功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南(草案)

1、234功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療 指南(草案中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組正常婦女的月經(jīng)周期為2435d,經(jīng)期持續(xù)27d,平均失血量為2060IIll。凡不符合上述標準的均屬異常子宮出血(abnormal uterine bleeding。異常子宮出血涵蓋的范圍較大,既包括器質(zhì)性疾病所致的異常子宮出血也包括功能失調(diào)性子宮出血(功血。功血有多種月經(jīng)紊亂形式,且其內(nèi)分泌機制不同。目前,功血的臨床處理方法多樣,且略顯繁雜,因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診斷治療原則十分必要。一、功血的定義及分類功血是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分為無排卵型功血和有

2、排卵型功血兩大類。1.無排卵型功血:青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦一垂體-卵巢軸發(fā)育不完善或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵,臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性(周期性,間隔時長時短,出血量不能預(yù)計,一般出血時間長,不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至休克。2.有排卵型功血:有周期性排卵,因此臨床上仍有可辨認的月經(jīng)周期。有排卵型功血常表現(xiàn)為:(1月經(jīng)過多:指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常,但經(jīng)量>80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素等血管舒縮因子分泌失調(diào)所致。(2月經(jīng)間期出血:又可分為:黃體功能異常:分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,臨床表

3、現(xiàn)為經(jīng)期延長,常在點滴出血后才有正式月經(jīng)來潮,以后又常淋漓數(shù)日;后者因黃體期孕酮分泌不足,黃體期縮短,臨床表現(xiàn)為周期縮短,經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。圍排卵期出血:原因不明,可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)。出血期7d,出血停止數(shù)天后又出血,量少,多數(shù)持續(xù)13d,時有時無。目前,國內(nèi)尚無大樣本量的關(guān)于功血的流行病學(xué)統(tǒng)計資料,國外資料則集中在月經(jīng)過多方面。WHO資料顯示,在育齡期女性中,19%有月經(jīng)過多。由于相關(guān)資料尚不多,有待更全面的臨床觀察和相應(yīng)的流行病學(xué)研究。二、功血的診斷(一診斷依據(jù)功血的診斷須根據(jù)病史、身體檢查和相應(yīng)的輔助檢查綜DOI:10.3760/cnm.j.i明

4、IL 0529-567L 2009.03.020通信作者:郁琦,100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,Email:yuqipumcb_配CR .臨床指南.合得出。1.病史:包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是 否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病 病史,以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等,還 應(yīng)包括已進行過的檢查和治療情況。仔細詢問患者的月經(jīng) 情況,了解出血類型是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主 要依據(jù)。2.身體檢查:檢查有無貧血、甲狀腺功能低減、甲狀腺功 能亢進、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢 查應(yīng)排除陰道、宮頸及宮體病變;注意出血來自宮頸

5、柱狀上 皮異位面局部還是來自宮頸管內(nèi)。3.輔助檢查:根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺龀龉ρ某醪?診斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度及 是否有合并癥。輔助檢查主要包括:(1全血細胞計數(shù):確 定有無貧血及血小板減少。(2凝血功能檢查:凝血酶原時 間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、出凝血時間等,排 除凝血功能障礙性疾病。(3尿妊娠試驗或血人絨毛膜促 性腺激素B亞單位(B.hCG檢測:除外妊娠。(4盆腔超聲 檢查:,解子宮內(nèi)膜厚度及回聲,以明確有無官腔占位性病 變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。(5基礎(chǔ)體溫(BBT測定:不僅有助于判斷有無排卵,還可提示黃體功能不全(體溫升 高天數(shù)11d、黃體萎縮

6、不全(高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前 期出血。當BBT呈雙相,月經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時,可 鑒別出血是發(fā)生在卵泡期、排卵期或黃體期。(6激素水平 測定:適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能,測定 甲狀腺素水平可迅速排除甲狀腺功能異常,測定催乳素及其 他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7診斷性刮宮或官 腔鏡下刮宮:當異常子宮出血病程超過半年,或超聲檢查發(fā) 現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度>12mill,或患者年齡>40歲時,首次就診可 考慮采用診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮,以了解子宮內(nèi)膜情況。 (二診斷流程功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進行。見圖1。1.確定異常子宮出血的模式:月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異 常為不規(guī)則

