應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療老年結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的體會(huì)

1、應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療老年結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的體會(huì)    Deeds are fruits; words are but leaves.                             作者：于金海 孫東輝 劉國輝    

2、                 鄧雙巖 陳巖 何亮 徐越超 王權(quán) 所劍Wine and judgement mature with age.  【關(guān)鍵詞】  腸梗阻導(dǎo)管；結(jié)核性腹膜炎；腸梗阻；療效結(jié)核性腹膜炎患病率逐年增加1，臨床表現(xiàn)各異，不典型病例較多，臨床診斷較困難，特別是結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻，其診斷和治療更加困難。腸梗阻導(dǎo)管是近年來應(yīng)用于

3、臨床的治療腸梗阻，特別是黏連性腸梗阻的有效措施，但應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的報(bào)導(dǎo)較少。我院自2003年9月至2008年9月，應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療老年性結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者19例，并與同期18例采用非腸梗阻導(dǎo)管治療的結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻的老年患者進(jìn)行療效比較。I know no such thing as genius, it is nothing but labour and diligence.  1  臨床資料1.1  一般資料 2003年9月至2008年9月，我院胃腸外科收治老年性結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸梗阻患者

4、37例，按入院時(shí)間，隨機(jī)對(duì)照的原則分為腸梗阻導(dǎo)管組和對(duì)照組（非腸梗阻導(dǎo)管組），其中導(dǎo)管組19例，男性12例，女7例；年齡6080歲，平均（66±12）歲()。對(duì)照組18例，男性13例，女性5例；年齡6178歲，平均（69±11）歲。1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參照下列標(biāo)準(zhǔn)：有肺結(jié)核病史或伴有其他器官的結(jié)核?。徊幻髟虻陌l(fā)熱達(dá)2 w以上并伴有腹脹、腹痛、腹水、腹壁柔韌，伴有停止排氣、排便、惡心、嘔吐或腹部包塊等癥狀；腹腔穿刺腹水呈滲出性，蛋白含量高，比重較高，李凡他（Rivalta）反應(yīng)陽性，細(xì)胞數(shù)量增多且以淋巴細(xì)胞為主，腺苷脫氨酶（ADA）活性增高；

5、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹水和腹部包塊，腹部X線平片見鈣化，并有多發(fā)液氣平面，符合腸梗阻的X線表現(xiàn)；對(duì)不能排除惡性腫瘤者可行腹膜穿刺或小切口腹膜活檢，腹部腸外腫塊不能確診者可行腹腔鏡檢查或剖腹探查術(shù)以明確診斷2；疑似病例經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效，經(jīng)14 w診斷性抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)而確診3，4。既往明確診斷結(jié)核性腹膜炎，本次合并梗阻，排除其他梗阻原因。本組病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷結(jié)核性腹膜炎合并腸梗阻。First try, and then trust.  1.3  治療方法Riches do not always bring happines

6、s.  禁食。持續(xù)胃腸減壓。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的胃腸減壓，即將硅膠制成的胃管經(jīng)鼻置入胃內(nèi)，行胃腸減壓；導(dǎo)管組將腸梗阻導(dǎo)管置入胃腸內(nèi)，行胃腸減壓(醫(yī)藥學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。腸梗阻導(dǎo)管全長4 m，為硅膠導(dǎo)管，前端為含45%硫酸鋇的聚乙烯塑料導(dǎo)管，兩囊三腔，由外管（外徑4.5 mm，內(nèi)徑3.5 mm，吸引胃腸內(nèi)容物）、內(nèi)管（向頂端的氣囊內(nèi)部注水用）、氣囊三部分構(gòu)成，可以進(jìn)行X線造影，吸引胃腸道內(nèi)容物。置入方法分為二種：將腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)腔加滿蒸餾水，將利多卡因適量涂沫于腸梗阻導(dǎo)管的前端部分，將利多卡因適量注入患者鼻內(nèi)，由患者吸入鼻腔及咽喉部。導(dǎo)管從鼻腔插入胃內(nèi)，將導(dǎo)絲

7、從帶內(nèi)塞接頭的螺旋封口處插入吸引管的前端，透視下采取半臥斜位，將導(dǎo)管前端朝向胃大彎部，轉(zhuǎn)向右側(cè)臥位，導(dǎo)管前端朝向幽門，導(dǎo)絲推動(dòng)導(dǎo)管同時(shí)前行通過幽門，向氣囊內(nèi)注入無菌蒸餾水1015 ml，拔除導(dǎo)絲繼續(xù)將腸梗阻導(dǎo)管向胃內(nèi)送入，使其在胃內(nèi)呈松馳狀態(tài)，氣囊會(huì)由于蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)被送至阻塞部位。在此期間進(jìn)行減壓和吸引。經(jīng)胃鏡下置入：置入前處理方法相同，在胃鏡引導(dǎo)下將腸梗阻導(dǎo)管前端送過幽門，進(jìn)入十二指腸內(nèi)盡量深入，向氣囊內(nèi)注入無菌蒸餾水1015 ml，充起前氣囊，拔除導(dǎo)絲。導(dǎo)管組病例中10例采用放射線下置管，9例采用胃鏡下置管，其效果無差別。維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血

8、癥。應(yīng)用生長抑素。控制感染和毒血癥。系統(tǒng)抗結(jié)核治療。經(jīng)靜脈使用異煙肼（INH）和左旋氧氟沙星后，過渡至口服2HRZS（E）10HR治療（H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：鏈霉素）。The wise hand doth not all that the fool.  1.4  療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床梗阻癥狀完全緩解，恢復(fù)自主排氣排便，腹部無壓痛，腸鳴音恢復(fù)正常，無氣過水聲，X線透視顯示液氣平面消失，彩超提示腸管無擴(kuò)張，腹腔無積液。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征及X線檢查腸道梗阻征象部分緩解。無效：經(jīng)治療臨床癥狀未消失或

