問(wèn)診內(nèi)容與問(wèn)診方法的評(píng)估

1、問(wèn)診內(nèi)容與問(wèn)診方法的評(píng)估一問(wèn)診內(nèi)容的評(píng)估問(wèn)診內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷極為重要。 通過(guò)對(duì)學(xué)生的評(píng)估，可以反映出學(xué)生對(duì)問(wèn)診內(nèi)容的掌握程度。問(wèn)診內(nèi)容的評(píng)估條目應(yīng)包括：1醫(yī)生自我介紹2講明醫(yī)生自己的身份3患者姓名，或用恰當(dāng)?shù)姆Q謂4年齡、職業(yè)、住址，或其他有關(guān)資料主訴和現(xiàn)病史5主要癥狀：胸痛6誘因：活動(dòng)和情緒激動(dòng)7程度：開始時(shí)，胸悶感，后來(lái)胸痛難忍8持續(xù)時(shí)間：大約5 分鐘9頻率： 5 年前偶爾，近半年頻繁，約半月一次10放射部位：左上臂11緩解因素：休息、含服藥物12病程： 5 年，近半年加重13伴隨癥狀：氣緊14病情發(fā)展過(guò)程： 2 次“心臟病 ”發(fā)作15發(fā)作情況：胸前劇痛，意識(shí)喪失16診治經(jīng)過(guò)

2、： 2 次住院治療17診斷性檢查：心電圖18醫(yī)生建議做心導(dǎo)管，患者未服從醫(yī)囑19過(guò)去住院診斷：大面積心肌梗死和心律失常20曾用藥物：倍他樂(lè)克21曾用藥物：硝酸異山梨酯22病人入院要求：做心導(dǎo)管檢查和進(jìn)一步治療23患病以來(lái)，大小便正常24患病來(lái)，體重?zé)o改變過(guò)去史2515 歲時(shí)患過(guò)急性闌尾炎，手術(shù)治療26曾發(fā)現(xiàn)高血壓，沒(méi)隨訪，也未堅(jiān)持用藥27無(wú)糖尿病史28血脂情況不祥個(gè)人史29吸煙 20 年，每天 1 包， 5 年前已戒煙30工作：教師，工作壓力大家族史31父親有糖尿病32外祖父死于心臟病33母親死于胃癌34家族中無(wú)高血壓病史其他關(guān)心的問(wèn)題35肯定患者及時(shí)戒煙是正確的36解釋應(yīng)服從醫(yī)囑，心導(dǎo)管可能

3、是應(yīng)該做的（每條 1 分，滿分 36 分）舉例，病史資料：患者，李 XX，男、38 歲，四川人，副研究員，因反復(fù)上腹疼痛4 年，加重 3 月于 2004 年 3 月 16 日來(lái)院門診?；颊?4 年前因飲食不節(jié)、 工作勞累而覺上腹疼痛， 為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，伴返酸、呃氣，疼痛牽扯至背心，多于餐后或夜間發(fā)生，尚可忍受。每次進(jìn)食或熱飲后疼痛減輕，發(fā)作持續(xù)半月左右好轉(zhuǎn)，未治。此后每年有類似的發(fā)作 34 次，誘因相同，經(jīng)休息、飲食節(jié)制（如軟食及清淡飲食）后好轉(zhuǎn)。2 年前曾在我院就診后沒(méi)有按醫(yī)生要求作胃鏡檢查，自行服用胃舒平3 片/ 次， 4 5 次/ 日后好轉(zhuǎn)，癥狀消失后自行停藥。1 年前疼痛復(fù)發(fā)

4、，發(fā)現(xiàn)黑便每日一次，每次量約 350g，在市人民醫(yī)院診斷為 “上消化道出血 ”，經(jīng)休息、輸液、奧美拉唑等治療 1 周后出院，服用雷尼替丁 1 片/ 次， 2 次/ 日，治療約 2 月后停藥。3 月前因科研任務(wù)繁重，經(jīng)常熬夜，生活不規(guī)律，上腹疼痛再發(fā)，以脹痛為主，伴惡心及黑便 3 天，曾嘔吐食物 2 次，住市醫(yī)院治療 1周好轉(zhuǎn)。 2 月來(lái)仍有嘔吐，每周12 次，多于晚上發(fā)生，帶宿食味，量大，經(jīng)市醫(yī)院門診用奧美拉唑 1 片/ 次， 2 次/ 日，略有好轉(zhuǎn)，但癥狀仍存，疑及病變惡化而來(lái)診。病后 4 年來(lái)體重下降 5kg，3 月來(lái)食欲減退，從原每日 400g 減至 200g，人軟乏力，但尚能堅(jiān)持工作。

