肝臟特異性對比劑對肝臟疾病診斷ppt課件

1、 肝特異性對比劑肝特異性對比劑在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用1. 普美顯普美顯是一種新型肝細(xì)胞特異性磁共振對比是一種新型肝細(xì)胞特異性磁共振對比劑，于劑，于 1992 1992 年起投入臨床試驗(yàn)研究以來，年起投入臨床試驗(yàn)研究以來，2004 2004 年首先在瑞典獲得批準(zhǔn)上市，于年首先在瑞典獲得批準(zhǔn)上市，于 20112011年年在中國正式上市，開始運(yùn)用于臨床。在中國正式上市，開始運(yùn)用于臨床。2.3釓塞酸二鈉（釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA， Primovist，普美顯普美顯) )是一是一種新型的肝細(xì)胞特異性對比劑，種新型的肝細(xì)胞特異性對比劑，是一種釓與是一種釓與EOB-DTPA

2、EOB-DTPA 螯合物的二鈉鹽，在螯合物的二鈉鹽，在Gd-DTPAGd-DTPA分子結(jié)構(gòu)上添加了脂溶性分子結(jié)構(gòu)上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基的乙氧基苯甲基(EOB)(EOB)而形成。而形成。獨(dú)特的親脂性獨(dú)特的親脂性EOBEOB基團(tuán)，使得約基團(tuán)，使得約50% 50% 的普美顯可被正常的普美顯可被正常肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞攝取4OATP: OATP: 有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽c cMOAT: MOAT: 膽汁小管多種有機(jī)陰離膽汁小管多種有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體子轉(zhuǎn)運(yùn)體 OATPOATP尿液尿液血漿血漿胞外胞外腎臟腎臟cMOATcMOAT50%50%50%50%膽汁膽汁/ /糞便糞便肝臟肝臟/ /肝細(xì)

3、胞肝細(xì)胞 Gd-EOB-DTPA 可通腎臟和肝臟雙重途徑從體內(nèi)清除，可通腎臟和肝臟雙重途徑從體內(nèi)清除，肝、腎對于普肝、腎對于普美顯的代謝存在競爭機(jī)制，當(dāng)其中一種途徑排泄受阻時(shí)可通過另一美顯的代謝存在競爭機(jī)制，當(dāng)其中一種途徑排泄受阻時(shí)可通過另一種途徑得到代償，這就使得普美顯在肝功能或腎功能受損的患者中種途徑得到代償，這就使得普美顯在肝功能或腎功能受損的患者中都可以安全使用。都可以安全使用。5 注射一段時(shí)間后，普美顯可通過肝細(xì)胞膜表面的有機(jī)陰離注射一段時(shí)間后，普美顯可通過肝細(xì)胞膜表面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1 1（OATP1OATP1），從細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)運(yùn)至肝細(xì)胞內(nèi)，然），從細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)運(yùn)至肝

4、細(xì)胞內(nèi)，然后經(jīng)膽小管多特異性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（后經(jīng)膽小管多特異性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（cMOATcMOAT）或多藥抵抗）或多藥抵抗相關(guān)相關(guān) 蛋蛋 白白2 2（MRP2MRP2），排），排 泄泄 至至 膽膽 小小 管管 內(nèi)。內(nèi)。 普美顯可在體內(nèi)滯留數(shù)小時(shí)至普美顯可在體內(nèi)滯留數(shù)小時(shí)至 2424小時(shí)之久，從而為磁共振小時(shí)之久，從而為磁共振檢查提供了一個(gè)相當(dāng)長的掃描時(shí)間窗。檢查提供了一個(gè)相當(dāng)長的掃描時(shí)間窗。6q提供正常肝細(xì)胞功能信息提供正常肝細(xì)胞功能信息有功能的肝細(xì)胞攝取普美顯，變有功能的肝細(xì)胞攝取普美顯，變“白白”無功能肝病灶不攝取普美顯，變無功能肝病灶不攝取普美顯，變“黑黑”肝實(shí)質(zhì)肝實(shí)質(zhì)/ /病灶對比