9、加劇，X線檢查腸道梗阻征象無改善。1.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2  結(jié)  果2.1  兩組癥狀緩解療效比較 經(jīng)治療2 d后，腸梗阻導(dǎo)管組18例（94.7%）腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀完全緩解，對(duì)照組11例（63.4%）緩解；與對(duì)照組比較，導(dǎo)管組癥狀緩解率明顯較高（P0.05）。治療4 d后，腸梗阻導(dǎo)管組19例（100%）腹部壓痛消失，腸鳴音基本恢復(fù)正常，對(duì)照組13例（72.2%）腹部壓痛消失，腸鳴音恢復(fù)正常；腸梗阻導(dǎo)管組

10、恢復(fù)率亦明顯高于對(duì)照組（P0.05）。經(jīng)過6 d治療后，對(duì)照組1例（5.6%）梗阻癥狀、體征等均未見緩解且明顯加重，出現(xiàn)腹膜炎，考慮保守治療效果較差，中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為小腸黏連成團(tuán)狀。本組病例中，腸梗阻導(dǎo)管組無中轉(zhuǎn)手術(shù)情況，較對(duì)照組轉(zhuǎn)手術(shù)率明顯低（P0.05）。He who would search for pearls must dive below(or deep).  2.2  兩組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間、自主排氣恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)比較 論文既是探討問題進(jìn)行科學(xué)研究的一種手段，又是描述科研成果進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的一種工具.  腸梗阻導(dǎo)

11、管組亦明顯優(yōu)于對(duì)照組（P0.05），胃腸減壓量的變化：腸梗阻導(dǎo)管組明顯增加，與對(duì)照組比較，有顯著性差異（P0.05），并維持在較高水平。見表1，表2。表1  兩組療效比較(略)表2  兩組胃腸減壓量的變化情況（略)3  討  論    結(jié)核性腹膜炎由于其有大量纖維性滲出，最終在腸管、腹膜間形成大量纖維性黏連，極易導(dǎo)致黏連性腸梗阻，這種腸梗阻的特點(diǎn)是廣泛黏連，易成角，保守治療不易好轉(zhuǎn)5，6。God defend me from my friends; form my enemy

12、 I can defend myself.      腸管中由于某種原因造成梗阻時(shí)，從梗阻近端腸管開始積氣，大量液體無法向遠(yuǎn)端排出，加劇了液體的積聚，導(dǎo)致以下變化：消化液和腸內(nèi)氣體滯留，腸管膨脹和壓力升高；腸管內(nèi)壓增加，引起腸管壁血流障礙，腸系膜血供減少，灌注降低，使腸黏膜上皮缺血缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，使大量血管內(nèi)液體移至腸腔；腸腔釋放抗吸收激素和旁分泌物質(zhì)，使腸黏膜上皮增加分泌并抑制液體吸收，同時(shí)前列腺素的大量釋放也加重液體的積聚；腸腔內(nèi)細(xì)菌在缺氧情況下大量繁殖，產(chǎn)氣和積液加重，腸管擴(kuò)張和腸內(nèi)壓增加使腸壁靜脈回流受阻，毛細(xì)血管及淋巴管淤積

13、，引起腸壁充血水腫、通透性增加、液體外滲，形成惡性循環(huán)，最終動(dòng)脈血液受阻導(dǎo)致腸壞死、穿孔，出現(xiàn)感染和低容量休克。因此，治療的關(guān)鍵是降低胃腸液分泌，增加吸收以減少梗阻以上腸管內(nèi)液體積聚，阻斷惡性循環(huán)7。    傳統(tǒng)的胃腸減壓，使用插入的胃管將咽下的空氣和胃中的食物吸收并排除，從而解決腸管脹滿，阻止腸梗阻惡化。小腸完全梗阻或低位梗阻時(shí)，胃管減壓不能改變梗阻狀態(tài)。此時(shí)，只有將導(dǎo)管插入臨近梗阻部位進(jìn)行吸引減壓，才能排除積氣和積液，從而解決梗阻癥狀。    腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸，隨著胃腸蠕動(dòng)，對(duì)梗塞的上面部分直接實(shí)施減壓，

14、也可通過腸導(dǎo)管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，則腸梗阻可以全部得以解除810。本研究觀察到，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用腸梗阻導(dǎo)管，可有效緩解腹痛、腹脹，促進(jìn)肛門排氣、排便，明顯減少患者的胃腸減壓量。如果梗塞部位為完全梗塞狀態(tài)，則無論怎樣在上部減壓，也不能改變梗塞狀態(tài)。腸梗阻導(dǎo)管只有插入梗塞部位的直接上部進(jìn)行吸引減壓，才能以吸引減壓療法解除腸梗阻癥狀。因此，腸梗阻導(dǎo)管的進(jìn)行狀態(tài)也是判斷是否可以繼續(xù)實(shí)施吸引療法的依據(jù)。即使是完全梗阻，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行黏連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)。對(duì)于黏連嚴(yán)重和反復(fù)黏連的腸梗阻，不僅可

15、利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)。    研究結(jié)果顯示，腸梗阻導(dǎo)管能明顯改善腸梗阻患者的臨床癥狀，提高保守治療成功率，在腸梗阻，特別是結(jié)腹合并梗阻的病例中值得推廣。When love puts in, friendship is gone.  【參考文獻(xiàn)】  1 Corbett EL，Watt CJ，Walker N,et al.The growing burden of tuberculosis：glo

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