合理應(yīng)用保肝藥物

1、1.肝功異常一般以對癥支持治療為主，給予補充維生素，熱量攝入不足者給予葡萄糖，護肝藥物不宜太多，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。目前臨床上常用的“能量合劑”（10%葡萄糖、維生素C、維生素B、肌苷、ATP、輔酶A）比較全面地包括了支持和護肝作用，如患者的熱量不足還可以加入50%葡萄糖，對于黃疸重者可以加用維生素K以補充其不足。其他護肝藥物可以選用凱西萊再加一種中藥制劑（茵梔黃）即可。對于急性乙型和丙型病毒性肝炎患者，在ALT降致正常值的兩倍時加用抗病毒藥物治療常取到滿意的療效，甲型、戊型病毒性肝炎則不需要抗病毒治療。2.慢性病毒性肝炎其肝功能的損害與機體的免反應(yīng)有關(guān)，在出現(xiàn)肝功能異常時選用非特異性抗炎護肝藥

2、物治療更為恰當(dāng)，如：美能。同時給予解毒護肝藥物或中藥制劑，如：凱西萊、水林佳。如病人基礎(chǔ)狀況差，進食少，輔以能量合劑。ALT輕度升高時以口服為主，明顯升高時應(yīng)靜脈給藥。用降酶藥物時，應(yīng)注意結(jié)合肝功能其他指標(biāo)（如膽紅素水平）來總體判斷肝臟炎癥的恢復(fù)情況，囑咐病人逐漸減量停藥，以免出現(xiàn)ALT停藥反跳。慢性乙肝和丙肝患者如有抗病毒治療指針，應(yīng)加用抗病毒藥物治療，以減少肝臟持續(xù)損害因毒的影響。3.重型肝炎支持對癥治療，促進肝細(xì)胞再生和防治并發(fā)癥的綜合性治療為原則。用“能量合劑”補充熱卡及多種維生素；促肝細(xì)胞生長素靜脈滴注：160200mg/日，促進肝細(xì)胞盡快修復(fù)；非特異性抗炎護肝藥物（美能或甘利欣）可

3、以減輕免疫反應(yīng)導(dǎo)致的肝細(xì)胞損害，但應(yīng)注意其水鈉貯留和低鉀副作用對疾病的影響，如腹水和誘發(fā)肝性腦病。4.脂肪肝肥胖和飲酒是脂肪肝形成的主要原因，因此本病的根本治療是低脂飲食、戒酒、減輕體重。在出現(xiàn)明顯肝功能異常的脂肪性肝炎時給予硫普羅寧（凱西萊）、水飛薊素類藥物治療。多烯磷脂酸膽堿對酒精性肝病患者也有防止組織學(xué)惡化的作用。非酒精性脂肪肝患者不主張用降脂藥物，因為此類藥物會促進肝臟對脂肪的攝取和貯存。5.藥物性肝炎發(fā)病機制為藥物本身或其代謝產(chǎn)物對肝細(xì)胞的直接損傷（肝固有毒性肝損害），藥物對肝細(xì)胞代謝進行干擾（細(xì)胞毒型和膽汁淤積型）以及過敏性肝細(xì)胞損害。在去除病因的同時應(yīng)明確損肝藥物對肝細(xì)胞損害的方

4、式，以此選用不同的護肝藥物，如藥物的直接損傷時選用解毒護肝藥物（古拉定、凱西萊）；影響膽紅素代謝時選用利膽護肝藥物（思美泰）；過敏性肝損時選用有類激素樣作用的護肝藥（甘利欣、美能）。6.自身免性肝炎為自身免疫反應(yīng)引起的肝細(xì)胞損害，有類激素樣作用的非特異性抗炎護肝藥常是最佳選擇，如甘利欣、強力寧、美能等。7.淤膽型肝炎是指各種因素引起的以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一個特殊臨床類型。可發(fā)生于急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎及肝炎后肝硬化。在針對病因進行護肝治療的同時選用利膽護肝藥物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸。中藥制劑在急性淤膽型肝炎治療中常取得滿意療效，如茵梔黃制劑等。8.其他疾病引起的肝臟損害如感染中毒性