5、增強(qiáng)病灶對比增強(qiáng)+q提供血供信息提供血供信息正常肝組織約正常肝組織約75%75%的血供來自肝門靜脈的血供來自肝門靜脈肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤血供主要來自肝動(dòng)脈肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤血供主要來自肝動(dòng)脈7采用西門子采用西門子 3.0T Verio 3.0T Verio 磁共振，體部磁共振，體部1212通道相控陣通道相控陣線圈。線圈。平掃：平掃： 1 1、閉氣閉氣Haste T2WIHaste T2WI軸位和冠狀位掃描，軸位和冠狀位掃描， 2 2、脂肪抑制脂肪抑制SPACE T2WISPACE T2WI軸位掃描，軸位掃描， 3 3、3D VIBE T1WI 3D VIBE T1WI 正反相位和脂肪抑制軸位掃描

6、正反相位和脂肪抑制軸位掃描。8增強(qiáng)增強(qiáng)掃描：掃描： 靜脈注射靜脈注射Primovist （普美顯普美顯）0.1ml/kg0.1ml/kg（0.025mmol/kg0.025mmol/kg），），2ml/s2ml/s靜脈團(tuán)注，相靜脈團(tuán)注，相同流速同流速20ml20ml生理鹽水沖管。生理鹽水沖管。 常規(guī)常規(guī)增強(qiáng)增強(qiáng)三期（動(dòng)脈期、門脈期和平衡三期（動(dòng)脈期、門脈期和平衡期）以及延遲期）以及延遲1010分鐘、分鐘、2020分鐘掃描均采用分鐘掃描均采用 3D 3D VIBE T1WI VIBE T1WI 脂肪抑制序列，延遲掃描均增加相同脂肪抑制序列，延遲掃描均增加相同序列冠狀位序列冠狀位掃描。掃描。 個(gè)別

7、患者，必要時(shí)可以加個(gè)別患者，必要時(shí)可以加40406060分鐘的分鐘的掃描。掃描。910 動(dòng)脈期、門脈期和平衡期所有病灶均符合應(yīng)用常規(guī)含釓對比劑時(shí)的強(qiáng)化表現(xiàn)和特征。 延遲20min肝實(shí)質(zhì)期： 1、肝臟炎性假瘤呈等和稍低信號； 2、再生結(jié)節(jié)、不典型增生、肝細(xì)胞肝癌呈等、稍 低和明顯低信號； 3、肝囊腫、膽管細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝細(xì) 胞腺瘤、肝血管瘤等均呈相對低信號。增強(qiáng)掃描后的圖像評價(jià)增強(qiáng)掃描后的圖像評價(jià)1112男，55歲，丙肝并肝硬化5年，B超發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)DN？RN？HCC?延遲延遲20min20min掃描呈明顯低信號改變，影像學(xué)診斷掃描呈明顯低信號改變，影像學(xué)診斷HCCHCC13（肝）粗細(xì)

8、結(jié)節(jié)混合性肝硬化合并高分化肝細(xì)胞癌高分化肝細(xì)胞癌（2個(gè)癌結(jié)節(jié)，直徑分別2cm、2.2cm）。結(jié)合臨床符合丙肝后肝硬化活動(dòng)期（G3-4S4）。癌變肝細(xì)胞Gly-3（+）、CD34顯示豐富毛細(xì)血管，Ki67（+）10%、P53（-）、CEA（-）。膽囊粘膜輕度慢性炎。14男，35歲，B超發(fā)現(xiàn)胰腺占位1天。常規(guī)三期增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)更多病灶（箭頭）15常規(guī)靜脈期延遲20分鐘3個(gè)月后復(fù)查普美顯常規(guī)MRI增強(qiáng)、延遲掃描以及三個(gè)月后CT復(fù)查：普美顯延遲20分鐘后，能顯示更多轉(zhuǎn)移灶（紅箭頭），病灶邊界顯示更清楚（白箭頭）。16男，63歲，乙肝10年，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變3天普美顯增強(qiáng)后呈低信號改變，延遲20min稍

