圍術期血糖管理專家共識

1、圍術期血糖治理專家共識馬正良,王國年,王國林,鄭宏,徐世元,高卉執(zhí)筆人,郭向陽, 郭政,黃宇光負責人圍術期手術應激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高.同 時,禁食水、腸道準備以及不恰當的降糖治療也可能導致患者血糖降低. 大量證據說明,圍術期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動增 加手術患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,延長住院時間,影響遠期預后. 合理的圍術期血糖治理可使手術患者獲益,具有重要意義.一、術前評估與術前準備一術前評估1,既往有糖尿病病史的患者,術前應當明確糖尿病類型、病程、 目前的治療方案、血糖水平是否達標、低 血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并 發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴重程度.糖化血紅蛋白Hb

2、AC反映術前三個月的平均血糖水平,是血糖長期 限制的可靠指標.糖尿病患者除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖譜之外, 推薦術前檢測HbAC,結 果0 7%f提示血糖限制滿意.應當注意貧血、 近期輸血等因素可能干擾HbAiC測量的準確性.2, 糖尿病患者中約1/3未得到診斷,與已經確診并接受治療的糖 尿病患者相比,這類患者圍術期風險更高.對既往無糖尿病病史者,如 果年齡?45歲或體重指數BMI > 25kg/m 2,同時合并高血壓、高血脂、 心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心臟外科、神經外科、骨科、 器官移植、創(chuàng)傷等高危手術者,推薦篩查HbAiCo HbAiC> 決斷糖尿病; HbAi

3、C< %合并血糖升高者,提示應激性高血糖.3,篩查引起圍術期血糖波動的因素.地塞米松常用于預防術后惡 心嘔吐,可升 高血糖水平.使用其他糖皮質激素、生長 抑素、縮血 管藥 物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高.惡性月中瘤、心衰、肝腎功能 不全、嚴重感染的患者低血糖風險增加.術前 血糖波動大、強 化胰島素 治療的患者容易出現低血糖.二術前準備1 .手術當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑.磺月尿類和格列奈 類藥物可能引起低血糖,術前最好停用24小時；腎功能不全或使用靜 脈造影劑的患者術前停用二甲雙月瓜2448小時；停藥期間使用常規(guī)胰 島素限制血糖.無需禁食水的短小局麻手術可保存口服降糖藥.2

4、 .入院前已使用胰島素者,多為限制根底血糖的中長效胰島素加 限制餐后血糖的短效胰島素的聯合方案.手術 安排當日第一臺,停用早 餐前短效胰島素,繼續(xù)使用中效或長效根底胰島素,具體 劑量調整見表 1.使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進行調節(jié),保存胰島素基 礎用量.預防不必要的過長時間禁食,減少對常規(guī)血糖限制方案的干擾.表1, 術前皮下注射胰島素劑量調整胰島型常規(guī)藥頻率術前一日手術日早晨常規(guī)劑量的50%100%Qd/、變長效胰島 素中效胰島 D.Bid中效/短效混合胰島 Bid 素如晚間用藥,給予常規(guī)劑量的75%早晨常規(guī)劑量的50%75%更換為中效胰島素,予早晨中效成分劑量的50%75%停用短效

5、或速 Tid 三餐效胰島素 前胰島素泵不變泵速調整為睡眠根底速率3以下情 況考慮手術當日徹底停用胰島素原用方 案,監(jiān)測血糖水 平,需要 時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素限制術前血糖：手術時間長、術 后當日仍無法進食的大手術,術前完全依賴皮下短效胰島素治療, 醫(yī)院缺少治理皮下胰島素泵的專業(yè)人員.術前已長時間禁食或行腸道準 備的患者按手術日方案治理.三手術時機1 .合并糖尿病高血糖危象糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜 合癥的患者推遲擇期手術.高血糖危象的診斷和治療參見附錄1.2 .長期血糖限制良好,應激性血糖升高的患者可以行擇期手術. 血糖長期限制欠佳的患者,應當根據傷口愈合不良和傷口感染等潛在風 險的大