5、過(guò)去體健， 16 年前患黃疸性肝炎，住院治療1 月而愈，此后多次復(fù)查肝功均正常。 4 年前因急性闌尾炎住市醫(yī)院手術(shù)治療。曾對(duì)磺胺過(guò)敏，用后左手尺側(cè)出現(xiàn)固定藥疹、搔癢。 6 年前單位集體進(jìn)行乙肝疫苗接種，無(wú)不良反應(yīng)?；颊咭蚪?、散光于 20 年前開始帶眼鏡至今。 8 年前因便血檢查為痔瘡，經(jīng)中醫(yī) “枯痔治療 ”而愈。出生四川德陽(yáng)，自幼當(dāng)?shù)啬顣?2 年前四川大學(xué)畢業(yè)，在科分院工作，科研任務(wù)重，常熬夜、出差。在實(shí)驗(yàn)室工作，無(wú)毒物接觸史，嗜煙 10 年， 10 支/ 天；偶飲酒， 50ml/ 次， 3 年前因胃病而停止。結(jié)婚10 年，愛人 36 歲體健，在同一單位工作，住單位宿舍，生活條件尚好，有一

6、女 9 歲，體健。父親66 歲，患高血壓 2 年，門診治療；母親 60 歲，患冠心病，在門診治療。該病例問(wèn)診內(nèi)容評(píng)分條目：1.醫(yī)生自我介紹2.講明醫(yī)生自己的身份3.問(wèn)患者姓名，或用恰當(dāng)?shù)姆Q謂4.問(wèn)年齡、住址，或其他有關(guān)資料主訴和現(xiàn)病史5.主要癥狀：上腹痛6.時(shí)間： 4 年，加重 3 月7.性質(zhì)：燒灼病，鈍痛或脹痛8.部位：上腹部，劍突下9.放射部位：背心10.頻率：每年 34 次，每次半月左右11.節(jié)律：多于餐后或夜間，3 月來(lái)脹痛于餐后明顯12.緩解因素：休息、飲食控制及熱飲13.加重因素：勞累，飲食失節(jié)等14.病情進(jìn)展情況：近3 月來(lái)熬夜及勞累而加重15.伴隨癥狀：黑大便， 1 年前、 3

7、 月前各一次16.黑大便經(jīng)市醫(yī)院治療而消失17.伴嘔吐， 3 月前、 2 月前至今18.診治經(jīng)過(guò)：疑為上消化道出血，用過(guò)胃舒平和奧美拉挫19.病后一般情況：納差、消瘦5kg過(guò)去史20.一般健康情況尚好年前患黃疸肝炎，住院1 月而愈年前急性闌尾炎，市醫(yī)院手術(shù)治療23.有磺胺藥過(guò)敏史年前作乙肝疫苗接種系統(tǒng)回顧年前便血，診斷為 “痔”，用中醫(yī)治愈個(gè)人史26.職業(yè)：省科分院工作，工作任務(wù)重，常出差、熬夜27.無(wú)毒物接觸史28.嗜煙： 10 支/ 天× 10年29.偶飲酒 50ml/ 次，3 年前因胃疾戒除家族史30.父親患高血壓31.母親患冠心病其他關(guān)心的問(wèn)題32.根據(jù)患者提問(wèn)，向患者解釋疾

