實(shí)習(xí)六 疾病因果判斷

1、實(shí)習(xí)六 疾病因果判斷【目 的】了解流行病學(xué)的病因研究過(guò)程，掌握病因評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。【時(shí) 間】24學(xué)時(shí)【內(nèi) 容】課題一：慢性原因不明疾病的病因研究 20世紀(jì)前半葉，世界上有不少國(guó)家肺癌的發(fā)病率和死亡率均有增長(zhǎng)，有些工業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家肺癌的死亡率增長(zhǎng)更快。接觸肺癌患者的醫(yī)師們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，早就有這樣的懷疑:"得肺癌的人總好像傾向于以吸煙者為多"。但眾所周知，肺癌患者也有不吸煙的，不吸煙者也有患肺癌的。兩者究竟有無(wú)因果聯(lián)系?1、如果你要研究吸煙與肺癌是否有因果關(guān)系，你將從哪些方面著手?請(qǐng)?zhí)岢瞿愕难芯克悸贰?眾多學(xué)者對(duì)肺癌死亡率與吸煙的關(guān)系進(jìn)行了描述性研究，部分結(jié)果如下: 肺癌死亡率的人間分布:

2、男性肺癌死亡率高出女性數(shù)倍。 肺癌死亡率的時(shí)間分布:于20世紀(jì)30年代以來(lái)顯著增加。 肺癌死亡率的空間分布:一般城市死亡率高于農(nóng)村。 有人作了1900年至1950年間某國(guó)肺癌死亡率與煙葉和紙煙消費(fèi)量之間關(guān)系的生態(tài)學(xué)研究。結(jié)果見(jiàn)圖1。 2、你能從中得到什么啟示?能否下結(jié)論?若不能，為什么?還需作哪些工作?Doll和Hil1曾根據(jù)描述性研究提供的線索，進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果表明肺癌病人比對(duì)照者吸煙多，吸煙量大。這些結(jié)果先后在其他國(guó)家和地區(qū)的多次病例對(duì)照研究中得到印證。部分結(jié)果摘錄如表13，圖2、3：表1 肺癌病人和非癌癥對(duì)照病人吸煙與不吸煙的比例性別分 組調(diào)查人數(shù)吸煙人數(shù)(率)不吸煙人數(shù)(率)男性

3、肺癌組649647(99.7%)2(0.3%) 對(duì)照組649622(95.8%)27(4.2%) 女性肺癌組 60 41(68.3%)19(31.7%) 對(duì)照組 60 28(46.7%)32(53.3%) 注：男女不吸煙率均為對(duì)照組顯著高于肺癌組P0.05。 (Doll和Hill，1950)表2 肺癌病人和對(duì)照病人在病前10年內(nèi)平均每日吸煙量性別分組總?cè)藬?shù)不吸煙人數(shù)(%)平均每日吸煙支數(shù)5(%)5(%)15(%)25(%)50(%)男性肺癌病人13577(0.5)55(4.0)489(36.0)475(35.0)293(21.3)38(2.8)對(duì)照病人135761(4.5)129(9.5)57

4、0(42.0)431(31.8)154(11.3)12(0.9)女性肺癌病人10840(37.0)16(14.8)24(22.2)14(13.0)14(13.0)0(0.0)對(duì)照病人10859(54.6)25(23.1)18(16.7)6(5.6)0(0.0)0(0.0)注：分男女對(duì)病例組和對(duì)照組的吸煙量分布進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，其P值均小于0.01。(Doll和Hill，1952)表3 肺癌病人各年齡組10年內(nèi)平均每日吸煙量與每年肺癌期望死亡率性別年齡死亡率()調(diào)查人數(shù)不吸煙10年內(nèi)平均每日吸煙量55152550男250.000.030.130.120.170.52 61450.140.591.3

5、51.672.954.7453965740.002.382.663.886.9510.24130女250.010.040.330.13 9450.090.060.341.19 3965740.320.700.592.37 13 (Doll和Hill，1952)3、從上述病例對(duì)照研究結(jié)果，你能得出什么結(jié)論?能否據(jù)此認(rèn)為吸煙是肺癌的病因?病例對(duì)照研究最主要的缺陷是什么?大量的隊(duì)列研究進(jìn)一步得出了有價(jià)值的結(jié)果，如: Doll和Hil1于1951年著手進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，追蹤觀察了20年之久，并進(jìn)行了多次階段小結(jié) (1954，1956，1964，1976年)。其中，他們于1951年11月函訪了5960

6、0位醫(yī)生，要求其提供吸煙的詳細(xì)情況，得到了40701位醫(yī)生的滿意答復(fù)，追蹤觀察了4年多，發(fā)現(xiàn)吸煙者死亡率為0.9，不吸煙者為0.07，相對(duì)危險(xiǎn)度為12.86(0.9/0.7)。每日吸煙25支以上者，死亡率為1.66。與不吸煙者相比，相對(duì)危險(xiǎn)度為23.71(1.66/0.07)。每日吸煙量在35支以上者，死亡率高達(dá)3.15，相對(duì)危險(xiǎn)度為45.00(3.15/0.07)另外一些研究結(jié)果摘錄如表4表4 各年齡組每年每1000人口肺癌死亡率(人數(shù))與吸煙量的關(guān)系年齡不吸煙每日吸煙量11415242535440.05(1)0.07(1)0.00(0)0.11(1)45540.00(0)0.31(3)0.

