動物實驗方案申請書

1、動物實驗方案申請書 中國科學(xué)院上海生命科學(xué)院生物化學(xué)與細胞生物學(xué)研究所 （實驗動物管理委員會批準(zhǔn)不超過兩年期的動物實驗方案申請書 ） 動物實驗方案名稱:動物實驗方案編號（由實驗動物管理委員會填寫） :動物實驗方案研究期限:動物實驗方案首次提交日期:動物實驗方案更新日期（方案到期前90個工作日內(nèi)）:以下內(nèi)容由實驗動物管理委員會填寫實驗動物管理委員會審查意見：如實驗動物管理委員會在審批過程中發(fā)現(xiàn)，該實驗中有涉及生物安全及倫理審查方面的內(nèi)容，則由實驗動物管理委員會各成員在充分討論后填寫本頁內(nèi)容送生物安全與倫理委員會進行審批： 實驗方案中涉及到生物安全及倫理審查方面的內(nèi)容是：該內(nèi)容可能帶來的潛在的生物

2、安全風(fēng)險及倫理考慮點主要是如該問題未能得到有效的管理監(jiān)督及控制,可能的嚴(yán)重后果是基于以上原因,可采取的應(yīng)對方式包括有實驗動物管理委員會決定:實驗動物管理委員獸醫(yī)（簽章） ： _ _ _日期: _實驗動物管理委員會（簽章）_日期:矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測。2 / 11請簡要描述本人與該實驗方案中所用的實驗動物及動物模型有關(guān)的工作經(jīng)驗或培訓(xùn)經(jīng)歷：移動電話： 傳真： 職位：請在下列方框內(nèi)填寫是或否是否有參加過實驗動物及動物實驗的相關(guān)培訓(xùn)？是否有從事動物實驗或動物模型的工作經(jīng)歷、經(jīng)驗？ 是否有參加過實驗動物導(dǎo)致的意外傷害及生物安全培訓(xùn)？請簡要描述本人與該實驗方案中所用的實驗動

3、物及動物模型有關(guān)的工作經(jīng)驗或培訓(xùn)經(jīng)歷：其他人員（如涉及多于一人參與本實驗方案，請按需要拷貝并增加本頁，至完成所有實驗人員信息的填寫）姓名:單位：辦公電話:移動電話：電子郵件： 傳真：學(xué)位： 職位：請在下列方框內(nèi)填寫是或否 是否有參加過實驗動物及動物實驗的相關(guān)培訓(xùn)？ 是否有從事動物實驗或動物模型的工作經(jīng)歷、經(jīng)驗？ 是否有參加過實驗動物導(dǎo)致的意外傷害及生物安全培訓(xùn)？ 請簡要描述本人與該實驗方案中所用的實驗動物及動物模型有關(guān)的工作經(jīng)驗或培訓(xùn)經(jīng)歷：姓名:單位： 辦公電話:移動電話： 電子郵件： 傳真： 學(xué)位： 職位： 請在下列方框內(nèi)填寫是或否是否有參加過實驗動物及動物實驗的相關(guān)培訓(xùn)？是否有從事動物實驗

4、或動物模型的工作經(jīng)歷、經(jīng)驗？ 是否有參加過實驗動物導(dǎo)致的意外傷害及生物安全培訓(xùn)？ 請簡要描述本人與該實驗方案中所用的實驗動物及動物模型有關(guān)的工作經(jīng)驗或培訓(xùn)經(jīng)歷：實驗方案是否會涉及到如下內(nèi)容 請在下列方框內(nèi)填寫是或否1. 使用活體動物進行教學(xué)或培訓(xùn)？由本所動物實驗技術(shù)平臺負責(zé)相關(guān)的動物采購及處理等問題？2. 使用死亡動物進行教學(xué)或培訓(xùn)？由本所動物實驗技術(shù)平臺負責(zé)相關(guān)的動物采購及處理等問題？3. 與外單位進行合作交流？外單位名稱：提示:無論何種性質(zhì)的合作研究，都要求研究人員提交動物實驗方案至本所實驗動物管理委員會進行審查，方案提交人可能還需提交一份合作單位實驗動物管理委員會簽發(fā)的動物實驗方案審批情

5、況說明。殘騖樓諍錈瀨濟溆塹籟婭驟。4. 使用生物危害性試劑/制劑？如有使用，請?zhí)顚懴卤恚涸噭┟Q給藥途徑使用濃度（如CFU/ml）生物安全與倫理委員會審批 意見 （如適用）緊急聯(lián)系人姓名:單位：辦公電話:電子郵件：學(xué)位：3 / 11n5. 使用放射性試劑/制劑？6. 使用到人醫(yī)用的醫(yī)療儀器、設(shè)備？7. 有毒有害化學(xué)試劑/制劑？如有使用，請?zhí)顚懴卤?試劑名稱給藥途徑使用劑量（如mg/kg）生物安全與倫理委員會審批 意見 （如適用）8.使用到人類干細胞？如有，請?zhí)峁┧萌祟惛杉毎钠访?，并說明材料來源。并在此對這些材料進行一個簡要的說明。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒。使用到其它生物學(xué)活性材料(如：器官

6、、組織、細胞)？如有，請?zhí)峁┧貌牧系钠访⒄f明材料來源。并在此對這些材料進行一個簡要的說明。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾。更多需給出說明的問題本實驗中，如會將任何人類或動物組織、血液或體液、細胞等以給藥的方式給予實驗動物，則所使用到的生物活性材料等是否經(jīng)過了人類或動物病原檢測？如這些物品均已進行過相應(yīng)的檢測，請將檢測結(jié)果在此列出。如這些物品未進行過相應(yīng)的檢測，請在提交方案申請前，先聯(lián)系動物平臺獸醫(yī)咨詢相關(guān)事宜。在接觸及操作這些樣本及給予過以上樣本的實驗動物時，需采取何種預(yù)防措施或人員防護措施以保證安全？本實驗中，如會使用到放射性物質(zhì)或同位素，則使用放射性物質(zhì)或同位素的部分是否已得到相關(guān)管理機構(gòu)

7、及4 / 11設(shè)備負責(zé)人的批準(zhǔn)？在接觸及操作這些已暴露于放射性物質(zhì)或同位素輻射的實驗動物時，需采取何種預(yù)防措施或人員防護措施以保證安全？本實驗中，如會使用到感染性試劑或任何感染源？在接觸及操作這些已暴露于感染性試劑或感染源的實驗動物時，需采取何種預(yù)防措施或人員防護措施以保證安全？新化學(xué)試劑的毒性通常是未知的。接觸及操作此類新化學(xué)試劑必須遵守新化學(xué)試劑操作指南(NCEGuidelines)。實驗人員是否已接受過此類型的培訓(xùn)？除上述提到的新化學(xué)試劑之外，是否還有其它的已知毒性化學(xué)物質(zhì)的或具有潛在致癌性的物質(zhì)被使用到此實驗中？在接觸及操作這些已暴露在上述危險物質(zhì)的實驗動物時，需采取何種預(yù)防措施或人員防護措施以保證安全？*基本原理*說明：請用非技術(shù)性語言在此描述本實驗的各項內(nèi)容。本方案的研究目的？本方案的研究價值?*動物實驗方案參與人員*研究組長姓名:單位：辦公電話:移動電話： 電子郵件： 傳真： 學(xué)位： 職位： 請在下列方框內(nèi)填寫是或否是否