9、低信號，影像學(xué)診斷DN17送檢部分肝組織，4cm3cm2.2cm，切面見一界限清楚之淡黃區(qū)，直徑0.5cm。鏡下見肝細(xì)胞輕度或中度水腫變性，局部氣球樣變性，散在點(diǎn)狀壞死及小灶性壞死，可見碎片狀壞死，偶見橋接壞死，匯管區(qū)中度慢性炎細(xì)胞浸潤及纖維組織增生，分割肝小葉，致肝小葉結(jié)構(gòu)變形，可見不全結(jié)節(jié)形成，淡黃區(qū)之肝細(xì)胞脂肪變性，以大泡性脂滴為主，無包膜，肝細(xì)胞無明顯異型性肝細(xì)胞無明顯異型性，符合慢性乙型肝炎（G3S4）伴局灶性脂肪變。慢性膽囊炎，未見癌。免疫組化染色結(jié)果：HBsAg（+）、AFP（-）、P53（-）、Vim（+）、HepPar（+）18典型血管瘤表現(xiàn)：增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化

10、，典型血管瘤表現(xiàn)：增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，延遲延遲20min20min呈明顯低信號改變。呈明顯低信號改變。19典型肝血管瘤典型肝血管瘤 女，女，5252歲歲病例病例 520女，女，3535歲，有宮頸癌病史。轉(zhuǎn)移？歲，有宮頸癌病史。轉(zhuǎn)移？還是不典型肝血管瘤。還是不典型肝血管瘤。病例病例 6Hepatocyte phase21 在鑒別肝血管瘤與轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，可在增在鑒別肝血管瘤與轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，可在增強(qiáng)后強(qiáng)后120s-20min120s-20min作多期掃描：血管瘤在作多期掃描：血管瘤在10min10min內(nèi)呈逐漸強(qiáng)化，最后肝膽期為低信號；而轉(zhuǎn)移內(nèi)呈逐漸強(qiáng)化，最后肝膽期為低信號；而轉(zhuǎn)移瘤在短時(shí)間內(nèi)

11、強(qiáng)化下降，最后肝膽期亦為低信瘤在短時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化下降，最后肝膽期亦為低信號。號。22男性，男性，5050歲，膽囊切除術(shù)后歲，膽囊切除術(shù)后（A A）膽總管輕度擴(kuò)張，膽總管末端近乳頭部懷疑有狹窄）膽總管輕度擴(kuò)張，膽總管末端近乳頭部懷疑有狹窄（B B）15min15min后掃描顯示造影劑排入十二指腸，排除膽總管狹窄。后掃描顯示造影劑排入十二指腸，排除膽總管狹窄。AB病例病例 723 男，36歲，有乙肝病史多年，無其他特殊癥狀，要求體檢。病例病例8242012-11-26252012-11-26262012-11-26對比劑為普通的釓劑對比劑為普通的釓劑27T1WIT2WI2013-4-19 (5個(gè)月后個(gè)

12、月后)28動(dòng)脈期動(dòng)脈期靜脈期靜脈期肝膽期肝膽期2013-4-19(5個(gè)月后個(gè)月后)(手術(shù)病理為手術(shù)病理為低分化腺癌低分化腺癌)對比劑為普美顯對比劑為普美顯29肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH) 是一種繼肝血管瘤后第二常見的肝臟良是一種繼肝血管瘤后第二常見的肝臟良性腫瘤性腫瘤, ,主要由正常肝細(xì)胞、血管、膽管及枯主要由正常肝細(xì)胞、血管、膽管及枯否氏細(xì)胞組成，中央瘢痕為其較具特征性的成否氏細(xì)胞組成，中央瘢痕為其較具特征性的成分分。30肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH) 肝肝FNHFNH釓塞酸二鈉增強(qiáng)表現(xiàn)及病理分析釓塞酸二鈉增強(qiáng)表現(xiàn)及病理分析： FNHFNH病灶實(shí)質(zhì)較均勻，主要由排列紊亂的增生性肝細(xì)胞病灶實(shí)