5、肝炎，在治療原發(fā)病的同時選用解毒護肝藥物，如還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭、古拉定）?？傊鳛榕R床醫(yī)師，病人出現(xiàn)肝功能異常時應(yīng)盡快明確其發(fā)病原因，在去除病因的同時，合理選用適當(dāng)?shù)淖o肝藥物能夠有效地阻止肝細(xì)胞繼續(xù)破壞，促進肝細(xì)胞修復(fù)，使患者恢復(fù)健康。雖然護肝類藥物安全性較好，毒副作用輕微，但如果選擇和用藥方法不當(dāng)，就會影響治療效果，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生某些不良反應(yīng)。全面解讀肝功能檢查使用指南2016-10-16 Pamedlabdzh 檢驗醫(yī)學(xué)檢驗醫(yī)學(xué)中華檢驗醫(yī)學(xué)網(wǎng)旗下微信公眾平臺。您的隨身微雜志。 肝功能檢查主要包括血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基

6、轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、膽紅素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原時間(PT)等檢測項目。非常經(jīng)典、便宜、簡單的組合項目，用好卻不易，希望以下信息能有所幫助。(一)急性病毒性肝炎1、急性甲型肝炎和戊型肝炎急性期通常每37天監(jiān)測一次肝臟生化指標(biāo)，并應(yīng)結(jié)合PT等凝血功能指標(biāo)及臨床表現(xiàn)的變化判斷病情發(fā)展情況。少數(shù)患者可出現(xiàn)乏力加重、“膽酶分離”及PT延長等，提示有重型化傾向，應(yīng)更密切地進行監(jiān)測。2、急性乙型肝炎在動態(tài)監(jiān)測ALT等肝臟生化指標(biāo)的同時，還應(yīng)注意監(jiān)測HBV血清標(biāo)志物及HBVDNA等病毒指標(biāo)，以判斷是否發(fā)展為慢性。3、急性丙型肝炎血清ALT的升高有

7、三種不同的模式：單相型(一過型)：ALT升高提示病毒血癥多呈一過性，感染多呈自限性。在血清ALT恢復(fù)正常且HCVRNA轉(zhuǎn)陰后，仍需每36個月監(jiān)測一次肝臟生化指標(biāo)及HCVRNA，持續(xù)12年，以確證病情康復(fù)。雙相型(間歇型或波動型)：ALT升高，提示病毒血癥呈間歇性。平臺型(持續(xù)型)：ALT升高，提示病毒血癥呈持續(xù)性。雙相型和平臺型ALT升高預(yù)示慢性化率較高，臨床表現(xiàn)相對較重。(二)慢性病毒性肝炎及其相關(guān)疾病1、慢性乙型肝炎血清ALT、HBeAg和HBVDNA定量是臨床上最常用的判斷慢性HBV感染自然病程和決定治療方案的依據(jù)。但準(zhǔn)確評估還應(yīng)結(jié)合膽紅素、白蛋白、凝血功能、血常規(guī)、AFP、B型超聲檢查

8、、流行病學(xué)史、肝病家族史等資料。必要時還需進行肝活檢等檢查。應(yīng)注意保肝降酶藥物對ALT的影響。HBeAg陽性慢性HBV感染者的監(jiān)測要點HBeAg陰性慢性HBV感染者的監(jiān)測要點A、所有患者均應(yīng)每36個月進行AFP和B超篩查以監(jiān)測肝細(xì)胞癌(HCC)。B、乙型肝炎已恢復(fù)的患者，血清HBsAg和HBVDNA陰性，可每年檢測一次ALT、HBV-M及HBVDNA；若接受化療或免疫抑制治療，應(yīng)適當(dāng)加強監(jiān)測：C、干擾素治療的患者，在治療初期3個月內(nèi)，或在治療過程中發(fā)現(xiàn)ALT明顯升高時，應(yīng)每24周監(jiān)測一次血清ALT、AST和BILI等生化指標(biāo)。若ALT10ULN或出現(xiàn)黃疸，應(yīng)立即停用干擾素；若ALT水平趨于平穩(wěn)

