人員參加感染手術(shù)后，應(yīng)沐浴并重新更換刷手服，再進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)1采用間接傳遞法或中

7、立區(qū)是否口骨科等手術(shù)時(shí)戴雙層手套或?qū)Ｓ檬痔卓谑强诜? 8、傳遞銳器時(shí)應(yīng)采用間接傳遞法或使用中立區(qū)進(jìn)行傳遞。19 9、實(shí)施骨科等手術(shù)時(shí)戴雙層手套或?qū)Ｓ檬痔?無 菌物品5分1 1、無菌物品專人管理、每日檢查，無過期包；一次性無菌物品集中定點(diǎn)放置，無過期、無污染2現(xiàn)場(chǎng)查看以下內(nèi)容一項(xiàng)不符合要求扣 0.50.5 分）專人管理、每日檢查口無過期包一次性無菌物品集中定點(diǎn)放置，無過期、無污染手術(shù)器具管理口接觸無菌包前使用快速手消毒劑包布整潔、干燥、無破損口無菌包完整、干燥、無濕包、無過期2 2、手術(shù)器具（含手刷）一用一滅菌；外來器械管理有生物學(xué)監(jiān)測(cè)合格發(fā)放表23 3、各類無菌包符合要求：包布整潔、干燥、無破

8、損，無菌包完整、干燥、無濕包、無過期，接觸無菌包裹前應(yīng)用快速手消毒劑1,手 術(shù) 患者安全1 1、手術(shù)患者有評(píng)估及轉(zhuǎn)運(yùn)交接表，科室有自查記錄1現(xiàn)場(chǎng)查閱資料抽除特殊注明，一項(xiàng)不符合要求扣 0.50.5 分）三方共同核對(duì)，無提前簽名手術(shù)前后物品查對(duì)無誤、簽名規(guī)范、2 2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，麻醉前、手術(shù)開始前，手術(shù)結(jié)束時(shí)巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師核對(duì)患者信息機(jī)手術(shù)部位準(zhǔn)確無誤，做到三方共同核對(duì)（此項(xiàng)做不到不得分）23 3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)六查十二對(duì)，手術(shù)前后物品查對(duì)無誤，記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、簽名規(guī)范；查對(duì)時(shí)機(jī)正確2管理15分4 4、認(rèn)真執(zhí)行藥品管理及安全用藥制度，搶救物品齊全1查護(hù)

9、士查對(duì)時(shí)機(jī)正確防止患者墜床措施及實(shí)施按照手術(shù)類別安排手術(shù)每月微生物監(jiān)測(cè)術(shù)前預(yù)防抗菌素使用輸血規(guī)范患者車床單位醫(yī)療儀器設(shè)備進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)標(biāo)本送檢消防通道詢問護(hù)士：鑰匙位置用電安全5 5、有防止患者墜床措施并能切實(shí)實(shí)施16 6、有護(hù)理不良事件報(bào)告制度，科室有培訓(xùn)、照片、課件，有安全分析會(huì)議和改進(jìn)措施，并有不良后果事件的跟蹤記錄，按時(shí)上報(bào)，不瞞報(bào)，不謊報(bào)，不拖延。并能定期討論、分析，護(hù)士知曉率90%90%27 7、嚴(yán)格按照手術(shù)類別安排手術(shù)；傳染性疾病手術(shù)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防處理并有登記；每季度有規(guī)范的微生物監(jiān)測(cè)，超標(biāo)有整改措施18 8、手術(shù)床單位清潔，有消毒措施并能實(shí)施；儀器設(shè)備及一次性物品必須去除外包裝、徹

10、底清潔后方可進(jìn)入手術(shù)部19 9、手術(shù)標(biāo)本登記規(guī)范，送檢及時(shí)、準(zhǔn)確、有簽名，無遺失，能有效防止標(biāo)本差錯(cuò)21010、科室有應(yīng)急預(yù)案演練記錄及效果評(píng)價(jià)，消防通道保持暢通，門鎖鑰匙標(biāo)識(shí)清晰，詢問一名護(hù)士是否知曉鑰匙存放位置（1 1 分，不知曉扣 0.50.5 分），知曉手術(shù)患者安全應(yīng)急預(yù)案與處理程序并能運(yùn)用。2洗 手 護(hù)士 工 作質(zhì)量1 1、 洗手護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行并監(jiān)督手術(shù)人員遵守各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程； 最后一層無菌單的鋪設(shè)由穿戴好的醫(yī)生護(hù)士共同完成1抽查護(hù)士2 2 人除特殊注明，以下內(nèi)容一項(xiàng)不符合要求扣 0.0.5 5分）遵守各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程，最后一層無菌單的鋪設(shè)手術(shù)配合口鋪無菌器械臺(tái)口無菌器械臺(tái)鋪