7、出血。月經(jīng)問期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有 點滴出血,可分為卵泡期出血、圍排卵期出血和黃體期出血。 2.除外器質(zhì)性疾病:這是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與 所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病,包括生殖道、非生殖 道、全身性疾病以及醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也 可與無癥狀的子宮肌瘤并存。異常子宮出血捧除非生殖系統(tǒng)、陰道、宮頸出血按年齡分類P叫青春期、育齡期、絕經(jīng)過渡期確定出血模式卜_十叫按周期及經(jīng)期分類叫有無規(guī)律、出血時限,有無捧卵期出血除外器質(zhì)性疾病確診功血 功血分類 按出血量分類卜.叫月經(jīng)過多月經(jīng)史、既往病史、糠藥史H捧除全身性疾病及相關(guān)服藥史 妊娠試驗婦科檢查陽性卜_叫妊娠相關(guān)疾病捧除陰道或

8、宮頸器質(zhì)性瘸變血常規(guī)、凝血功能檢查卜_叫凝血功能及貧血程度盆腔B超檢查卜叫捧除子宮或卵巢病變內(nèi)分泌激素測定卜叫捧除垂體、甲狀腺,腎上腺等疾病 診刮成富腔鏡檢查卜卅捧除內(nèi)虞病理性改變魯譬垂攫苧;。譬墨妻罄律但BBT或卜.j孬西西ij面 其他方法確認并無捧卵 l I竺:三!=月經(jīng)過多 月經(jīng)量>80ml或I圭簍星竺蘭奎I廣-fi鬲西麗 圈1功血的診斷流程黃體萎縮不全圍捧卵期出血3.鑒別有無排卵及無排卵的病因:有排卵型功血與無排 卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。根 據(jù)BBT、出血前59d的孕酮水平或適時取子宮內(nèi)膜進行 病理檢查即可鑒別。三、功血的治療(一無排卵型功血的治療1.止

9、血(1性激素:無排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素。 1孕激素:孕激素治療也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥 物刮宮”,停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血,適用于血紅蛋白> 80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。具體用法如下:黃體酮: 20一40IIlg,肌內(nèi)注射,每日1次,共35d。地屈孕酮 (其他名稱:達芙通:10IIlg,口服,每日2次,共10d。微 粒化黃體酮膠囊(其他名稱:琪寧:200300mg,口服,每 日1次,共10d。醋酸甲羥孕酮(MPA:610mg,口服, 每日1次,共10d。2雌激素:雌激素治療也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”,適用于235出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L的 青春期患者。具

10、體用法如下:苯甲酸雌 二醇:初始劑量34ld,分23次肌 內(nèi)注射,若出血明顯減少,則維持;若出血 量未見減少,則加量,也可從68rId開 始,每日最大量一般不超過12nag。出血停 止3d后開始減量,通常以每3天遞減1/3量為宜。結(jié)合雌激素:25mg,靜脈注 射,可46h重復(fù)1次,一般用藥2 3次;次日應(yīng)給予結(jié)合雌激素(其他名稱:倍美力3.757.5mg/a,口服,并按每 3天遞減1/3量為宜。也可在2448h內(nèi) 開始用口服避孕藥。結(jié)合雌激素:每次 1.25mg或戊酸雌二醇(其他名稱:補佳 樂每次2nag,口服,每46小時1次,血 止3d后按每3天遞減1/3量為宜。各種雌激素治療過程中,當血紅