7、62(9)0.75(8)55640.00(0)0.48(3)2.31(20)3.88(26)65740.00(0)2.69(9)5.16(17)6.48(14)751.11(2_2.68(6)7.27(8)16.33(8)合計(jì)0.07(3)0.57(22)1.39(54)2.27(57)4、這些資料說(shuō)明了什么問(wèn)題?這類研究的優(yōu)越性在哪里?為了作出更確定的結(jié)論;需進(jìn)一步做哪些工作? 為了進(jìn)一步證實(shí)紙煙的致癌作用;不少學(xué)者作了大量的實(shí)驗(yàn)室研究。他們將紙煙的煙霧濃縮物涂在動(dòng)物皮膚上?；蜃饔糜谄渲夤苷衬?，或注射到皮下或肺內(nèi)，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入紙煙的煙霧而發(fā)生肺癌的報(bào)道。但有人對(duì)這種實(shí)驗(yàn)結(jié)

8、果持異議，認(rèn)為:其癌細(xì)胞的種類與人肺癌不一樣;實(shí)驗(yàn)用小白鼠，其種系本身就容易發(fā)生這種癌。此外，從紙煙的煙霧中檢出了具有直接致癌作用的3，4苯并芘之類的煤焦油系致癌化學(xué)物質(zhì)。但3，4苯并芘之類致癌物在熏烤食品中也不低。5、如何評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果在病因研究中的價(jià)值?能否就本課題進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)研究?為什么? Doll和Hil1在進(jìn)行隊(duì)列研究過(guò)程中，長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)戒煙者肺癌死亡率較持續(xù)吸煙者肺癌死亡率低，隨著戒煙時(shí)間延長(zhǎng)，肺癌死亡率也隨之下降，但并不能恢復(fù)到不吸煙人群的水平，而是逐步下降;速度越來(lái)越慢 (圖4)。到1964年為止，不同時(shí)間、地點(diǎn)和對(duì)象的29項(xiàng)病例對(duì)照研究中的28項(xiàng)，和7項(xiàng)隊(duì)列研

9、究中全部結(jié)果都顯示出吸煙和肺癌的相關(guān)。6、請(qǐng)運(yùn)用疾病因果判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本課題所提供資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。課題二：爆發(fā)調(diào)查在2003年北京發(fā)生SARS流行期間，某中外合資企業(yè)發(fā)生了員工集體發(fā)熱癥狀，在臨床對(duì)其中的個(gè)別有發(fā)熱癥狀員工作出SARS確診和疑似病例的情況下，該企業(yè)是否發(fā)生SARS的爆發(fā)流行？傳染源來(lái)自哪里？傳播途徑是什么？是否需要進(jìn)行工廠的隔離？如何采取預(yù)防和控制措施？應(yīng)該如何開(kāi)展工作？了解掌握該企業(yè)的人員構(gòu)成、工廠環(huán)境等基本情況。背景情況(1) 這是一個(gè)現(xiàn)代化的中外合資制造業(yè)工廠。共有員工5200余人，主要為男性。員工可分為兩大類人群，管理人員和一線生產(chǎn)人員。一線生產(chǎn)人員約為3500人左右，年

10、齡主要在1825歲范圍內(nèi)，主要來(lái)自山東、河北、河南等省的農(nóng)村。管理人員主要是來(lái)自北京。 背景情況(2)工廠生產(chǎn)環(huán)境：工廠生產(chǎn)彩色顯象管。工作的環(huán)境(車間)清潔度要求較高，車間通風(fēng)采用空調(diào)，風(fēng)的循環(huán)約30的新鮮空氣。生產(chǎn)車間內(nèi)員工必須遵守工藝流程，相互間的接觸密度不大。該廠有廠醫(yī)室和餐廳，為員工主要的初步就診地點(diǎn)和就餐地點(diǎn)，工廠提供午餐，SARS疾病流行期間增加晚餐。管理人員的工作環(huán)境為辦公室，人員密度大于生產(chǎn)車間的員工。 背景情況(3)工廠生活環(huán)境：管理員工主要在家居住。工廠為生產(chǎn)車間員工提供了四個(gè)主要的集體居住地。一般為68人一個(gè)房間，按照來(lái)廠時(shí)間和來(lái)源地分類居住。不同車間和不同班組的生產(chǎn)工

