幽門螺桿菌對肝硬化血氨濃度的影響

1、    幽門螺桿菌對肝硬化血氨濃度的影響顧掌生 【摘要】目的:探討幽門螺桿菌感染對肝硬化患者高氨血癥的作用,以及根除HP治療對降低血氨的效果。方法:對67例高氨血癥的肝硬化患者根據(jù)胃鏡檢查、快速尿素酶試驗(RUT)結(jié)果,分為HP陽性組及HP陰性組。所有患者先給予限制食物蛋白、藥物降氨治療,治療后26例患者仍存在高氨血癥,在原治療基礎(chǔ)上,這26例又加用HP根除治療(方案為洛賽克20mg或達克普隆30mg,每日2次;加2種抗菌藥物:阿莫仙500mg,每日1次,克拉霉素0.25g,每日2次,或替硝唑0.5g,每日2次)。降氨治療后及HP根除治療后復(fù)查血氨濃度。

2、結(jié)果:入院時HP陽性患者血氨濃度(124.3±51.5)mol/L,明顯高于HP陰性患者(94.5±27.7)mol/L,經(jīng)限制食物蛋白,藥物降氨治療后,HP陽性患者的血氨濃度(83.6±14.9)mol/L仍高于HP陰性組(60.1±13.3)mol/L。經(jīng)上述治療后,26例仍有高氨血癥,其中HP陽性者15例平均血氨濃度(114.5±41.8)mol/L,HP陰性組有11例平均血氨濃度為(100.3±27.9)mol/L,聯(lián)合HP根除治療后,HP陽性患者血氨降至(72.8±9.1)mol/L,明顯低于HP陰性患者(86.7

3、±11.5)mol/L及HP陽性患者根除治療前。HP陰性患者根除治療后血氨濃度雖低于根除治療前,但無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:HP感染可使肝硬化患者血氨濃度升高,而根除治療能有效地降低血氨。 【關(guān)鍵詞】幽門螺桿菌肝硬化高氨血癥根除治療 血氨濃度增高是肝硬化患者發(fā)生肝性腦病的原因之一1,通常認為其血氨增高是因為血中彌散至腸道的尿素,被腸道細菌所產(chǎn)生的尿素酶分解后形成氨,再經(jīng)腸道吸收后所致。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,HP)在其中的地位尚未引起人們的充分重視,為此筆者觀察了67例肝硬化失代償期患者血氨濃度的變化及HP感染情況,以了解二者之間的關(guān)系。 1材料與方法 1.1研

4、究對象入院時存在高氨血癥并在住院期間曾行胃鏡檢查的67例肝硬化代償期患者。所有患者腎功能正常,未曾接受過HP根除治療。男性39例,女性28例,年齡2081歲,平均(58.4±9.4)歲。其中肝炎后肝硬化58例,血吸蟲性肝硬化7例,酒精性肝硬化2例。合并上消化道出血45例,合并腹水53例,合并肝性腦病27例。Child-pugh分級:A級10例,B級36例,C級21例。 1.2研究方法所有患者在入院后次日空腹抽外周靜脈血,檢驗血氨,肝、腎功能,乙、丙型肝炎病毒標志。病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查,胃底和(或)食管靜脈曲張52例,合并消化性潰瘍24例,距幽門23cm范圍內(nèi)取活檢,行HP快速尿素酶試

5、驗(RUT),陽性27例,陰性40例。所有患者均給予限制食物蛋白攝入,靜滴精氨酸或谷氨酸鈉(鉀),部分患者口服乳果糖等降氨治療,每35天復(fù)查血氨濃度,但以降氨治療后10天左右測得的血氨濃度為治療后濃度。 經(jīng)限制食物蛋白攝入,降氨及口服乳果糖等綜合治療后,41例患者血氨降至正常,26例仍存在高氨血癥,其中HP陽性15例,HP陰性11例。26例在原治療基礎(chǔ)上加用HP根除治療2周,方案為:洛賽克20mg或達克普隆30mg,每日2次,加2種抗菌藥物,阿莫仙500mg,每日4次,克拉霉素0.25g,每日2次,或替硝唑0.5g,每日2次口服。根除治療后再復(fù)查血氨濃度。 1.3統(tǒng)計方法采用Student t

6、法進行統(tǒng)計學(xué)檢驗分析,P<0.05為有顯著意義。 2結(jié)果 2.1HP感染與血氨濃度的關(guān)系見表1。 表1HP陽性和陰性者降氨治療對血氨濃度的影響 項別 例數(shù) 治療前血氨濃度 (mol/L) 治療后血氨濃度 (mol/L) t值 P值 HP(+) 27 124.3±51.5 83.6±14.9 3.94 <0.01 HP(-) 40 94.5±27.7 60.1±13.3 4.87 <0.01 t值 3.07 6.76 P值 <0.01 <0.01 入院時HP陽性患者血氨濃度明顯高于HP陰性者(P<0.01),經(jīng)降氨等治療

7、后,二組患者的血氨濃度均有明顯下降,但HP陽性患者平均血氨濃度仍明顯高于HP陰性者(P<0.01)。 2.2HP根除治療對血氨濃度的影響經(jīng)降氨等綜合治療后,仍存在高氨血癥的26例患者均給予HP根除治療,根除治療前后血氨濃度變化見表2。 表2HP根除治療前后血氨濃度的變化 項別 例數(shù) 治療前血氨濃度 (mol/L) 治療后血氨濃度 (mol/L) t值 P值 HP(+) 15 114.5±41.8 72.8±9.1 3.77 <0.01 HP(-) 11 100.3±27.9 86.7±11.5 1.49 >0.05 t值 0.97 3.

