醫(yī)療費用保險賠償是否適用損失補(bǔ)償原則

1、    醫(yī)療費用保險賠償是否適用損失補(bǔ)償原則                                  案例      案例一：2004年12月8日，衡陽市某中學(xué)校門附近，一輛出租車

2、撞上了初一女生李某，女孩左腳粉碎性骨折。此后，李某在南華醫(yī)院住院治療78天，花了25071元醫(yī)療費。經(jīng)交警隊認(rèn)定：肇事司機(jī)承擔(dān)事故95責(zé)任，肇事司機(jī)隨即支付了23818元醫(yī)藥費。      在車禍發(fā)生前的2004年9月28日，李某的母親給她買了一份學(xué)生幼兒平安保險，其中意外傷害金5000元，意外醫(yī)療金5000元，住院醫(yī)療金60000元，保險期限為一年。      關(guān)于李某的這份保險，李某母親和保險公司的判斷迥然不同。李某母親認(rèn)為，學(xué)生幼兒平安保險屬于人身保險。事故處理完后，李某母親找到保險公司理

3、賠，要求根據(jù)保險合同支付意外傷害金5000元和住院醫(yī)療金16002元。      保險公司則拒絕賠付，理由是：學(xué)生幼兒平安保險以及附加住院醫(yī)療險、附加意外傷害醫(yī)療險都屬于醫(yī)療保險合同，具有補(bǔ)償性的特征，適用損害填補(bǔ)的原則。保險公司只賠償李某的實際損失，而且以不超過保險金額為限。因此，李某花了25071元醫(yī)療費，肇事司機(jī)已經(jīng)賠償了23818元，李某實際支付的醫(yī)療費是1253元。保險公司只同意將1253元納入理賠計算范圍。      雙方爭論不休，李某母親一紙訴狀將保險公司告上法庭，要求保險公司承擔(dān)

4、全部賠付責(zé)任。       案例二：2000年3月7日，李某與湖北省襄樊市襄城區(qū)某保險公司簽訂了一份人身保險合同，主險為某保險公司康泰終身保險，附加險為住院醫(yī)療、安心、意外傷害及意外醫(yī)療，年保費為2700余元。2001年、2002年原告均按時辦理了續(xù)保手續(xù)，繳納了保險費，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去醫(yī)療費1 800余元，原告以現(xiàn)金支付979元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付824元。出院后原告要求保險公司按照保險合同給付保險金。3月19日，某保險公司進(jìn)行了理賠，但在理賠款中減去了“醫(yī)?！敝Ц兜?24元，其

5、理由是該筆費用不是原告實際支付的。為此，雙方發(fā)生糾紛，訴至法院。      【爭議焦點】      保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機(jī)構(gòu)可報銷的費用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分是否還應(yīng)承擔(dān)保險金責(zé)任?也就是說，商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險是否適用損失補(bǔ)償原則?       【評析】      商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險是否具有補(bǔ)償性質(zhì)，在理論界和實務(wù)界存在兩種觀點：    

6、  一種觀點主張適用損失補(bǔ)償原則，即保險公司僅對公費醫(yī)療、社會保險機(jī)構(gòu)報銷后或第三者承擔(dān)賠償責(zé)任后剩余的費用承擔(dān)給付保險金責(zé)任。      另一種觀點主張不能適用損失補(bǔ)償原則，保險公司對公費醫(yī)療、社會保險機(jī)構(gòu)可報銷的費用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。      我們認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療費用報銷型保險不應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。理由如下：      一、從法律規(guī)定來看      1、從我國現(xiàn)行

7、保險法的規(guī)定來看，財產(chǎn)保險合同屬于補(bǔ)償性合同，適用損失補(bǔ)償原則。      適用損失補(bǔ)償原則的保險合同，必然和保險人的代位求償權(quán)聯(lián)系在一起。從我國保險法把保險代位權(quán)規(guī)定在財產(chǎn)保險合同一節(jié)，就可以得到印證。      我國保險法第45條規(guī)定：“因第三者對保險標(biāo)的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。前款規(guī)定的保險事故發(fā)生后，被保險人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險人賠償保險金時，可以相應(yīng)扣減被保險人從第三者已取得的賠償金

8、額。保險人依照第一款行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利，不影響被保險人就未取得賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償?shù)臋?quán)利?！?#160;     第46條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三者的請求賠償?shù)臋?quán)利的，保險人不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。保險人向被保險人賠償保險金后，被保險人未經(jīng)保險人同意放棄對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無效。由于被保險人的過錯致使保險人不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利的，保險人可以相應(yīng)扣減保險賠償金。”      2、而人身保險合同，包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險等保險業(yè)

9、務(wù)，屬于定額保險合同，不適用損失補(bǔ)償原則。      從我國保險法的現(xiàn)行規(guī)定來看，保險代位權(quán)不適用于人身保險合同。對于這一點，從我國保險法第68條的規(guī)定中可以得到證明。      保險法第68條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”該條增加了“被保險人或受益人仍有權(quán)追償”的規(guī)定，強(qiáng)化了被保險人和受益人享有的對第三者的追償權(quán)，使被保險人和受益人享

10、有的向第三者的迫償權(quán)更加明確。      二、從相關(guān)部門的規(guī)定來看      1、保監(jiān)會在2001年7月25日曾下發(fā)過關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函，在該復(fù)函中指出：根據(jù)保險法第17條規(guī)定“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，“對于條款中沒有明確說明不賠的保險責(zé)任，保險公司應(yīng)當(dāng)賠償”。      從中國保監(jiān)會的復(fù)函中明確看出，保監(jiān)會的觀點是：如果保險合同中