11、設(shè)2 2、手術(shù)配合主動(dòng)、動(dòng)作敏捷、傳遞準(zhǔn)確，避開術(shù)野，在無菌區(qū)內(nèi)傳遞，禁止術(shù)者自行拿取或從背后傳遞13 3、鋪無菌器械臺(tái)前，著裝洗手，選擇寬敞、明亮的位置，確定器械車清潔干燥；手術(shù)全過程無污染1.54 4、無菌器械臺(tái)鋪設(shè)和無菌物品打開應(yīng)盡量接近手術(shù)開始時(shí)間，超過 4 4 小時(shí)未用視為污染，需重新更換25 5、手術(shù)器械、器具與用品一人一用一滅菌，術(shù)中及時(shí)擦凈器械上的血跡及粘染物；保210分持器械及臺(tái)面干燥和無菌物品打開口器械臺(tái)上的血跡及粘染物口是否口按無菌操作方法打開無菌包術(shù)前及關(guān)閉體腔前、后與巡回護(hù)士共同查對(duì)6 6、無菌包第一層，由洗手護(hù)士按無菌操作方法打開，第二層用無菌持物鉗打開，不可跨越無

12、菌區(qū)1.57 7、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，術(shù)前及關(guān)閉體腔前、后與巡回護(hù)士共同查對(duì)1巡 回 護(hù)士 工 作質(zhì)量10分1 1、巡回護(hù)士認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行身份識(shí)別及安全核查，術(shù)前一日對(duì)擇期手術(shù)病人進(jìn)行訪視1現(xiàn)場(chǎng)查看抽查護(hù)士除特殊注明，一項(xiàng)不符合扣 0.50.5 分）術(shù)前訪視，對(duì)患者進(jìn)行安全核查口堅(jiān)守工作崗位患者隱私手術(shù)間門手術(shù)所需使用抗生素防止患者墜床措施手術(shù)體位放置，防止患者壓瘡的保護(hù)措施是否負(fù)極板位置3737 的無菌生理鹽水等液體沖洗手術(shù)2 2、堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真觀察患者病情變化，保護(hù)患者隱私；監(jiān)督手術(shù)人員遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則23 3、保持手術(shù)間門關(guān)閉，保持安靜、整齊、清潔；及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需；有防止患者墜床

13、措施24 4、按醫(yī)囑正確使用抗生素；手術(shù)需要擺放病人體位，手術(shù)體位放置規(guī)范，安全、舒適；有防止患者壓瘡的保護(hù)措施25 5、正確使用手術(shù)電刀等電外科設(shè)備，放置負(fù)極板位置正確，無灼傷16 6、使用合適水溫沖洗手術(shù)部位17 7、無菌持物鉗及容器超過 4 4 小時(shí)應(yīng)視為污染需重新更換1部位口無菌持物鉗及容器超過 4 4 小時(shí)需重新更換口是否醫(yī) 療 廢物1 1、醫(yī)療廢物按規(guī)定存放，使用后空瓶放置規(guī)范，及時(shí)清理；使用后的注射器、輸液器等初步處理符合要求；利器盒盛裝 2/32/3 廢棄物時(shí)停止使用。3現(xiàn)場(chǎng)查看口醫(yī)療廢物口使用后的空瓶、注5分2 2、醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范要求，污敷料裝入污物袋中后送洗衣房處理

14、2射器、輸液器利器盒污物袋急 救 藥品 及 設(shè)備管、1 1、物品做到五定（定人管理、定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定期消毒滅菌、定期檢查維修）和二及時(shí)（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）搶救器材每天檢查安全性能，搶救藥品標(biāo)簽清楚，無破損、變質(zhì)、過期等現(xiàn)象，保持急救物品完好率 100%100%。護(hù)士班班交接并記錄，分管護(hù)士每周查 2 2 次并簽名。1現(xiàn)場(chǎng)查看及訪談護(hù)士一項(xiàng)不符扣 1 1 分口急救藥品口急救器材清點(diǎn)卡并相符理52 2、備用物品齊全，表面整潔。搶救車內(nèi)有清點(diǎn)卡，卡物相符1護(hù)士檢查并簽名分3 3、中心供氧和中心吸引處完好狀態(tài)，吸痰器性能良好，處應(yīng)急，表面無灰塵。14 4、科室內(nèi)有設(shè)備使用制度、流程、應(yīng)急預(yù)案及程序，專人管理，定期檢查及記錄15 5、護(hù)士知曉設(shè)備使用制度及操作流程1護(hù)理1 1、科室有護(hù)理