13、質(zhì)較均勻，主要由排列紊亂的增生性肝細(xì)胞構(gòu)成，壞死和出血少見，構(gòu)成，壞死和出血少見， T1WIT1WI呈等或略低，呈等或略低，T2WIT2WI呈呈等或略高信號，符合等或略高信號，符合FNHFNH的病理特點(diǎn)。時(shí)間信號強(qiáng)的病理特點(diǎn)。時(shí)間信號強(qiáng)度曲線在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描所有時(shí)期的強(qiáng)化幅度均高于鄰度曲線在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描所有時(shí)期的強(qiáng)化幅度均高于鄰近近正常肝實(shí)質(zhì)。正常肝實(shí)質(zhì)。31肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH) 釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描動(dòng)態(tài)期的強(qiáng)化特點(diǎn)與釓塞酸二鈉增強(qiáng)掃描動(dòng)態(tài)期的強(qiáng)化特點(diǎn)與GD-GD-DTPADTPA相同，在動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)均表現(xiàn)明顯強(qiáng)化，主要相同，在動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)均表現(xiàn)明顯強(qiáng)化，主要是由于是由于FNHFNH

14、病灶內(nèi)局部動(dòng)脈血供隨著肝細(xì)胞增生而增病灶內(nèi)局部動(dòng)脈血供隨著肝細(xì)胞增生而增加所致，病灶于門脈期的強(qiáng)化程度與其內(nèi)所含門靜脈加所致，病灶于門脈期的強(qiáng)化程度與其內(nèi)所含門靜脈分支的數(shù)量有關(guān)。分支的數(shù)量有關(guān)。32 進(jìn)入肝細(xì)胞特異期后，所有病灶強(qiáng)化程度等于進(jìn)入肝細(xì)胞特異期后，所有病灶強(qiáng)化程度等于或或略高于正常肝實(shí)質(zhì)，可能由于略高于正常肝實(shí)質(zhì)，可能由于FNHFNH內(nèi)的毛細(xì)膽管系統(tǒng)內(nèi)的毛細(xì)膽管系統(tǒng)末端為盲端，與正常的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)無交通，對比劑末端為盲端，與正常的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)無交通，對比劑進(jìn)入病灶內(nèi)排出較慢所致。進(jìn)入病灶內(nèi)排出較慢所致。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)33 中央瘢痕中央瘢痕表現(xiàn)為星芒狀表現(xiàn)為星芒狀T

15、1WIT1WI低信號，低信號，T2WIT2WI高高信號，尤以信號，尤以T2WIT2WI上高信號顯著，主要與其內(nèi)含血管、上高信號顯著，主要與其內(nèi)含血管、與相鄰正常肝內(nèi)膽管間沒有交通的毛細(xì)膽管、急性或與相鄰正常肝內(nèi)膽管間沒有交通的毛細(xì)膽管、急性或慢性炎性細(xì)胞及水腫等結(jié)構(gòu)有關(guān)，中央瘢痕未見明確慢性炎性細(xì)胞及水腫等結(jié)構(gòu)有關(guān)，中央瘢痕未見明確強(qiáng)，其機(jī)制尚未見報(bào)道，可能與病灶內(nèi)發(fā)育異常的強(qiáng)，其機(jī)制尚未見報(bào)道，可能與病灶內(nèi)發(fā)育異常的毛細(xì)膽管不能正常代謝膽汁有關(guān)。毛細(xì)膽管不能正常代謝膽汁有關(guān)。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)34 病例35女性，女性，21歲歲, B超發(fā)現(xiàn)右肝占位超發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變。無乙肝病史。

16、性病變。無乙肝病史。AFP未見未見異常。異常。3637 病理肝細(xì)胞局灶性結(jié)節(jié)性增生。肝細(xì)胞局灶性結(jié)節(jié)性增生。38 病例39男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變4年。年。403min10min20min30min41 病理右肝中分化肝細(xì)胞肝癌42 病例43男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位性病變2年。年。4445 病理右肝高分化肝細(xì)胞肝癌46肝硬化背景下肝細(xì)胞癌（HCC）47肝細(xì)胞癌形成過程48再生結(jié)節(jié)、異形增生結(jié)節(jié)和肝細(xì)胞肝癌的血供再生結(jié)節(jié)、異形增生結(jié)節(jié)和肝細(xì)胞肝癌的血供一般而論，RN主要為門靜脈供血。DN也大多主要為門靜脈供血，但DN，特別是HGDN，可有

