單硝酸異山梨酯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察

1、單硝酸異山梨酯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察    _hasgo122 摘要：目的：觀察單硝酸山梨酯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛的療效。方法：將64例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組給予單硝酸山梨酯片和通心絡(luò)膠囊口服，對照組給予阿斯匹林片口服。療程4周。觀察用藥前后患者癥狀、心電圖的改變，檢測心功能指標(biāo)，并予治療后隨訪，記錄藥物的不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組總有效率93.9，對照組總有效率71.0。治療組療效明顯高于對照組。兩組病人的每搏量(SV)、心排血量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)值均較治療前提高，治療組SV、CO提高更

2、為明顯。兩組均無明顯不良反應(yīng)，且隨訪2月后治療組發(fā)生不良事件低。結(jié)論：單硝酸山梨酯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定心絞痛療效顯著。關(guān)鍵詞：單硝酸山梨酯；通心絡(luò)膠囊；冠心病心絞痛；不穩(wěn)定型冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種綜合征，若治療不及時(shí)，常可導(dǎo)致心源性猝死和AMI。我們應(yīng)用單硝酸山梨酯聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)報(bào)告如下。資料與方法1.一般資料 選取2006年10月至2007年6月我科收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者64例，診斷均符合美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會(ACC/AHA)制定的不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，并排除合并嚴(yán)重肺功能不全、

3、嚴(yán)重心律失常、休克、肝腎功能不全、糖尿病、心功能4級者。隨機(jī)分為兩組。治療組33例，男24例，女9例；年齡3168歲，平均(38.5±12.9)歲；病程419年，平均(8.6±2.5)年；其中初發(fā)勞力性心絞痛15例，惡化勞力性心絞痛12例，自發(fā)性心絞痛8例。對照組31例，男21例，女10例；年齡3267歲，平均(40.3±10.1)歲；病程621年，平均(7.4±2.8)年；其中初發(fā)勞力性心絞痛17例，惡化勞力性心絞痛11例，自發(fā)性心絞痛3例。治療前兩組患者的性別、年齡、病程、主要癥狀與體征及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等資料比較無顯著差異（P>0.05），具有

4、可比性。2.治療方法 治療組給予單硝酸異山梨酯片，每次1Omg，每天3次口服；通心絡(luò)膠囊，每次4粒，每天3次口服。對照組給予阿斯匹林片，每次0.3g，每天1次口服。兩組療程均4周。觀察兩組治療前后臨床療效和心電圖變化等情況，檢測心功能指標(biāo)，并予治療后隨訪，記錄藥物的不良反應(yīng)。3.療效評定 參考1972年加拿大心血管病學(xué)會勞累性心絞痛的分級標(biāo)準(zhǔn)。顯效：勞累性心絞痛分級改善2級，缺血性ST段下移減少0.1mV，或心絞痛分級改善1級，ST段恢復(fù)正常；自發(fā)型心絞痛在原生活習(xí)慣下心絞痛完全控制，心電圖改變同上。好轉(zhuǎn)：心絞痛改善1級，缺血性ST段下移減少0.050.1mV，自發(fā)型心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，心電圖

5、改善。無效：治療后臨床證狀、心電圖均無改善。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包。結(jié)果1.療效比較 治療組與對照組療效比較結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，治療組療效明顯高于對照組（P<0.01）。表1 治療組與對照組療效比較()組別      n          顯效    

6、60;      有效         無效       總有效率治療組    33        28（84.8）      3（9.1）      2（6.1）    

7、;  93.9對照組    31        18（58.1）     4（12.9）     9（29.0）     71.0注：與對照組比較，P<0.01。2.心功能指標(biāo)變化情況 兩組治療對心功能指標(biāo)的影響結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，兩組病人的每搏量(SV)、心排血量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)值均較治療前提高(P<0.05)，治療組SV、CO提高更

8、為明顯(P<0.05)。表2 治療組與對照組血清生化檢測結(jié)果比較（x±s）組別     n    時(shí)間        SV (mL)       CO (L/min)       LEVF(%)治療組  30   治療前     43.4±8.

9、9        3.9±0.2      39.2±4.8治療后     54.7±10.1     4.5±0.7     44.7±4.5對照組  30   治療前     42.7±7.6   

10、;     3.6±0.5      38.9±5.3治療后     50.7±6.9              4.2±0.3         43.8±5.0注：與本組治療前比較，P0.05；與對照組治療后

11、比較，P0.05。3.不良反應(yīng) 兩組治療前后出凝血系列檢查差異無顯著性（P0.05），肝、腎功能均無異常，對血壓和心率的影響組間比較無顯著性差異（P0.05）。治療組出現(xiàn)輕度胃腸不適1例，給予胃腸黏膜保護(hù)劑后癥狀緩解。4.隨訪  隨訪2個(gè)月，發(fā)生AMI：對照組2例，治療組0例；死亡：對照組2例，治療組1例，死因心力衰竭2例，心律失常1例。    _hasgo122 討論    不穩(wěn)定型心絞痛是介于慢性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，由冠狀動脈粥樣硬化、狹窄、斑塊潰瘍或破裂、冠脈痙攣和冠脈血栓形成等引起心肌