9、，可每月監(jiān)測一次。在治療期間及治療結(jié)束后12個月內(nèi)，應(yīng)每3個月左右對生化學(xué)應(yīng)答(ALT的復(fù)常)、病毒學(xué)應(yīng)答(HBVDNA的降低程度)和血清學(xué)應(yīng)答(HBeAg和HBsAg的轉(zhuǎn)陰等)進行全面評估。此外，還應(yīng)注意定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血糖、甲狀腺功能、精神狀態(tài)的變化等。D、核苷(酸)類似物(NUC)治療的患者，一般每3個月評估一次生化學(xué)應(yīng)答和病毒學(xué)應(yīng)答，每36個月評估一次血清學(xué)應(yīng)答。阿德福韋酯(ADV)治療的患者，尚應(yīng)每3個月監(jiān)測一次腎功能。替比夫定(LdT)治療的患者，尚應(yīng)注意每3個月左右監(jiān)測一次肌酸激酶(CK)。2、慢性丙型肝炎一般每3個月監(jiān)測一次血清ALT等生化指標(biāo)，每36個月檢查H

10、CVRNA、AFP和B超等。接受抗病毒治療的患者，除每3個月左右監(jiān)測HCVRNA外，ALT及其他相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測參照慢性乙型肝炎的干擾素治療。3、重型肝炎（肝衰竭）對于病情劇烈活動、血清TBILI171mol/L的重型肝炎患者，通常每37天監(jiān)測一次全套肝臟生化指標(biāo)的變化。對病情漸趨穩(wěn)定、血清TBILI171mol/L (10ULN)的患者，可每57天監(jiān)測一次肝臟生化指標(biāo)。終末期肝病模型有助于預(yù)測重型肝炎和肝硬化失代償期患者的短期及中期病死率，是肝移植術(shù)前評估的重要指標(biāo)之一?，F(xiàn)多采用Kamath改良MELD法：R3.8×ln(膽紅素mg/dl)11.2×ln(INR)9.6&#

11、215;ln(肌酐mg/dl)6.4×病因分值(膽汁性或酒精性0，其他1)。R值越高，肝移植的風(fēng)險越大，生存率越低。4、肝炎肝硬化對病毒性肝炎肝硬化，常采用Child-Pugh分級對肝功能進行評估。也可應(yīng)用MELD對病情的嚴(yán)重性和肝移植風(fēng)險進行評估。A、代償期肝硬化(肝功能ChildA級)患者，若無明顯炎癥活動，通常每3個月復(fù)查ALT等生化指標(biāo)，每36個月復(fù)查HBVDNA或HCVRNA等病毒復(fù)制指標(biāo)和進行HCC篩查。若有炎癥活動，通常每24周復(fù)查一次ALT等生化指標(biāo)，每3個月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)，每36個月進行AFP及B超等檢查(PHCC篩查)。B、失代償期肝硬化(肝功能ChildB和C

12、級)患者，其血清ALT和AST升高多不十分顯著，甚至在正常參考范圍內(nèi)偏低，但AST/ALT1提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重。通常需每12周復(fù)查一次肝臟生化指標(biāo)，每13個月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)和進行AFP及B超等檢查。(三)藥物性肝損傷在可疑的藥物性肝損傷治療過程中出現(xiàn)以下任何一項者，需立即停用可疑藥物：(1)8×ALT或AST；(2)5×ALT或AST，持續(xù)2周以上；(3)3×ALT或AST，并且2×TBL或INR1.5；(4)3×ALT或AST，并有進行性加重的乏力、惡心、嘔吐、右上腹痛征象，或發(fā)熱、皮疹、嗜酸細(xì)胞增多。對于血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高達到ULN25倍

13、的無癥狀者，建議4872h復(fù)查ALT、AST、ALP、TBL,以確定是否異常；初始每周復(fù)查23次，如果異常肝臟血清生化指標(biāo)穩(wěn)定或下降，則可改為1次/12周，直至恢復(fù)正常。(四)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)如果能夠排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶學(xué)(ALT、AST和GGT)輕度升高最常見的原因。NAFLD患者血清氨基轉(zhuǎn)移酶通常處于ULN范圍內(nèi)或僅輕度升高，AST/ALT小于0.8。除非有效減肥否則短期內(nèi)氨基轉(zhuǎn)移酶水平很少波動，但隨肝纖維化進展，血清氨基轉(zhuǎn)移酶逐漸下降并且AST/ALT比值可大于1.3。因此，ALT水平下降不能作為NAFLD好轉(zhuǎn)的有效標(biāo)志。一般不需要頻繁監(jiān)測肝

