血液透析中的抗凝治療ppt課件

1、血液透析中的抗凝治療血液透析中的抗凝治療背背 景景血液透析中抗凝治療血液透析中抗凝治療血透時(shí)，血液在體外與透析器接觸，根據(jù)透析膜生血透時(shí)，血液在體外與透析器接觸，根據(jù)透析膜生物相容性不同，可引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活。物相容性不同，可引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活。 理想抗凝劑理想抗凝劑抗凝作用抗凝作用無(wú)副作用無(wú)副作用運(yùn)用簡(jiǎn)單運(yùn)用簡(jiǎn)單無(wú)需監(jiān)測(cè)無(wú)需監(jiān)測(cè)性價(jià)比合理性價(jià)比合理抗凝治療藥物抗凝治療藥物目前運(yùn)用的抗凝藥物：目前運(yùn)用的抗凝藥物：規(guī)范肝素規(guī)范肝素SUFHSUFH低分子量肝素低分子量肝素LMWHLMWH鹽水沖洗鹽水沖洗saline flushingsaline flushing部分枸櫞酸部分枸櫞酸t(yī)r

2、isodium citrate or ACDtrisodium citrate or ACD前列環(huán)素前列環(huán)素PGI2PGI2水蛭素水蛭素 Hirudoids Hirudoidsr-Hirudinr-HirudinProtease inhibitorsProtease inhibitorsExtracorporeal device modificationExtracorporeal device modification普通肝素為抗凝治療中最常用且運(yùn)用最多的抗凝劑，為透析普通肝素為抗凝治療中最常用且運(yùn)用最多的抗凝劑，為透析患者常規(guī)運(yùn)用的抗凝劑?；颊叱Ｒ?guī)運(yùn)用的抗凝劑。 規(guī)范肝素抗凝規(guī)范肝素抗凝S

3、UFH成份：硫酸糖蛋白，從哺乳動(dòng)物腸粘膜和肺組織分別出來(lái)，成份：硫酸糖蛋白，從哺乳動(dòng)物腸粘膜和肺組織分別出來(lái)， MW 6000-30000 D 。機(jī)理：結(jié)合機(jī)理：結(jié)合a，a 。監(jiān)測(cè)：使凝血時(shí)間延伸兩倍左右。監(jiān)測(cè)：使凝血時(shí)間延伸兩倍左右。APTT延伸延伸2倍左右，倍左右，ACT維持在維持在200250秒。秒。個(gè)體差別，為防止出血，治療劑量應(yīng)個(gè)體化個(gè)體差別，為防止出血，治療劑量應(yīng)個(gè)體化肝素抗凝運(yùn)用方法肝素抗凝運(yùn)用方法繼續(xù)肝素化法：首劑繼續(xù)肝素化法：首劑30-50u/kg30-50u/kg，12-15u/kg12-15u/kg維持維持間歇肝素化法：首劑間歇肝素化法：首劑3000-5000u 3000

4、-5000u ，1000-2000u/2h1000-2000u/2h小劑量肝素化法：首劑小劑量肝素化法：首劑10-20u/kg 10u/kg10-20u/kg 10u/kg維持維持部分體外肝素化法：部分體外肝素化法：A A端肝素，端肝素，V V端魚精蛋白對(duì)抗肝素端魚精蛋白對(duì)抗肝素規(guī)范肝素抗凝規(guī)范肝素抗凝SUFH副作用副作用 出血出血 血小板減少血小板減少 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 高脂血癥高脂血癥 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛 蕁麻疹蕁麻疹 脫發(fā)脫發(fā) 骨質(zhì)疏松等。骨質(zhì)疏松等。低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的運(yùn)用的運(yùn)用成份：酶或化學(xué)法從肝素降解制備，成份：酶或化學(xué)法從肝素降解制備，MW

5、 4000-6000 D 機(jī)理：保管抗機(jī)理：保管抗Xa因子活性。因子活性。無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和APTT留意：根據(jù)患者個(gè)體差別作劑量調(diào)整。留意：根據(jù)患者個(gè)體差別作劑量調(diào)整。Comparison of LMW Heparin Preparations ProductPreparation Method Mean MW Anti-Xa/anti-lla ratioEnoxaparin(Lovenox, Clexane) Benzylation and alkaline dpm 42003.8Nadroparin(Fraxiparine)速必凝 Nitrous acid dpm 450

