大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義

1、大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義    【摘要】  目的 探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義.方法 利用15例人尸顱腦標(biāo)本,在顯微鏡下模擬經(jīng)胼胝體穹隆間入路,并對大腦內(nèi)靜脈及其相關(guān)屬支進行解剖,觀察并測量相關(guān)的數(shù)據(jù).結(jié)果 大腦內(nèi)靜脈在解剖學(xué)上存在較大的變異,其明顯變異的屬支即透明隔靜脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不大.結(jié)論 大腦內(nèi)靜脈有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的屬支成為選擇經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路時進入第三腦室的障礙,這些情況應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意,以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥.【關(guān)鍵詞】  腦靜脈

2、;胼胝體;穹隆(腦);外科手術(shù);解剖第三腦室內(nèi)病變有多種手術(shù)入路可供選擇,如經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)裂入路,胼胝體側(cè)腦室室間孔入路,終板翼點聯(lián)合入路,經(jīng)幕下小腦上入路,經(jīng)胼胝體穹隆間入路等1.近年來,經(jīng)胼胝體穹隆間入路因其眾多的優(yōu)點備受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的推崇.有關(guān)經(jīng)胼胝體穹隆間入路的顯微解剖已有許多學(xué)者做了報道2,3,但對大腦內(nèi)靜脈的研究較少.本研究旨在探討大腦內(nèi)靜脈在經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中的意義,為切除第三腦室病變提供形態(tài)學(xué)依據(jù).1  材料與方法1.1  標(biāo)本15例(30側(cè))不分性別,完整、無腐敗、損傷的人尸顱腦標(biāo)本, 由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室提供.材料包括手術(shù)顯微鏡

3、,神經(jīng)外科常用開顱手術(shù)器械及顯微外科手術(shù)器械,頭架,腦自動牽開器,游標(biāo)卡尺(精確度為0.02 mm),W55型SONY數(shù)碼相機.1.2  方法用溫生理鹽水將頸內(nèi)動脈、椎動脈和頸內(nèi)靜脈沖洗至無血栓.經(jīng)頸內(nèi)靜脈或直竇灌入混有藍色染料乳膠,經(jīng)頸內(nèi)動脈與椎動脈灌入混有紅色染料的乳膠,并放置48 h.將標(biāo)本固定為面朝上,并抬高15°20°.模擬手術(shù)切口(右額馬蹄形切口),皮瓣3/4位于冠狀縫前, 后界在冠狀縫后12 cm,向前67 cm,內(nèi)側(cè)在中線, 向外45 cm,皮瓣翻向額部,骨窗內(nèi)緣在上矢狀竇的邊緣處,咬除骨緣.半月形剪開硬腦膜, 基底折向上矢狀竇.以下步驟在手術(shù)顯微

4、鏡下進行操作, 顯微鏡前傾15°20°,切斷冠狀縫前方的回流靜脈,沿中線冠狀縫處向前向雙外耳道假想連線分離半球34 cm.用自動牽開器牽開右側(cè)半球,辨認并游離開兩側(cè)的胼周動脈,即可看到白色的胼胝體,此即為胼胝體的中前部,半球內(nèi)面辨認出中央前溝, 以此作為切開胼胝體的后界.以大腦鐮作為標(biāo)志,嚴格沿中線切開胼胝體2.02.5 cm, 即可看到居中的透明隔及其間隙.用剝離子將透明隔從中間鈍性分離到達穹隆體的中間縫, 在室間孔上方向后切開穹隆間2 cm,然后鈍性分離位于第三腦室頂?shù)膬蓚?cè)大腦內(nèi)靜脈,即可看到第三腦室腔.根據(jù)需要對大腦半球作水平、矢狀位切開,觀察并測量相關(guān)數(shù)據(jù),獲取圖片

5、, 所測得的數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準差表示,用SPSS軟件處理數(shù)據(jù).2  結(jié)果2.1  分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的結(jié)果在分離兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈時,1具將兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈分向一側(cè),1具分開兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后損傷了其下的透明隔靜脈,1具分開兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后發(fā)現(xiàn)了其下的透明隔靜脈,1具誤將透明隔靜脈當(dāng)成同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈而忽略了其下的大腦內(nèi)靜脈.2.2  大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成將大腦內(nèi)靜脈的構(gòu)成分為5種類型:型由丘腦紋狀體上靜脈、透明隔靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成,共13側(cè)(43.33%);型由丘腦紋狀體上靜脈和脈絡(luò)膜靜脈形成,共6側(cè)(20.00%); 型由丘腦紋狀體上靜脈和透明隔靜脈形成,共5

6、側(cè)(16.67%);型由丘腦紋狀體上靜脈單獨形成,共3側(cè)(10.00%);型為其他形式,共3側(cè)(10.00%).2.3  大腦內(nèi)靜脈構(gòu)成的變異14側(cè)(46.66%)透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點偏離室間孔后緣,向后移位3.4215.02 mm(平均6.36 mm),其中有2側(cè)明顯變異的透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下,向后行于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈,注入點距室間孔后緣的距離分別為15.02 mm 和9.78 mm,與大腦內(nèi)靜脈分別相差3.84 mm和5.22 mm,透明隔靜脈的外徑分別為1.40 mm和1.38 mm,與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑分別為1.62 mm和1.