12、急性供血不足，其發(fā)病率高，病情變化快，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可能迅速發(fā)展為急性心肌梗死，甚或猝死。如何預(yù)防其心臟事件(心絞痛，心肌梗死、猝死)發(fā)生，減少再住院及死亡是極其重要的問題。不穩(wěn)定性心絞痛具有以下幾個(gè)病史特點(diǎn)：在相對穩(wěn)定的勞力型心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛(更重，持續(xù)時(shí)間更長或更頻繁)；新出現(xiàn)的心絞痛由很輕的勞力活動即可引起心絞痛；靜息和很輕度勞力時(shí)出現(xiàn)心絞痛。目前不穩(wěn)定型心絞痛的治療主要為抗血小板、抗凝血酶，以及應(yīng)用硝酸酯類藥物、受體阻滯劑、鈣拮抗劑緩解癥狀，他汀類藥物穩(wěn)定動脈粥樣硬化板塊和抗炎2。單硝酸異山梨酯為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物，與其他有機(jī)硝酸酯一樣，主要藥

13、理作用是松弛血管平滑肌。單硝酸異山梨酯釋放一氧化氮(NO)，一氧化氮與內(nèi)皮釋放的舒張因子相同，刺激鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鳥苷酸(cGMP)增加，鳥苷酸通過調(diào)節(jié)鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使平滑肌松弛，使外周動脈和靜脈擴(kuò)張，對靜脈血管的擴(kuò)張作用更強(qiáng)，靜脈擴(kuò)張使血液潴留在外周，因而可減少回心血量，降低心臟左室舒張末壓和和肺毛細(xì)血管楔嵌壓（前負(fù)荷），同時(shí)也可擴(kuò)張動脈血管，引起血壓下降，降低外周血管阻力、收縮期動脈壓和平均動脈壓（后負(fù)荷），冠狀動脈擴(kuò)張，使冠脈灌注量增加。上述作用，共同促使心肌耗氧量下降，供氧量增多，心絞痛得以緩解。單硝酸異山梨酯對冠脈也有直接擴(kuò)張作用，可促進(jìn)在血小板內(nèi)的鳥苷酸增加，發(fā)揮

14、了抗凝集作用，通過降低血小板活性而穩(wěn)定粥樣斑塊，防止血栓形成3,4。另外，單硝酸異山梨酯作為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物，靜脈注射后1分鐘分布到總體液中，其蛋白結(jié)合率<5，平均清除半衰期45H，對老人、腎功能損害及心功能不全患者的清除率與健康人無區(qū)別，有效血流動力學(xué)效應(yīng)長2。其改善心肌缺血的作用較為持久和穩(wěn)定，且不良反應(yīng)少。通心絡(luò)膠囊主要成分包括人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片等，具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效，近年來在冠心病等動脈粥樣硬化性疾病中得到了廣泛的應(yīng)用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，其具有改善患者運(yùn)動耐量、減少心絞痛發(fā)作等作用；能夠抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊及抗氧化

15、；可促進(jìn)內(nèi)皮損傷后的修復(fù)和抑制血管內(nèi)皮的增生，提高一氧化氮的水平而達(dá)到保護(hù)內(nèi)皮的作用；降低部分血細(xì)胞黏附分子水平；在一定程度上減少血管內(nèi)皮生長因子的水平5。有研究6利用高分辨超聲診斷儀觀察通心絡(luò)膠囊對頸動脈粥樣硬化伴頸動脈早期硬化斑形成但尚無心腦缺血癥狀患者的治療作用，結(jié)果顯示，通心絡(luò)膠囊能顯著改善患者TC、LDLC、HDLC、頸動脈IMT、平均斑塊數(shù)和斑塊總積分，與對照組比較差異有顯著性，提示通心絡(luò)膠囊對頸動脈粥樣硬化有治療作用，其機(jī)制考慮為通過改善血脂代謝、降低LDLC、升高HDLC、降低血清中膽固醇水平，從而清除脂核內(nèi)脂質(zhì)，增加斑機(jī)械穩(wěn)定性及改善內(nèi)皮舒張功能，降低血液黏滯度，減少斑塊破裂

16、后的致血栓反應(yīng)。總之，通心絡(luò)膠囊具有對血液血管的雙重作用，既能抑制血小板聚集，又可改善血管內(nèi)皮功能，還可使血清中可溶性細(xì)胞間黏附分子和血管細(xì)胞黏附分子降低，從而減輕炎癥反應(yīng)，通過多種機(jī)制穩(wěn)定斑塊，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展，達(dá)到治療冠心病的目的7。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道8，單硝酸異山梨酯和通心絡(luò)膠囊兩藥合用，臨床有效率及心電圖改善依次為93與74，優(yōu)于單硝酸異山梨酯單獨(dú)使用的73與46，以及通心絡(luò)膠囊單獨(dú)使用的75與47(P<0.05)，提示兩藥聯(lián)合使用均較單獨(dú)使用療效顯著提高。本研究結(jié)果亦顯示，聯(lián)合使用單硝酸異山梨酯和通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛，對控制患者心絞痛發(fā)作的次數(shù)及改善靜息心電圖的ST改變均

17、有良好的作用，改善心功能作用明確，明顯提高了治療效果，且無特殊不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效也較好，不良事件的發(fā)生率較低。說明硝酸異山梨酯與通心絡(luò)膠囊聯(lián)用可顯著提高缺血型心絞痛的療效，是治療不穩(wěn)定型心絞痛的有效方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。<P參考文獻(xiàn)1 ACC/AHA guideline for the management of patients with unstable angina and nonSTsegment elevation myocardial infarctionJ.J Am Coll Cardiol，2000，36：9701056. 2 陳中升，蘆軍.單硝酸異山梨酯治療不穩(wěn)定性心絞痛(附98例臨床觀察)J.中國社區(qū)醫(yī)師，2006，8(13)：20.3 戚文航.硝酸酯治療進(jìn)展J.中華心血管病雜志，2002，30(3)：1871894 (美)郭靜萱，主譯.心血管藥物