8、病對(duì)工作、前途的影響33.解釋是否應(yīng)做胃鏡檢查（每條 1 分，滿分 33 分）二問(wèn)診方法的評(píng)估問(wèn)診方法對(duì)獲取病史資料的質(zhì)量和建立良好的醫(yī)患關(guān)系非常重要。 前面所述的各條技巧都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。 但針對(duì)具體的患者， 每條技巧的應(yīng)用不盡相同，但這些方法都會(huì)在收集資料過(guò)程中綜合體現(xiàn)，因此，將問(wèn)診方法的評(píng)估歸納為以下三個(gè)方面技能的評(píng)估更有實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，即收集資料的技能、 基本的交流技能和建立融洽的醫(yī)患關(guān)系的技能。以下標(biāo)準(zhǔn)可以作為評(píng)估問(wèn)診方法的參考。每項(xiàng)最高分 5 分，最低 1 分，總分 15 分。由觀察者（教師或標(biāo)準(zhǔn)化病人）評(píng)分，可以客觀反映學(xué)生問(wèn)診的基本技能。1收集資料方面主要包括問(wèn)診內(nèi)容的組織安排、向

9、病人提問(wèn)的問(wèn)題類型、資料的引證核實(shí)和對(duì)資料進(jìn)行歸來(lái)小結(jié)的技能等。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表 281。表 2 81 收集資料的技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)-5 分對(duì)提問(wèn)內(nèi)容的組織安排合理，提問(wèn)目的明確，重點(diǎn)突出。能按順序提問(wèn)、問(wèn)題清楚：由一般提問(wèn)開始。使病人對(duì)所提問(wèn)題能清楚地理解。對(duì)重要而必須要明確的內(nèi)容進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊C核實(shí)。能很自如地對(duì)病史進(jìn)行歸納小結(jié)。3 分對(duì)提問(wèn)內(nèi)容的組織安排尚可。提問(wèn)時(shí)有時(shí)遺漏，然后再重新追問(wèn)。部分問(wèn)題欠清楚，有時(shí)用了誘導(dǎo)性提問(wèn)或暗示性提問(wèn)（如：你從來(lái)沒(méi)有這種癥狀，是嗎）。未能在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)對(duì)病史進(jìn)行歸納小結(jié)或小結(jié)不完整、不準(zhǔn)確。1 分對(duì)提問(wèn)內(nèi)容的組織安排不合理，提出問(wèn)題不明確和或重復(fù)提問(wèn)。所

10、提問(wèn)題不清楚難于回答。未能對(duì)重要內(nèi)容進(jìn)行引證核實(shí)。-2基本的交流技能包括問(wèn)診的進(jìn)度、友善的舉止、對(duì)病人恰當(dāng)?shù)馁潛P(yáng)與鼓勵(lì)、及時(shí)教育病人、 避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等，反映醫(yī)生向病人提供信息的能力，見表282。表 2 82 基本交流技能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-5 分 適當(dāng)使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言如“繼續(xù)講，我明白 ”等鼓勵(lì)病人說(shuō)出病史，不輕易打斷病人，恰當(dāng)?shù)乩猛ｎD技巧。理解病人提出的問(wèn)題，并提供足夠的信息。對(duì)病人的提問(wèn)能作出令病人滿意的答復(fù)。語(yǔ)言通俗易懂，避免難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。主動(dòng)鼓勵(lì)病人提問(wèn)，既能獲得更多的資料，又能確認(rèn)原來(lái)的信息。使用體語(yǔ)正確，如適當(dāng)?shù)囊暰€接觸等。3 分 能給病人一些信息，但不明確病人想要問(wèn)的問(wèn)題或不能清楚地判斷病人是否理解其意思。談話中有時(shí)出現(xiàn)專業(yè)用語(yǔ)或行話而使病人理解有誤。有時(shí)打斷病人或有較長(zhǎng)而尷尬的停頓。不能抓住時(shí)機(jī)及時(shí)鼓勵(lì)病人提問(wèn)。1 分 忽視病人真正需要或?qū)π畔⒌囊?，談話中多次出現(xiàn)專業(yè)用語(yǔ)或行話，病人難于理解醫(yī)生的提問(wèn)。不給病人提問(wèn)的機(jī)會(huì)，出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)捏w語(yǔ)如：用筆頻繁敲擊桌面等。-3建立融洽醫(yī)患關(guān)系的技能包括醫(yī)生的儀表、舉止、整潔、尊重病人，具有同情心和建立良好的醫(yī)患關(guān)系的各種溝通技能，如耐心傾聽，相互提問(wèn)，關(guān)心、尊重病人等見表283。表 283