11、蛋白 增加至90g/L以上后,均必須加用孕激素 治療,以達到撤退性出血的目的。3復(fù)方短效口服避孕藥:適用于長期 而嚴重的無排卵出血。目前使用的是第 3代短效口服避孕藥,如去氧孕烯.炔雌醇 (其他名稱:媽富隆、孕二烯酮.炔雌醇(其 他名稱:敏定偶或復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮(其 他名稱:達英-35,用法為每次12片,每 812小時1次,血止3d后逐漸減量至每 天l片,維持至第21天本周期結(jié)束。 4高效合成孕激素:高效合成孕激素 可使子宮內(nèi)膜萎縮。從而達到內(nèi)膜萎縮和 止血目的,此法不適用于青春期患者。炔 諾酮(其他名稱:婦康片,0.625n片治 療出血量較多的功血時,首劑量為5nlg,每8小時1次,血 止2

12、3d后,每3天遞減1/3量,直至維持量為每天2.5 5.0mg;持續(xù)用至血止后21d停藥,停藥后37d發(fā)生撤退 性出血。也可用左炔諾孕酮1.52.25nv,/d,血止后按同樣 原則減量。(2刮宮術(shù):刮宮可迅速止血,并具有診斷價值,可了解 子宮內(nèi)膜病理變化,除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期及病程 長的育齡期婦女應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù),對未婚、無性生活 史的青少年,除非要除外內(nèi)膜病變,不輕易選擇刮宮術(shù),僅適 于大量出血且藥物治療無效需立即止血,或需要行子宮內(nèi)膜 組織病理學(xué)檢查者。對于B超檢查提示官腔內(nèi)異常者可在 宮腔鏡下刮宮,以提高診斷的準確率。(3輔助治療:一般止血藥包括氨甲環(huán)酸(其他名稱:妥 塞敏每

13、次1g,每天23次,或酚磺乙胺(其他名稱:止血 敏、維生素K等。1丙酸睪酮:具有對抗雌激素的作用,可 減少盆腔充血和增加子宮張力,減少子宮出血,并有協(xié)助止血 作用。2矯正凝血功能:出血嚴重時可補充凝血因子,如纖維236蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。3矯正貧血:對中、 重度貧血患者在上述治療的同時,可給予鐵劑和葉酸治療,必 要時輸血。4抗炎治療:對出血時間長,貧血嚴重,抵抗力差 或有合并感染臨床征象者,應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。2.調(diào)節(jié)月經(jīng)周期采用上述方法達到止血目的后,因病因并未去除,停藥 后多數(shù)患者可復(fù)發(fā),需采取措施控制周期,防止功血再次 發(fā)生。(1孕激素:可于撤退性出血第15天起,使用地屈

14、孕酮 1020mg/d,共10d,或微?；S體酮膠囊200300me'd, 共10d,或MPA 412m#d,分23次口服,共1014d。 酌情應(yīng)用36個周期。(2口服避孕藥:口服避孕藥可很好地控制周期,尤其適 用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后,周 期性使用口服避孕藥3個周期,病情反復(fù)者可酌情延長至 6個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風險應(yīng)予注意,有血栓性 疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜 應(yīng)用。(3雌、孕激素序貫療法:如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退 性出血,考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足,可用雌、孕激素序 貫療法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期 撤

15、退不能緩解者,按絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng) 用指南修訂草案(2006版處理。(4左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng):可有效治療功血,原理 為在官腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮,抑制子宮內(nèi)膜生長。3.手術(shù)治療對于藥物治療效果不佳或不宜用藥、無生育要求的患 者,尤其是不易隨訪的年齡較大者及內(nèi)膜病理為癌前病變或 癌變者,應(yīng)考慮手術(shù)治療。(I子宮內(nèi)膜去除術(shù):適用于激素等藥物治療無效或復(fù) 發(fā)者,尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者,并 可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。(2子宮全切除術(shù)。(二有排卵型功血的治療1.月經(jīng)過多的治療(1藥物治療:1止血藥:氨甲環(huán)酸口服每次1g,每天 23次,可減少經(jīng)量54%;經(jīng)量<20