11、人可能居住在同一宿舍內(nèi)。居住集體宿舍的員工，有專門的宿舍管理人員進(jìn)行管理。有部分該廠外地員工在廠屬地的居民區(qū)租房居住。 背景情況(4)在北京發(fā)生SARS流行后，該廠從4月8日起，按照北京市政府防SARS要求，對(duì)全廠進(jìn)行封閉式管理，員工不得隨意出廠活動(dòng)，并提供預(yù)防SARS的中藥湯劑供員工服用。 以下是報(bào)告病例情況：報(bào)告病例：5月14日，該廠有4名員工在早晨67點(diǎn)鐘因發(fā)熱到廠外就醫(yī)，體溫在37.5以上，38.5以下之間，被醫(yī)院診斷為SARS疑似病例收入院。上級(jí)部門要求證實(shí)：是否SARS開(kāi)始在該工廠內(nèi)傳播，流行？ 進(jìn)一步收集到的信息： 到5月18日，幾十名到因發(fā)熱到廠外醫(yī)院就診的員工中，醫(yī)院依據(jù)臨床

12、表現(xiàn)和SARS的流行病學(xué)接觸史，確診5名員工為SARS病例，4人被診斷為SARS疑似病例，4人被高度懷疑為SARS病例可能，需要繼續(xù)觀察；40多人因發(fā)熱在醫(yī)院留觀。 醫(yī)院診斷結(jié)果：12名確診和疑似的SARS病例。實(shí)際工作情況：5月14日發(fā)現(xiàn)SARS疑似病例后，當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防與控制中心在接到報(bào)告后，及時(shí)地進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，并采取了相應(yīng)的措施，對(duì)密切接觸者進(jìn)行了醫(yī)學(xué)觀察。整個(gè)工廠的生產(chǎn)和生活活動(dòng)照常進(jìn)行，并沒(méi)有受到大的影響。對(duì)收集的信息進(jìn)行分析病例的分布： 主要分布于該廠的兩個(gè)主要居住區(qū)，分布于不同的房間，其中，有2個(gè)病例居住同一房間。工廠于5月17日被迫停產(chǎn)。對(duì)陸續(xù)出現(xiàn)的疫情，已經(jīng)引起了該地防

13、SARS指揮部的警惕和重視。計(jì)算率按照12人計(jì)算：SARS罹患率：15.4萬(wàn)確診SARS罹患率：9.6萬(wàn)疑似SARS罹患率：13.5萬(wàn)朝陽(yáng)區(qū)當(dāng)時(shí)的SARS罹患率：1萬(wàn)北京城區(qū)的當(dāng)時(shí)的SARS罹患率：3萬(wàn)是否是爆發(fā)？當(dāng)時(shí)的處理決定確認(rèn)該廠屬于SARS的集中發(fā)病 處理措施：對(duì)已經(jīng)確診和疑似的SARS患者所在的集體宿舍住所和該廠的醫(yī)務(wù)室(可能的疫源地)采取封閉式隔離管理；對(duì)53名確定的SARS病例和疑似病例的密切接觸者采取異地集中隔離或醫(yī)學(xué)觀察；為有效控制疫情，對(duì)密切接觸者的接觸人員采取家庭醫(yī)學(xué)觀察；由市和區(qū)疾病預(yù)防與控制中心聯(lián)合組成疫情監(jiān)測(cè)站，進(jìn)一步開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，追查傳染源，查明傳播途徑，排查

14、密切接觸者；有臨床專家對(duì)該廠確診的SARS病例和疑似病例進(jìn)行進(jìn)一步的診斷，做好傳其他傳染病的篩查； 對(duì)該廠的醫(yī)務(wù)室的醫(yī)務(wù)人員采取異地集中檢疫管理，對(duì)其家屬進(jìn)行家庭醫(yī)學(xué)觀察；并派出醫(yī)務(wù)人員幫助該廠做好健康人員的一般醫(yī)療服務(wù)工作；當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門組成專門的工作機(jī)構(gòu)，立即落實(shí)各項(xiàng)工作；同時(shí)對(duì)該廠的其他人群加強(qiáng)預(yù)防和穩(wěn)定工作；屬地街鄉(xiāng)組織對(duì)該工廠的散居于本轄區(qū)的病人的密切接觸者進(jìn)行排查。成立疫情監(jiān)測(cè)站，人員組成：北京市CDC派專家1名，工作人員2名，當(dāng)?shù)谻DC派2名，朝陽(yáng)區(qū)防非典指揮部一名；北京市CDC和相關(guān)醫(yī)院全力支持；朝陽(yáng)區(qū)全力提供后勤保障。疫情處理、核實(shí)診斷：為了核實(shí)SARS疾病的診斷，需要進(jìn)