6、03.6Reviparin(clivarine) Nitrous acid dpm chromatography 40003.5Dalteparin(Fragmin)法安明 Nitrous acid dpm 60002.7Ardeparin(Normiflo) Peroxidative dpm 60001.9Trizaparin(lnohep) Heparinase 45001.9低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)的運(yùn)用的運(yùn)用運(yùn)用方法：低分子肝素僅需靜脈注射一次，可維持運(yùn)用方法：低分子肝素僅需靜脈注射一次，可維持4小時(shí)透析，小時(shí)透析，目前常用的制劑有法國(guó)的目前常用的制劑有法國(guó)的F

7、raxiparine速避凝和瑞典消費(fèi)的速避凝和瑞典消費(fèi)的Fragmine法拉明，但兩者采用不同的單位制，普通要求根據(jù)體法拉明，但兩者采用不同的單位制，普通要求根據(jù)體重選用不同劑量，重選用不同劑量，運(yùn)用速避凝按運(yùn)用速避凝按50kg，5069kg和和70kg以上分別選用以上分別選用0.3ml，0.4ml和和0.5ml的劑量，假設(shè)血透時(shí)間超越的劑量，假設(shè)血透時(shí)間超越4小時(shí)，應(yīng)酌情補(bǔ)充小劑量。小時(shí)，應(yīng)酌情補(bǔ)充小劑量。運(yùn)用法拉明按運(yùn)用法拉明按60-80u/kg，普通一次性給予，普通一次性給予4000u-5000u劑量可以劑量可以完成常規(guī)透析。完成常規(guī)透析。LMW Heparin of Hemodialy

8、sisAdvantagesDisadvantagesSimpleincreased direct costSingle IV dose administrationrisk of interdialytic bleedingNo anticoagulant monitoringNo need for heparin pumps etcSaves dialysis nurse timeReduced short and long term heparin complications,e.g., thrombocytopenia, osteoporosisNo lipid disturbance-

9、possible benefitLess fibrin/clot formation(viz,reuse)前列環(huán)素前列環(huán)素前列環(huán)素前列環(huán)素PGI2可刺激血小板膜核苷酸環(huán)化酶，使血小可刺激血小板膜核苷酸環(huán)化酶，使血小板板 cAMP程度升高，從而起到抗血小板凝聚和血栓構(gòu)成的程度升高，從而起到抗血小板凝聚和血栓構(gòu)成的作用。作用。用用PGI2單獨(dú)抗凝時(shí)，在透前單獨(dú)抗凝時(shí)，在透前15分鐘按分鐘按4ng/(min.kg)給藥，給藥， 以以60.6 ng/(min.kg)劑量維持。劑量維持。有時(shí)可加用少量肝素，有時(shí)可加用少量肝素，50U/kg首劑，首劑，30U/(h.Kg)維持，維持，同時(shí)同時(shí) 給給 PGI

10、2 5 ng/(min.kg),可達(dá)抗凝治療效果。可達(dá)抗凝治療效果。 由于誘發(fā)低血壓，惡心，頭疼低血壓休克，臨床運(yùn)用有限。由于誘發(fā)低血壓，惡心，頭疼低血壓休克，臨床運(yùn)用有限。水蛭素水蛭素多肽凝血酶抑制劑多肽凝血酶抑制劑 MW 7000D 對(duì)血小板無(wú)影響對(duì)血小板無(wú)影響0.05-0.1MG/KG腎臟排瀉腎臟排瀉 半衰期達(dá)半衰期達(dá)100小時(shí)小時(shí)有出血危險(xiǎn)有出血危險(xiǎn),無(wú)對(duì)抗劑無(wú)對(duì)抗劑血透過(guò)程中凝血的監(jiān)測(cè)血透過(guò)程中凝血的監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路的肉眼察看體外循環(huán)管路的肉眼察看循環(huán)血路壓力測(cè)定循環(huán)血路壓力測(cè)定血透過(guò)程中凝血的監(jiān)測(cè)血透過(guò)程中凝血的監(jiān)測(cè) 凝血實(shí)驗(yàn)：試管凝血時(shí)間LWCT全血部分凝血活酶時(shí)間WBPTT活化

11、部分凝血酶時(shí)間APTT活化凝血時(shí)間ACT 用于凝血檢查的血標(biāo)本應(yīng)取自動(dòng)脈血路，在輸入肝素部位的近端，以反映患者體內(nèi)的凝血形狀。出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)鹽水沖洗鹽水沖洗無(wú)肝素透析用于高?；顒?dòng)性出血患者無(wú)肝素透析用于高危活動(dòng)性出血患者操作方法：以肝素鹽水預(yù)充透析器包括膜外及透析管操作方法：以肝素鹽水預(yù)充透析器包括膜外及透析管路，每路，每15153030分鐘夾閉動(dòng)脈端管路，以普通鹽水分鐘夾閉動(dòng)脈端管路，以普通鹽水100100250ml250ml沖洗濾器。沖洗濾器。 透析中堅(jiān)持高血流量透析中堅(jiān)持高血流量250250300 300 ml/minml/min, ,不斷反復(fù)，直至透析終了。不斷反