8、44 P值 >0.05 <0.01 經(jīng)降氨等綜合治療后的26例高氨血癥者,HP陽性者的平均血氨濃度與HP陰性者之間差別無顯著性(P>0.05),但聯(lián)合HP根除治療后,HP陽性組血氨濃度明顯下降,而HP陰性組血氨濃度雖然也有所下降,但無統(tǒng)計學(xué)意義。根除治療后,HP陽性組平均血氨濃度明顯低于HP陰性組(P<0.01)。 3討論 氨的生成與降解之間失去動態(tài)平衡,促使肝硬化患者形成高氨血癥。血氨主要來自腸道、腎臟及骨骼肌生成的氨,但胃腸道是氨進入身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g,大部分是由血循環(huán)彌散至腸道的尿素經(jīng)尿素酶分解產(chǎn)生2。因此,胃腸道中尿素酶的含量直接影響氨產(chǎn)

9、生的多少,而HP合成的尿素酶明顯高于其他腸道細菌。Ito等通過細菌培養(yǎng)檢測到107CFU/ml活的HP,在37時,2小時內(nèi)能產(chǎn)氨5.8811.7mmol/L3,Marshall及Miyaji等也發(fā)現(xiàn)HP陽性者胃液中氨濃度明顯高于HP陰性者4,5,且與胃內(nèi)HP感染的數(shù)量有關(guān)5,胃液中氨的增加促進血氨升高。厲有名等6用肝硬化動物模型進行實驗,證實胃內(nèi)灌注HP可使大鼠血氨濃度明顯升高。本組資料也顯示了同樣的結(jié)果,HP陽性的肝硬化患者血氨濃度明顯高于HP陰性者。 HP感染對血氨濃度的影響以及HP根除治療在降低血氨中的作用有著不同的看法。最早Ito等報道2例肝硬化伴肝性腦病患者,經(jīng)降氨對癥處理后,高氨血

10、癥始終未能糾正,胃鏡檢查證實胃內(nèi)HP感染而給予HP根除治療后,血氨濃度明顯下降7,推斷HP感染與高氨血癥有關(guān),但Quero等及Plevris等提出了不同的觀點8,9,他們認為,HP根除治療對血氨的影響可能屬于抗菌藥物的非特異性作用。晚近Miyaji等對50例肝硬化合并肝性腦病者的進一步研究結(jié)果顯示,根除HP確有降低血氨的作用5。本資料也顯示HP感染與肝硬化血氨增高有關(guān),且根除治療能有效地降低血氨,主要表現(xiàn)在:入院時HP陽性者血氨濃度高于HP陰性者;經(jīng)降氨、限制食物蛋白攝入等治療后,HP陽性組血氨濃度仍高于HP陰性組,且高氨血癥持續(xù)存在陽性組為55.6%,而陰性組為27.5%;降氨聯(lián)合HP根除治

11、療,使HP陽性患者的血氨濃度明顯下降,而對HP陰性者影響不顯著。 HP產(chǎn)生的氨對循環(huán)血氨的影響,除了與胃內(nèi)HP感染的數(shù)量有關(guān)外,還與胃部環(huán)境有關(guān)。眾所周知,氨在消化道的吸收主要是以非離子型(NH3)彌散入血,其吸收率比離子型(NH+4)高得多,二者間互相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響,pH<6時,NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔隨糞便排出1。由于胃內(nèi)pH呈高酸性,所以正常人的血氨僅0.7%來自胃3,10。但HP感染可引起慢性萎縮性胃炎,使胃酸分泌減少,另一方面,當肝硬化合并消化性潰瘍或食管靜脈曲張破裂出血,常大量應(yīng)用強效制酸劑,導(dǎo)致胃內(nèi)pH超過6時,則可促進NH3從胃部吸收。此外,胃內(nèi)產(chǎn)生的氨,隨胃腸蠕動

12、進入腸道后,也可能在堿性的環(huán)境中進一步吸收。因此,對肝硬化合并消化道出血者,強效制酸劑的使用應(yīng)謹慎;對肝硬化高氨血癥患者,若常規(guī)降氨、控制飲食等治療效果不佳時,應(yīng)查明是否合并HP感染,陽性者應(yīng)及時根除治療。 作者單位:顧掌生（313000浙江省湖州市中心醫(yī)院） 參 考 文 獻 1，Blci AT,Olafsson S,Therrien G,et al.Ammonia-induced brain edema and intracranial hypertention in rats after protacaval anastomosis.Hepatology,1994,19:14371444

13、2，朱無難.肝性腦病.見:陳灝珠主編.實用內(nèi)科學(xué),第10版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1997,17081713 3，Ito S,Kohli Y,Kato T,et al.Significance of ammonia produced by Helicobacter pylori.Eur J Gastrol Hepatol,1994,6:167174 4，Marshall BJ,Langton SR.Urea hydrolysis in patients with Campylobacter pyloridis infection.Lancet,1986,26:965966 5，Miyaji H

14、,Ito S,Azuma T,et al.Effects of Helicobacter pylori eradication therapy on hyperammonaemia in patients with liver cirrhosis.Gut,1997,40:726730 6，厲有名,伊藤重二,郡大裕,等.幽門螺桿菌誘發(fā)肝硬化大鼠高氨血癥的實驗研究.中華內(nèi)科雜志,1997,36:125126 7，Ito S,Miyaji H,Azuma T,et al.Hyperammonaemia and Helicobacter pylori.Lancet,1995,346:124125 8，Quero JC,Hartmann IJ,de Rooij F,et al.Hyperammonaemia and Helicobacter pylori.Lancet,1995,346:713714 9，Plevris JN