6、小,有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥,綜合評估,選擇最正確手術 時機.糖化 血紅蛋白水平%昔建議考慮推遲擇期手術.術前空腹血糖0 180mg/dl10mmol/L ,隨機或餐后 2 小時0 216mg/dl12mmol/L 為宜.二、圍術期血糖監(jiān)測和限制目標圍術期血糖治理的重點在于限制高血糖的同時預防出現低血糖.嚴 密的血糖監(jiān)測,預防過于嚴格的血糖限制,有助于實現這一目標.一血糖監(jiān)測1 .測量方法床旁快速血糖儀測量指血毛細血管血血糖用于血流動力學穩(wěn)定、 代謝穩(wěn)定的患者.嚴重低血糖時血糖儀所測得的數值可能偏高,應與中 心實驗室測量結果進行對照.血糖儀需定期校準.動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監(jiān)測的金

7、標準.在低 血壓、組織 低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下, 指血血糖準確性下降,應使用動脈血氣監(jiān)測血糖.生理 情況下,動脈血 糖較毛細血血糖高L.2 . 監(jiān)測頻率正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖.禁食患者每46 小時監(jiān)測一次血糖.術中12小時監(jiān)測一次.重?；颊摺⒋笫中g或靜 脈輸注胰島素的患者,每3060分鐘測一次血糖.體外循環(huán)手術中,心臟停搏、降溫復溫期間血糖波動大,每15分 鐘監(jiān)測一次.血糖0 70 mg/dlL時每515分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得 到糾正.術后靜脈注射胰島素的患者至少1小時監(jiān)測一次.病情穩(wěn)定的門診 手術患者,如手術時間0 2小時,在入院后

8、和離院前分別監(jiān)測一次血糖.二圍術期血糖限制目標1. 推薦正常飲食的患者限制餐前血糖0 140mg/dlL,餐后血糖和 隨機血糖 180mg/dlL.禁食期間血糖0 180mg/dlL.不建議過于嚴格 的血糖限制,術中和術后血糖限制在140mg/dlL180mg/dlL較為合 適.在PACU過渡期間血糖到達72mg/dlL216mg/dlL范圍可轉回病 房.2. 術后ICU住院時間?3日的危重患者,推薦血 糖目標值 150mg/dlL.3. 血糖長期升高者圍術期不宜下降過快.與高血糖相比,血糖波 動時圍術期死亡的風險更高.圍繞術前根底水平,建立個體化目標.整 形手術對傷口愈合要求高,器官 移植手

9、術術后可能出現糖耐量遞減,除 這兩類之外的其他手術血糖目標可放寬 至 214mg/dlL.腦血管疾病患 者對低血糖耐受差,目標值可放寬至0 214mg/dlL.血糖最高不超過250 mg/dlL.4. 整形手 術建 議血 糖目標適 當降低至108mg/dlL144mg/dlL 以減少術后傷口感染.三、血糖限制方案一高血糖1 .圍術期多數患者胰島素敏感性降低,血糖增高,術中除了低血 糖發(fā)作之外無需輸注含糖液體.糖尿病患者圍術期行腸外營養(yǎng)需要輸注 含糖液體者,建議液體中按糖g:胰島素U=4:1的比例加用胰島素.2 . 胰島素 是限制圍術期 高血 糖的唯一藥物.血糖 180mg/dlL開 始胰島素治

10、療.3 .胰島素靜脈使用起效快,方便滴定劑量.術中和術后ICU首選 靜脈用藥.糖尿病患者和術前已經給予靜脈胰島素的患者術中持續(xù)靜脈 輸注胰島素.應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥,如血糖仍持 續(xù)升高,給予持續(xù)輸注.胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動性.表2.圍術期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖負荷靜推持續(xù)靜脈輸注血糖不降或2h血糖降(mg/dl )量U速度U/h 升高低50%181243泵速增加泵速減少22025%50%50%2214624同上同上3003006835泵速增加50% 100%同上5.皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者,注意預防短時間 內反復給藥造成降糖藥效疊加.門診短小手

11、術的患者首選速效胰島素.6 .根據患者的血糖水平、根底胰島素用量、手術應激大小等因素 確定胰島素用量.個體化用藥,小量微調,密切監(jiān)測,預防發(fā)生低血糖.7 .優(yōu)化循環(huán)容量,監(jiān)測并維持電解質在正常范圍內.持續(xù)靜脈輸 注胰島素的患者可考慮同時給%NaCl+5%GS+-%或% KCl的液體,有利 于提供胰島素作用的底物,維持水電解質平衡.二低血糖1 .低血糖可能引起生命危險,危害很大,限制高血糖的同時必須 積極防治 低血 糖.血糖0 50mg/dlL時出 現認知功 能障礙,長時間 40mg/dlL的嚴重低血糖可造成腦死亡.腦損傷患者難以耐受100mg/dlL 以下的血糖水平.發(fā)生一次低血糖即可增加圍術