11、沒有明確規(guī)定什么情況下保險公司可以不賠，保險公司都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。      2、2007年3月12日，北京市高級人民法院通過了審理民商事案件若干問題的解答之五（試行），在第五部分保險法律制度中的實務(wù)問題中，明確“人身保險所屬的健康保險、意外傷害保險中關(guān)于醫(yī)療費用的保險，不適用補(bǔ)償原則。保險合同另有約定的除外?！币簿褪钦f，除保險合同另有約定的以外，今后北京地區(qū)法院審理的醫(yī)療費用保險糾紛案件，均應(yīng)當(dāng)遵照該解答的規(guī)定，不再適用損失補(bǔ)償原則。      我們認(rèn)為，北京市高院上述解答的出臺，不僅是對投

12、保人和被保險人利益的最大保護(hù)，而且說明了法律對保險合同關(guān)系的一種有效保護(hù)。投保人和被保險人購買商業(yè)醫(yī)療保險是一種純商業(yè)行為，與保險公司建立的是一種合同法律關(guān)系，保險公司作為格式條款的提供方，應(yīng)當(dāng)在合同中對免除自身責(zé)任的條款作出明確規(guī)定，并依法履行明確說明義務(wù)，否則該條款對投保人或被保險人不產(chǎn)生法律效力。      三、從保險合同的性質(zhì)來看      被保險人參加的公費醫(yī)療和社會醫(yī)療保險基金而享受的醫(yī)保是國家強(qiáng)制性保險，而其與保險公司之間是商業(yè)保險合同關(guān)系，兩者的法律性質(zhì)是不同的。 &#

13、160;    根據(jù)1998年國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定規(guī)定，基本醫(yī)療費用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6，職工繳費率一般為本人工作收入的2。由此可見，參保人員因疾病住院后，社會保險機(jī)構(gòu)為其支付的醫(yī)療費用，是參保職工在履行了相應(yīng)的義務(wù)后才享有的權(quán)利。      根據(jù)權(quán)利義務(wù)相一致原則，在交納了保險費之后，被保險人和保險公司之間形成商業(yè)保險合同關(guān)系。一旦發(fā)生醫(yī)療費用，被保險人就有權(quán)利要求保險公司承擔(dān)給付義務(wù)。另外，醫(yī)療保險屬于人身保險中的健康保險，人身保險在法律上是不禁

14、止重復(fù)保險的。所以，保險公司不能以被保險人享受了社會保險中的權(quán)利而減輕或不履行其在商業(yè)保險中應(yīng)盡的義務(wù)，更不能以此來免除其應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任。      四、關(guān)于不利解釋原則的適用問題      關(guān)于保險合同中約定的只賠償實際損失的條款，爭議雙方的理解是不同的。保險公司認(rèn)為，社會醫(yī)療保險基金支付的費用并非原告實際支出的費用，故該部分不屬理賠范圍，應(yīng)當(dāng)在理賠時扣除，即全部醫(yī)療支出減去醫(yī)保報銷的部分，剩下的部分才屬于實際損失；而理賠申請方則認(rèn)為醫(yī)保支付的費用是實際支出的費用。由于保險公司在簽訂合同時沒

15、有明確說明實際損失的確切含義。所以在這種情況下，適用保險法第31條的規(guī)定，作出不利于保險公司的解釋。故對實際支出的合理費用條款，應(yīng)當(dāng)理解為被保險人住院花費的全部醫(yī)療費用，包括自費部分和統(tǒng)籌醫(yī)療費用部分。我們認(rèn)為理賠申請方的觀點是正確的。      五、關(guān)于原始報銷憑證的問題      有些醫(yī)療保險條款規(guī)定，被保險人在申請醫(yī)療保險金時，必須提供醫(yī)療費用原始單據(jù)，如果不能提供原始單據(jù)，就不能符合保險合同約定的保險金給付條件，保險公司有權(quán)不予賠付。我們認(rèn)為，保險條款約定理賠所需的醫(yī)療費用原始憑證是為了

16、證明支出醫(yī)療費的真實性和確鑿性，只起證據(jù)作用。如果其他憑證或原件線索亦能足以證明保險事故發(fā)生和損失程度的真實性和確鑿性，如醫(yī)院、交警等相關(guān)部門的證明足以證實該醫(yī)療費用的真實性，那么保險公司就不能拒絕賠付。      需要說明的是，如果一味的強(qiáng)調(diào)原始憑證的話，那么，被保險人首先找保險公司索賠，那么保險公司就沒有任何理由拒絕了。這種作法影響到投保人的熱情，常此以往，對保險公司的信譽(yù)是不利的。保險公司應(yīng)該考慮到這一點。      六、關(guān)于享受醫(yī)保和不享受醫(yī)保的區(qū)分問題   

17、;   如果按照保險公司的說法，對參加了醫(yī)保的索賠申請人保險公司不賠，對沒有參加醫(yī)保的申請人保險公司才會賠付。這就造成申請人在保險公司享受的待遇是不一樣的，顯然違反了民法的公平原則。所以，該規(guī)定是無效的。      需要強(qiáng)調(diào)的是，按照保險公司的邏輯，參加了醫(yī)保的就不予賠付的，我想這樣的保險對參加醫(yī)保的人來講，就失去了意義，又有誰還再購買這樣的保險呢？      七、結(jié)論      綜上所述，我們認(rèn)為，無論是對醫(yī)保賠付部分的醫(yī)療費還是由第三者承擔(dān)的醫(yī)療費，只要保險公司在保險合同中未作出明確的不賠規(guī)定，保險公司均應(yīng)當(dāng)予以賠償。