15、行SARS病原學(xué)檢查。為此，進(jìn)行了SARA病原檢測(cè)樣本收集和實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備工作；是否有其他傳染性疾病引起的發(fā)熱癥狀流行？確定采集發(fā)熱病人及非典病人(主要為醫(yī)院發(fā)熱留觀員工)血液，以排除其他傳染性疾病的可能性；追蹤該廠在醫(yī)院內(nèi)的SARS病人和發(fā)熱觀察人員的臨床變化情況。 追蹤傳染源和查明傳播途徑重新對(duì)SARS確診和疑似患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；了解該廠發(fā)熱人員的情況和到場(chǎng)外就醫(yī)人員的情況，設(shè)計(jì)發(fā)熱人群調(diào)查表，調(diào)查對(duì)象為該廠45月間曾經(jīng)發(fā)熱的病人；了解員工間的相互接觸情況，收集傳播途徑相關(guān)信息，為追蹤傳染源提供依據(jù)。對(duì)發(fā)生SARS病例或疑似病例的該廠的員工居住地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，繪制監(jiān)控地點(diǎn)的居住房屋平面圖；

16、同時(shí)對(duì)該廠員工在廠內(nèi)的的生產(chǎn)和生活情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；閱讀該廠的醫(yī)務(wù)室門診日志，追蹤傳染源線索，同時(shí)對(duì)該醫(yī)務(wù)室45月門診病人資料進(jìn)行整理分析。提出針對(duì)性的預(yù)防措施建議對(duì)發(fā)熱在37.5度以下的員工進(jìn)行就地治療和觀察，以減少交叉感染的可能性；對(duì)該廠內(nèi)管理層人員進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以便能針對(duì)性的加強(qiáng)管理，并向員工宣傳SARS疾病的知識(shí)，緩解員工的緊張情緒；收集每日該廠非SARS患者員工的體溫測(cè)量數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)該廠員工的發(fā)熱癥狀。結(jié)果重新對(duì)確診和疑似的SARS病例進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查。5月20日對(duì)病人面對(duì)面調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中的一名確診SARS病人出現(xiàn)了典型的麻疹癥狀，面部出現(xiàn)麻疹特有的紅色斑疹子和柯氏斑。

17、調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，與一名SARS疑似病人同居一室的該廠一名員工，曾于4月28日被一個(gè)廠外醫(yī)院(不是診斷SARS疑似病例醫(yī)院)確診為“麻疹”患者，因此不能夠排除該SARS疑似病人感染麻疹的可能性。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果5月20日對(duì)診斷為SARS確診和疑似病例及部分醫(yī)院發(fā)熱留觀人員進(jìn)行35份血清學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)麻疹的IgG抗體。其結(jié)果顯示，26份為陽(yáng)性(13份血清學(xué)顯示，有麻疹抗體滴度陽(yáng)性，13例為弱陽(yáng)性)，其陽(yáng)性率為74.3。(考慮沒(méi)有顯示陽(yáng)性者是否與采血時(shí)間較早、特異性抗體沒(méi)有完全產(chǎn)生有關(guān)系？)在該廠屬地區(qū)域范圍內(nèi)，已有報(bào)告在外地來(lái)京打工者中，出現(xiàn)過(guò)麻疹發(fā)病情況。 發(fā)熱病人的特點(diǎn)初起發(fā)熱最高達(dá)38度39度；送到

18、醫(yī)院用藥后，多數(shù)人體溫迅速恢復(fù)正常；發(fā)熱病人沒(méi)有明顯的SARS接觸史；大多數(shù)發(fā)熱病人年齡均在1822歲之間發(fā)熱病人均為外地人員(僅一人為北京密云人)；沒(méi)有其他的相關(guān)體征。表5 8名確診和疑似SARS病例的體溫變化編號(hào)診斷診斷時(shí)體溫距調(diào)查最近的體溫日期體溫()日期體溫()12345678確診確診確診確診確診疑似疑似疑似5.155.165.155.175.175.145.145.1939.038.639.039.0不詳38.738.537.15.205.185.205.205.205.195.185.2036.837.736.836.5正常36.837.336.5人群調(diào)查信息發(fā)熱情況：該廠從4月初以來(lái)，陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱病人，而不是最近一周來(lái)才出現(xiàn)。間隔69天，出現(xiàn)一個(gè)不同高度的發(fā)熱人數(shù)的波峰，且發(fā)熱達(dá)38度及以上病人數(shù)量維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平 人群調(diào)查信息98個(gè)發(fā)熱病人回答就診時(shí)間，顯示94.8