12、期死亡率.長期未得到 有效限制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反響.全麻 鎮(zhèn)靜患者低血糖病癥被掩蓋,風險尤其高.2 .靜脈輸注胰島素的患者血糖0 100mg/dlL應重新評估,調整藥 物方案.血糖0 70mg/dlL立即停用胰島素,開始升血糖處理.可 進食 的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物如含糖飲料； 不能口服的靜脈推注50%!萄糖2050ml ;沒有靜脈通路者肌注1mg胰 高血糖素.之后 持續(xù)靜脈點滴5%|£ 10%!萄糖維持血糖,每515分鐘 監(jiān)測一次直至血糖 100mg/dlL.詳細記錄低血糖事件,篩查 低血糖的 可能原因.四、術后治理一術后早期治理

13、1. 術中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術后24小時以上. 機械輔助通氣和應用血管活性藥物的ICU患者容易出現血糖波動,應繼 續(xù)靜脈輸注胰島素.2. 病情穩(wěn) 定后過渡到胰島素皮下注射,用量調整方案見附錄2. 停用靜脈胰島素前12小時加用短效皮下胰島素,或停用前23小時 加用中/長效皮下胰島素.尚未進食者單純給予根底的中長效胰島素, 正常進食者給予根底聯合餐前短/速效胰島素方案.積極預防術后惡心 嘔吐,盡早恢復進食,有利于盡快恢復術期常規(guī)治療方案.二出院前準備1 .入院前使用胰島素的患者在出院前12天恢復原有方案.2 .飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復口服降糖藥.二甲雙月瓜在 腎功能穩(wěn)定后加

14、用,并且不早于術后48小時.3 .對于新發(fā)現糖尿病和調整了治療方案的患者,應進行出院前宣 教,安排內分泌科隨診.4.門診手術術后監(jiān)測直至除外低血糖風險可能回家.皮下注射速 效胰島素小時內、常規(guī)胰島素34小時內有發(fā)生低血糖的風險.離院 途中攜帶含糖飲料.恢復正常飲食前,常規(guī)降糖治療應推遲.附錄1 高血糖危象的診斷和治療糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒DKA和高血糖高滲性 綜合征HHS,是可能危及生命的急性并發(fā)癥.一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經精神 病癥的患者,尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者,不管有無糖 尿病病史,均應想到本病的可能性.早期診斷是決定治療成敗的關

15、鍵,應立即檢測：血糖、尿素氮/肌 酊、血清酮體或尿酮體、電解質、血氣分析二、當血酮?3mmol/L或尿酮體陽性,血糖 L或為糖尿病患 者,血清HCQ 18mmol/L和/或動 脈血PH時 可診 斷為 糖尿 病酮 癥, 而血清HCO3 18mmol/L和/或動脈血pH即可診斷為DKA血糖L,血漿滲透 壓 320mmol/L ,無 酮癥 酸中 毒,診斷HHS 血 漿有效滲透壓=2 x Na +K +mmol/L+ 血糖mmol/L.三、DKA和HHS的治 療原那么：盡快補液 以恢復血容 量、糾正 脫水狀 態(tài),降低血糖,糾正電解質及酸堿平衡失調,同時積極尋找和消除誘因, 防治并發(fā)癥.每小 時監(jiān)測一次

16、血糖,每2小時監(jiān)測一次電解質.具體方 案引用自中華醫(yī)學會糖尿病分會?中國高血糖診斷和治療指南?2021 版：1 .大量補液：在第1個24h內補足預先估計的液體喪失量.第1h 輸入生理鹽水NaCl,速度為1520ml/kg/h 一般成人1,視脫 水程度可酌情增加至2000ml o隨后補液速度取決于脫水的程度、電解 質水平、尿量等,一般第2小時1000ml ,第35小時5001000ml/h , 第612小時250500ml/h .根據血流動力學、出入量、實驗室指標及 臨床表現判斷補液效果.對于心腎功能不全的患者,在補 液的過程中要 檢測血漿滲透壓,警惕補液過多.2 .維持正常血鈉：如果糾正后的血