17、較多的動(dòng)脈（肝動(dòng)脈和非配對動(dòng)脈（Unpaired Arteries）供血。非配對動(dòng)脈與見于正常門道區(qū)內(nèi)的小動(dòng)脈不同的、為一種無纖維組織和膽管伴隨的動(dòng)脈，也即一種新生動(dòng)脈或異常動(dòng)脈。小于3cm的HCC異常動(dòng)脈供血增加更多 。49肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成肝硬化結(jié)節(jié)逐步形成HCCHCC結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化源于門道區(qū)的肝動(dòng)脈供血和門靜脈供血，在RN與鄰近肝實(shí)質(zhì)相仿的，在LGDN則比鄰近肝實(shí)質(zhì)減少，而HGDN則減少更多，與此同時(shí)新生異常血管供血逐漸增多，變?yōu)镠CC之后基本上或完全為新生異常血管供血。然而，門靜脈供血以及門道區(qū)肝動(dòng)脈和異常動(dòng)脈的供血對每個(gè)個(gè)別LGDN，HGDN和早期HCC（2cm者）是頗

18、多變異的，以致對個(gè)別結(jié)節(jié)，例如HGDN可以是動(dòng)脈供血增多，也可以是靜脈供血增多，還可以是二者供血均減少。50 大大RNRN、DNDN動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRIMRI MRI T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，非鐵質(zhì)沉著RN、DN動(dòng)脈期纖維間隔多無明顯增強(qiáng)，大RN、DN的信號強(qiáng)度與平掃時(shí)相仿。 門脈期纖維間隔常有所增強(qiáng)，大RN、DN周圍的纖維間隔足夠厚時(shí)，他們本身無明顯增強(qiáng)而呈現(xiàn)為相對低信號。 少數(shù)DN，更少數(shù)的大RN T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像動(dòng)脈期可增強(qiáng)。51男性，乙肝病史男性，乙肝病史10年。年。5253 TACE手術(shù)記錄 常規(guī)消毒鋪巾以常規(guī)消毒鋪巾以SeldingerSeldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，插管至技術(shù)

19、穿刺右股動(dòng)脈，插管至腹腹腔干開口處造影。可見腹腔干動(dòng)脈各分支均充盈顯影清晰，肝腔干開口處造影?？梢姼骨桓蓜?dòng)脈各分支均充盈顯影清晰，肝內(nèi)動(dòng)脈分支細(xì)小，實(shí)質(zhì)期右肝可見團(tuán)塊狀瘤染色，密度不均，內(nèi)動(dòng)脈分支細(xì)小，實(shí)質(zhì)期右肝可見團(tuán)塊狀瘤染色，密度不均，邊緣清楚，未見動(dòng)靜脈瘺形成。于肝固有動(dòng)脈灌注藥物：奧沙邊緣清楚，未見動(dòng)靜脈瘺形成。于肝固有動(dòng)脈灌注藥物：奧沙利鉑利鉑100mg100mg、表柔吡星、表柔吡星50mg50mg及碘化油及碘化油5ml5ml。復(fù)查平片示右肝。復(fù)查平片示右肝區(qū)可見少量碘油沉積。手術(shù)全程病人無不良反應(yīng)。區(qū)可見少量碘油沉積。手術(shù)全程病人無不良反應(yīng)。54TACE術(shù)：肝癌55 由于由于 HCC HCC 中多不具備有正常功能的肝細(xì)胞，因此，在肝膽中多不具備有正常功能的肝細(xì)胞，因此，在肝膽特特異期，病灶較周圍肝實(shí)質(zhì)而言，呈明顯低信號異期，病灶較周圍肝實(shí)質(zhì)而言，呈明顯低信號,