7、56 mm.另有1側(cè)明顯變異的透明隔靜脈位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之上,平行于對側(cè)的大腦內(nèi)靜脈向后行,于丘腦的后部注入大腦內(nèi)靜脈,注入點距室間孔后緣的距離為9.86 mm,與大腦內(nèi)靜脈相差3.84 mm,透明隔靜脈的外徑為1.02 mm,與之相應(yīng)的大腦內(nèi)靜脈前部的外徑為1.42 mm.有2例(13.33%)標(biāo)本的左右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位,向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系),相差1.523.78 mm.大腦內(nèi)靜脈前部(以大腦中央前溝為界點)的外徑為(1.947±0.289)mm.3  討論經(jīng)胼胝體穹隆間入路切除第三腦室病變是APUZZO等4于1982年首先提出的,并完成了11

8、 例手術(shù).由于該入路與其他入路相比有到達第三腦室最近,直視下操作, 可以最大限度地暴露腫瘤和最大程度地保護下丘腦的優(yōu)點.除切開胼胝體外,不損傷正常腦組織,減少了術(shù)后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發(fā)生; 通過調(diào)整病人頭位和顯微鏡的角度, 可以暴露第三腦室前、中、后部較大腫瘤,并能做到全切除或近全切除; 術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,而且胼胝體切開對術(shù)后癲癇的發(fā)作也有一定的預(yù)防作用5,6.由于其上述優(yōu)點,近年來倍受廣大神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞.大腦內(nèi)靜脈也稱為GALEN大腦小靜脈,該靜脈主要收集豆?fàn)詈?、尾狀核、胼胝體、側(cè)腦室和第三腦室脈絡(luò)叢以及丘腦等處的血液.該靜脈位于第三腦室頂上方中間帆內(nèi)兩層脈絡(luò)膜組織之間,

9、一般起始于室間孔的后上緣室管膜下,由脈絡(luò)膜上靜脈、透明隔靜脈和丘腦紋狀體上靜脈匯合而成.左右各一條,并行由前向后方行走,兩者各距中線2 mm,約行至第三腦室后方,在胼胝體壓部的前下面兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈合成一條大腦大靜脈.大腦內(nèi)靜脈為經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路中涉及的重要的結(jié)構(gòu),其解剖變異性較大,兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系亦有較大解剖變異,損傷大腦內(nèi)靜脈術(shù)后可能會引起病人嚴重的腦水腫、高熱、呼吸急促甚至死亡等7.曾司魯?shù)?報道,大腦內(nèi)靜脈由丘腦紋狀體上靜脈彎曲處接受脈絡(luò)膜上靜脈和透明隔靜脈僅占(38.00±6.86)%,其他是由丘腦紋狀體上靜脈只接受脈絡(luò)膜上靜脈,或丘腦紋狀體上靜脈只接受透明隔靜脈,

10、或由丘腦紋狀體上靜脈單獨在室間孔的后上緣室管膜下向后內(nèi)彎曲形成,并認為有時有一支透明隔靜脈于透明隔后部穿過穹隆注入于大腦內(nèi)靜脈前部、中部或后部.YASARGIL 等9報道,有47.5%的透明隔前靜脈在室間孔的后上緣以后的位置注入大腦內(nèi)靜脈,距室間孔后緣的距離為313 mm(平均6 mm),這與我們的結(jié)果相近.本組在3具(20.00%)標(biāo)本中觀察到,3側(cè)明顯變異的透明隔靜脈在室間孔后緣注入大腦內(nèi)靜脈,且在注入大腦內(nèi)靜脈之前的一段基本與同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈保持平行.其中在1具標(biāo)本中觀察到,明顯變異的一側(cè)透明隔靜脈與對側(cè)的大腦內(nèi)靜脈平行向后走行,很容易被誤認為兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的正常關(guān)系(明顯變異的透明隔靜

11、脈外徑與大腦內(nèi)靜脈前部的外徑差別不太大),同時因忽略其下的大腦內(nèi)靜脈而極易損傷之.另外,如選擇經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路,還應(yīng)注意另一種明顯變異的透明隔靜脈,即透明隔靜脈平行并位于同側(cè)的大腦內(nèi)靜脈之下,于丘腦的后部入大腦內(nèi)靜脈中部,此時分開位于第三腦室頂上方的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈后,如將位于大腦內(nèi)靜脈下的透明隔靜脈忽略,在操作中很容易對其造成損傷.在此種情況下我們建議變換手術(shù)顯微鏡的角度,繼續(xù)鈍性分離第三腦室頂?shù)拿}絡(luò)叢,直至下方的靜脈暴露于術(shù)野,便可避免對其的損傷.在大多數(shù)情況下,兩側(cè)的大腦內(nèi)靜脈是在第三腦室頂上方中間帆內(nèi)同一水平面并行由前向后方行走的,在分開兩側(cè)穹隆柱后很容易將其分開,暴露出第三腦室腔