17、鈉濃度正常或升高,那么最初以 250500ml/h 的速 度補 充NaCl,同時輸入NaCl.如果 糾正后 的血 鈉濃 度低于正 常,僅 輸入NaCl.糾正 的Na +=測得 的Na +mg/dl+x 血糖值mg/dl 100/1003 .胰島素：連續(xù)靜脈輸注胰島素kg/h ,重度DKA患者那么以kg靜注 后以kg/h輸注.假設第1h內血糖下降不到10%,那么以kg靜注后繼續(xù)先前 的速度輸注.當DKA患者血酮值的降低速度 l/h ,那么需增加胰島素的 劑量1U/h.當DKA患者的血糖 L, HHS患者的血糖& L時,可以 減少胰島素輸 入量至kg/h ,同時靜脈給予5%葡萄糖,并繼 續(xù)

18、胰島素治療,維持 血糖 值在 L ( DKQ 或L ( HHS 之間,DKA患者 血酮 L.4 .補鉀：為防 止發(fā)生低 鉀血癥,在血 鉀 mmol/L時,并有足夠 尿 量(40ml/h )的前提下,應開始補鉀.一般在每1L輸入溶液中力口 KCl.血鉀L時補l/h ,血鉀L時補l/h ,發(fā)現血鉀L時應優(yōu)先 進行補鉀治療.5 .糾酸：pH的成年患者進行補堿治療,方法為及配于400ml無 菌用水(等滲等 張液)中,以200ml/h速度滴注至少2小時,直至pH. 此后每2小時測定一次靜脈血pH,如果需要,治療應該每2h重復進行 一次.6 .補磷：大多數DKA患者無磷酸鹽治療的指征.對心衰、貧血、 呼吸

19、抑制以及血漿磷酸鹽濃度 L者可以補充磷酸鹽以預防低磷相關的 心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制.可以將磷酸鉀 參加輸液中,同時監(jiān) 測血鈣.建議給予KCl: K 3PQ=2:1的配比方案治療.四、DKA緩解的標準包括血糖 L,血酮 L,血清HCO 15mmol/L ,靜脈血pH,陰離子間隙0 12mmol/L . HHS緩解的標準還 包括滲透壓及精神神經狀態(tài)恢復正常,由于容易發(fā)生腦水月中,HHS空腹 血糖 和滲 透壓 的糾 正應在12h24h內逐 步進 行.附錄2皮下注射胰島素劑量參考方案1 . 起始胰島素全天總量kg ,年齡 70歲或腎小球濾過率 60ml/min 者減 量至kg.其中1/2為根底量,

20、選 擇長 效胰 島素iHqd或 中效胰島素iH bid ; 1/2量用于餐前,選擇速效或短效胰島素,均分至 三餐前.持續(xù)腸內營養(yǎng)的患者,每4小時給予一次速效胰島素或每6小時給 予一次短效胰島素.2 .臨時糾正高血糖的胰島素用量：血糖未達標者,如正常進食,根據附表1中“常規(guī) 一列在餐前和 睡前加用短效或速效胰島素.如未能進食,根據下表中“胰島素敏感 一列每4小時加用一次速效胰島素或每6小時加用一次 短效胰島素.如 果血糖持續(xù)?140mg/dlL),胰島素加用量由“胰島素敏感 一列轉到“常 規(guī)“ 一歹I,或由“常規(guī) 一列轉到“胰島素對抗" 一歹I.反之,如血糖 70mg/dlL),胰島素

21、加用量由“胰島素對抗 一列 轉到“常規(guī) 一歹1, 或由“常規(guī) 一列轉到“胰島素敏感 一列.附表1.補充胰島素劑量(U)表血糖胰島素敏感 常規(guī)胰島素對抗(mg/dl )140180246181220468221260681026130081012301350101214351400121416400141618也可采用附表2的方案,根據餐前血糖水平調整胰島素總量 附表2. 皮下胰島素劑量調整參考方案餐前血糖mg/dl 胰島素總量的調整100140/、艾140180增加10% 180增加20%70 99減少10%< 70減少20%3 .術后由持續(xù)靜脈輸注轉換為皮下間斷注射胰島素時,根據前一

22、大的用量和當前進食情況確定 皮下胰島素劑量.最近68小時的胰島 素平均泵速X 24 =全天總量.參考文獻1. Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al; Society for Ambulatory for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory . 2021 Dec;111(6):1378-87.2. Vann MA. Management of Diab

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