16、0ml者,應(yīng)用后92%的 患者經(jīng)量<80IIll,無栓塞性疾病增加的報道。不良反應(yīng)為 輕度惡心、頭暈、頭痛等。也可應(yīng)用酚碘乙胺、維生素K等。 2官腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng):放置后,該系統(tǒng)可在 官腔內(nèi)釋放左炔諾孕酮20:Jd,有效期一般為5年。使用 該系統(tǒng)過程中,經(jīng)量可明顯減少,20%一30%的使用者可出 現(xiàn)閉經(jīng),但使用的最初6個月可能發(fā)生突破性出血。左炔諾 孕酮官內(nèi)緩釋系統(tǒng)副作用少。3高效合成孕激素:使用高效 合成孕激素可使子宮內(nèi)膜萎縮。(2手術(shù)治療:子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮全切除術(shù)或子宮 動脈栓塞術(shù)。2.月經(jīng)間期出血的治療建議先對患者進行12個周期的觀察,測定BBT,明確 出血類型,排

17、除器質(zhì)性病變,再進行干預(yù)。(1圍排卵期出血:止血等對癥治療。(2經(jīng)前期出血:出血前補充孕激素或hCG,卵泡期應(yīng) 用枸櫞酸氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。(3月經(jīng)期延長:周期第57天,給予小劑量雌激素幫 助修復(fù)子宮內(nèi)膜,或枸櫞酸氯米酚促卵泡正常發(fā)育,或在前 個周期的黃體期應(yīng)用孕激素促進子宮內(nèi)膜脫落。(4口服避孕藥:可適用于上述各種月經(jīng)間期出血,口 服避孕藥可很好地控制周期,尤其適用于有避孕需求的患 者。一般于月經(jīng)第15天開始,周期性使用口服避孕藥 3個周期,病情反復(fù)者可酌情延長至6個周期。參考文獻1中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激 素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案(2006版

18、.中華婦產(chǎn)科雜志, 2008,43:396-398.(收稿日期:200812-25 (本文編輯:潘偉第13屆全國經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)及盆底重建學(xué)習班通知由廣東省佛山市婦幼保健院主辦的全國經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)培訓(xùn)項目,經(jīng)衛(wèi)生部批準列入2009年國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目(編號:2008硝旬1-029(國,現(xiàn)定于2009年5月6至10日在佛山市舉辦“第13屆全國經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)及盆底重建學(xué)習班”。學(xué)習班將重點討論經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)(包括非脫垂子宮和脫垂子宮、子宮次全切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)及盆底重建等手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作技巧、并發(fā)癥的防治等。并將邀請國內(nèi)著名專家郎景和、沈鏗、宋磊、

19、姚元慶、朱蘭、王建六、楊冬梓、王沂 .消。息.峰、張曉薇、羅新、陸安偉、謝慶煌、柳曉春等教授進行專題講 座和手術(shù)演示,并備有相關(guān)手術(shù)VCD及陰式手術(shù)專用器械。 與會者頒發(fā)國家級I類繼續(xù)教育學(xué)分lO分。有意參加學(xué)習 班者,請與廣東省佛山市婦幼保健院謝慶煌、賈德勤聯(lián)系,電 話:謝慶煌賈德勤傳真:也可通過電子郵箱(kejiaokef曲.o_,om報 名,正式會議通知可從網(wǎng)站(http:/www.f曲.eom下載,也 可來電索取。 功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南(草案作者:中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組 中華醫(yī)

20、學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組作者單位:刊名:中華婦產(chǎn)科雜志 英文刊名:CHINESE JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY年,卷(期:2009,44(3被引用次數(shù):1次參考文獻(1條1. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組 絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案(2006版 期刊論文-中 華婦產(chǎn)科雜志 2008(5本文讀者也讀過(10條1. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案 期刊論文-中華婦產(chǎn)科雜志 2009,44(72. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組 絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案(2006版 期刊論文-中華婦產(chǎn)科雜志 2008,43(53. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組 絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期激素補充治療臨床應(yīng)用指南(2009版 期刊論文-中 華婦產(chǎn)科雜志 2010,45(