12、復(fù)，直至透析終了。留意：留意： 1 1脫水量應(yīng)將估計(jì)沖洗鹽水總量計(jì)算在內(nèi)。脫水量應(yīng)將估計(jì)沖洗鹽水總量計(jì)算在內(nèi)。不適宜容不適宜容 量負(fù)荷高的患者。量負(fù)荷高的患者。 2 2好像時(shí)給予透析器以機(jī)械震動(dòng)敲打透析器，好像時(shí)給予透析器以機(jī)械震動(dòng)敲打透析器，減少血小板的黏附會(huì)減少凝血時(shí)機(jī)，減少血小板的黏附會(huì)減少凝血時(shí)機(jī)， 提高抗凝效果。提高抗凝效果。部分枸椽酸抗凝部分枸椽酸抗凝1961年年Morita初次報(bào)道初次報(bào)道1983年年Robert Pinnich用無(wú)鈣透析液和靜脈補(bǔ)鈣法將部分用無(wú)鈣透析液和靜脈補(bǔ)鈣法將部分枸椽酸抗凝用于高危出血患者枸椽酸抗凝用于高危出血患者2019年國(guó)內(nèi)陳小波等報(bào)道運(yùn)用普通含鈣透析

13、液進(jìn)展部分枸椽年國(guó)內(nèi)陳小波等報(bào)道運(yùn)用普通含鈣透析液進(jìn)展部分枸椽酸抗凝獲得勝利酸抗凝獲得勝利部分枸椽酸抗凝部分枸椽酸抗凝枸椽酸鈉枸椽酸鈉trisodium citrateNa3Critrate枸椽酸枸椽酸citrate dextrose-Adextrose+TSC+citrate acid部分枸椽酸抗凝部分枸椽酸抗凝原理：枸椽酸結(jié)合血中鈣離子生成枸椽酸鈣，使血中鈣離子減原理：枸椽酸結(jié)合血中鈣離子生成枸椽酸鈣，使血中鈣離子減少阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而到達(dá)抗凝作用。少阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而到達(dá)抗凝作用。順應(yīng)癥：體外抗凝，不影響病人凝血系統(tǒng)，適用于有出血傾向，順應(yīng)癥：體外抗凝，不影響病人

14、凝血系統(tǒng)，適用于有出血傾向，肝素過(guò)敏者。與無(wú)肝素比較不需高血流量，不需補(bǔ)充鹽水，血肝素過(guò)敏者。與無(wú)肝素比較不需高血流量，不需補(bǔ)充鹽水，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定也可運(yùn)用。流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定也可運(yùn)用。操作方法：操作方法：無(wú)鈣透析液無(wú)鈣透析液 枸櫞酸鈉用輸液泵從動(dòng)脈端繼續(xù)輸入，透析液盡枸櫞酸鈉用輸液泵從動(dòng)脈端繼續(xù)輸入，透析液盡能夠采取低鈉溶液，鈣溶液用輸液泵從外周靜脈繼續(xù)輸入。透能夠采取低鈉溶液，鈣溶液用輸液泵從外周靜脈繼續(xù)輸入。透析析30分鐘后查凝血時(shí)間和血鈣濃度，以調(diào)整枸櫞酸及鈣溶液輸分鐘后查凝血時(shí)間和血鈣濃度，以調(diào)整枸櫞酸及鈣溶液輸入速度，到達(dá)有效抗凝時(shí)間，防止血鈣平衡紊亂。以后根據(jù)需入速度，到達(dá)有效抗凝時(shí)間，防止血鈣平衡紊亂。以后根據(jù)需求反復(fù)復(fù)查凝血時(shí)間、鈣濃度以及酸堿平衡。求反復(fù)復(fù)查凝血時(shí)間、鈣濃度以及酸堿平衡。 普通含鈣透析液普通含鈣透析液 枸櫞酸鈉用輸液泵從動(dòng)脈端繼續(xù)輸入，但不補(bǔ)枸櫞酸鈉用輸液泵從動(dòng)脈端繼續(xù)輸入，但