12、,而不會損傷兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈.但是雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈并非恒定相互平行,存在上下位的解剖變異關(guān)系.這種雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行的關(guān)系已有學(xué)者報道10,11.本組有2 例標(biāo)本的左、右大腦內(nèi)靜脈呈上下位的關(guān)系(前部呈上下位,向后漸轉(zhuǎn)移呈平行關(guān)系).經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路時應(yīng)注意此種特殊情況.常規(guī)在分開兩側(cè)穹隆后即可見到平行的兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈,但此時僅暴露出上位側(cè)的大腦內(nèi)靜脈,如盲目地由一側(cè)分離,很可能損傷上位或下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈外側(cè)的回流支及靜脈角部,也易造成下位側(cè)大腦內(nèi)靜脈的損傷,并且影響術(shù)野、尤其是第三腦室前部的暴露12.此時我們建議可向后延長兩側(cè)穹隆的分離,但勿超過海馬間聯(lián)合,以免造成永久性的情感障礙和記憶

13、障礙13,待暴露出兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的交叉點時再由后向前分離.如此法不能奏效,可根據(jù)術(shù)中情況改行其他入路:如經(jīng)胼胝體側(cè)腦室脈絡(luò)裂入路、胼胝體側(cè)腦室室間孔入路等,以避免損傷大腦內(nèi)靜脈.結(jié)合臨床及影像學(xué)經(jīng)驗我們認為,術(shù)前應(yīng)行腦血管造影,以了解兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈的關(guān)系和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的部位及與之的關(guān)系,以便在術(shù)前做好周密的計劃,選擇最佳的手術(shù)入路,做到術(shù)時操作心中有數(shù)14.如術(shù)前靜脈造影因腫瘤壓迫、破壞等原因而使大腦內(nèi)靜脈系顯影不良時,應(yīng)注意雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈不平行情況和透明隔靜脈匯入大腦內(nèi)靜脈的位點及與之關(guān)系的變異,以避免不必要的損傷和出血.這對于手術(shù)的成功和減少并發(fā)癥具有重要的意義.總之,大腦內(nèi)靜

14、脈為經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路的必經(jīng)結(jié)構(gòu),一般情況下在分開兩側(cè)穹隆后很容易將兩側(cè)大腦前靜脈分開而不會對其造成損傷,但大腦內(nèi)靜脈存在較大的解剖變異性,有些變異使得大腦內(nèi)靜脈或其較大的回流支成為選擇經(jīng)胼胝體穹隆間手術(shù)入路時進入第三腦室的障礙,這些情況應(yīng)當(dāng)引起神經(jīng)外科醫(yī)師的注意,以減少術(shù)中不必要的出血和術(shù)后并發(fā)癥.【參考文獻】1ALBERT L, RHOTONAL J R. Microsurgical anatomy and surgical approachesM. Neurosurg, 2002,51(S1):252270.2WINKLER PA, WEIS S, BUTTNER A, et al.

15、 The transcallosal interforniceal approach to the third ventricle: anatomic and microsurgical aspectsJ. Neurosurg, 1997,40(5):973981.3江曉春,趙春生,劉慶良,等. 胼胝體穹隆間入路到三腦室的顯微解剖J. 中華神經(jīng)外科雜志, 2006,22(11):692694.4APUZZO M L, CHIKOVANI O K, GOTT P S, et al. Transcallosal approaches for lesions affecting the ventri

16、cle: surgicle considerations and consequencesJ. Neurosurgery, 1982,10:547554.5張玉琪,王忠誠,馬振宇,等. 兒童顱咽管瘤手術(shù)切除和防治下丘腦功能損害J. 中華神經(jīng)外科雜志, 2001,17(6)340343.6WOICIECHOWSKY C, VOGEL S, LEHMANN R, et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinical studyJ. Neurosurg, 1995

17、,36(1):117123.7ONO M, RHOTON A L, PEACE D, et al. Microsurgical anatomy of the deep venous system of the brainJ. Neurosurg, 1984,15:621.8曾司魯,袁慶龍,李旭光. 國人大腦深靜脈的觀察J. 解剖學(xué)報, 1982,13(3):243247.9TURE U, YASARGIL M G, ALMEFTY O. The transcallosaltransforaminal approach to the third ventricle with regard to the venous variations in this regionJ. Neurosurg, 1997,38(5):706715.10朱衛(wèi),崔堯元,徐啟武. 大腦內(nèi)靜脈及其屬支的顯微解剖研究J. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2002,7(2):9395.11王凡,姚國剛,楊順生. 大腦內(nèi)靜脈的顯微外科解剖學(xué)J. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 1995,30(4):270273.12ALBERT L, RHOTONAL J R. Microsurgical anatomy and surgical approachesM. Neurosurg, 2002,51(S1):255.13WILSON C