14、功能，建議每6個月監(jiān)測ALT、GGT、ALP,血脂以及空腹和餐后血糖等指標(biāo)，每年復(fù)查腹部和肝臟超聲。病程長的老年NAFLD患者尚需定期監(jiān)測肝癌和動脈硬化相關(guān)指標(biāo)。(五)酒精性肝病ALT、AST升高但通常小于10倍正常上限值(ULN)，AST/ALT>2對酒精性肝病的診斷有一定的意義。此外血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高是識別酒精造成肝損傷的良好指標(biāo)。禁酒后血清ALT和AST明顯下降，4周內(nèi)可基本降至2倍正常上限值(ULN)以下。禁酒后GGT活性亦可明顯下降，但恢復(fù)較慢。治療原則取決于酒精性肝病的病理類型,戒酒是防治酒精性肝病的根本措施。酒精性脂肪肝戒酒48周后其肝組織學(xué)改變可明顯恢復(fù)。(六

15、)自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎患者典型血清肝生化異常為血清氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT、AST)明顯升高，可伴有不同程度的血清膽紅素升高，ALP和GGT正?；蜉p度升高。若ALP大于正常2倍或GGT大于正常5倍需考慮是否與PBC重疊。血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平高于10倍正常上限者，或血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平高于5倍正常上限同時血清丙種球蛋白水平高于正常上限至少2倍者，是免疫抑制劑治療的適應(yīng)證。治療后血清氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素水平下降通常反映病變活動減輕；以凝血酶原時間和蛋白質(zhì)合成(例如血清白蛋白)指標(biāo)判斷肝臟合成功能改善情況；以血清球蛋白或IgG水平判判定免疫應(yīng)答的抑制。血清氨基轉(zhuǎn)移酶是臨床評價自身免疫性肝炎患者治療效果的

16、一個重要指標(biāo)。以最小劑量強的松治療達到血清生化持續(xù)緩解（ALT正常），是治療的理想目標(biāo)。對部分復(fù)發(fā)的患者，為避免長期使用激素的嚴(yán)重副作用，控制ALT在23倍ULN內(nèi)，被認(rèn)為是可接受的療效。一般治療初期每24周監(jiān)測一次；病情穩(wěn)定者，每13月監(jiān)測一次。若血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高至3倍正常值上限應(yīng)考慮復(fù)發(fā)。如采用激素治療需同時監(jiān)測血糖、血脂等，采用免疫抑制劑治療則需監(jiān)測血常規(guī)。撤藥后復(fù)發(fā)在成人及兒童患者中較常見，應(yīng)每13個月定期監(jiān)測血清氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、ALB、PT和丙種球蛋白水平。(七)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)PBC的生化是血清ALP升高2倍ULN或GGT升高5倍ULN，特征性自身抗體是血清A

17、MA-M2陽性。PBC患者血清ALT和AST水平多為正常或輕度升高，一般不超過5倍ULN。如果患者的血清ALT和AST水平明顯升高，則需進一步檢查以除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病。血清膽紅素（主要是直接膽紅素）升高是PBC患者較晚期的表現(xiàn)，高膽紅素、低白蛋白血癥和凝血酶時間延長均是預(yù)后不良的指標(biāo)。建議每3個月監(jiān)測ALT、膽紅素、ALP、GGT等，每6個月復(fù)查腹部超聲檢查和甲胎蛋白。PBC患者首次確診時即應(yīng)篩查有無（食管胃底）靜脈曲張存在、檢測骨密度。如已存在靜脈曲張和骨密度異常，建議每年復(fù)查一次，如首次確診時不存在則之后每隔兩年復(fù)查一次。(八)肝癌患者的肝臟生化監(jiān)測方案肝癌患者的肝臟生化監(jiān)測相對復(fù)雜，沒有明確的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，而且隨著肝癌的不同治療階段，肝臟生化不斷變化，監(jiān)測間隔也須不斷變化。一般根據(jù)臨床經(jīng)驗采取如下的監(jiān)測方案。對于能夠手術(shù)切除的肝癌，術(shù)前主要檢測膽紅素