中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南（2024版）解讀

中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療(2024版)指南解讀2

指南推薦意見1指南形成方法?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)

炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，

發(fā)病高峰年齡為45~60歲但可發(fā)生

于任何年齡。?

流行病學(xué)調(diào)查

顯

示

，RA的全球發(fā)病

率為0.5%～1%

,我國(guó)大陸地區(qū)發(fā)

病率為0.42%,據(jù)此估測(cè)，我國(guó)目

前有RA患者超過(guò)500萬(wàn)人，男女患

病比率約為1:4。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀>

RA是一種高致殘性疾病，是造成我國(guó)人群殘疾的重要原因，且隨著病程延長(zhǎng)，RA患者的

殘疾率不斷上升。>

除

此

之

外

，RA

亦可并發(fā)肺部和心腦血管疾病

骨質(zhì)疏松及惡性腫瘤等，不僅造成患者身體

機(jī)能生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，亦給其家

庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。>雖然RA

的病因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，但已明確其基本病理改變?yōu)榛ぱ住⒀荇栊纬?，并逐漸造成關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終

導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀第一部分：指南形成方法

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

診療指南解讀5.臨床問(wèn)題的遴選和確定：基于《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》的臨床問(wèn)題，邀請(qǐng)67位專家，重新進(jìn)行問(wèn)題收集和擴(kuò)展，經(jīng)專家組討論，最終遴選出本指南擬解決的10個(gè)臨床問(wèn)題。32024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀更新方法主要參考國(guó)際指南更新手

冊(cè)、2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》、

2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則(2022版)》并參考衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告規(guī)范和指南更新的報(bào)

告清單進(jìn)行指南撰寫。14.指南使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群：

本指南供風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、骨

科醫(yī)師、全科醫(yī)師、臨床藥師、影像診斷醫(yī)師及與RA

診療和管

理相關(guān)的專業(yè)人員使用。本指

南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為

RA

患者。2指南形成方法7.證據(jù)的評(píng)價(jià)與分級(jí)：證據(jù)評(píng)價(jià)組運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta

分析和

網(wǎng)狀Meta

分析進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。使用Cochrane

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(ROB;針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究)、診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(OUADAS-2;

針對(duì)診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)研究)、紐卡斯

爾-渥太華量表(NOS;

針對(duì)觀察性研究)等對(duì)相應(yīng)類

型的原始研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)過(guò)程由

兩人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三

方解決。使用推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)

方法對(duì)證據(jù)體和推薦意見進(jìn)行分級(jí)，見表1。項(xiàng)目?jī)?nèi)容證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

高(A)中(B)低(C)極低(D)推薦強(qiáng)度分級(jí)

強(qiáng)(1)弱(2)非常有把握：觀察值接近真實(shí)值對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近

真實(shí)值，但亦有可能差別很大對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)

值有很大差別對(duì)觀察值幾乎無(wú)把握：觀察值與真實(shí)值可

能有極大差別明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示

利弊相當(dāng)

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南形成方法表1

證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)第二部分：指南推薦意見指南推薦意見推薦意見1:RA的早期診斷對(duì)治療和預(yù)后影響重大，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查做出診斷(1A);建議參照1987年ACR

發(fā)布的RA

分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年

ACR/EULAR

發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷(2B)RA

的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果。越來(lái)越多的證據(jù)

表明，早期診斷和盡早開始治療可減少RA患者關(guān)節(jié)損傷，降低致殘發(fā)生率，改善患者預(yù)后。目前國(guó)際上主要有兩種分類標(biāo)準(zhǔn)可參考用于RA的診斷。1987年ACR發(fā)布的

RA分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)識(shí)別早期RA有一定的局限性，2010年ACR/EULAR

發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)能在出現(xiàn)滑膜炎的炎性關(guān)節(jié)病中篩選出早期RA,從而使患者能夠早期獲得診斷，早期

開始使用改善病情抗風(fēng)濕藥物治療，有效延緩疾病進(jìn)展。大量研究顯示，與1987年ACR

發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)比，

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀2010年ACR/EULAR

發(fā)布的RA

分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期RA

的診斷敏感性更高(72.3%比39.

1%),尤其對(duì)老年RA患者，但對(duì)血清學(xué)陰性，即類風(fēng)濕因子和抗瓜氨酸肽抗體

均陰性的RA患者的診斷敏感性則較1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)低而影像學(xué)檢

查如關(guān)節(jié)超聲、磁共振成像可用于輔助診斷此類患者。2010年ACR/EULAR

發(fā)布的RA

分類標(biāo)準(zhǔn)的特異性較1987年ACR

發(fā)布的RA

分類標(biāo)準(zhǔn)低(83.2%比92.4%),尤

其是在老年RA患者中而1987年ACR發(fā)布的RA年分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RA特征性的骨侵蝕預(yù)

測(cè)能力更佳。如果將2010年ACR/EULAR

發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)用于所有關(guān)節(jié)痛患者

可能會(huì)將部分非特異性關(guān)節(jié)炎患者誤診為RA。

綜上，RA

的診斷應(yīng)結(jié)合患者的臨床表

現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，1987年和2010年的RA

分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷RA

各有優(yōu)勢(shì)，

臨床醫(yī)師可同時(shí)參考1987年和2010年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RA進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。早期診

斷RA有利于早期干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見推薦意見2:建議臨床醫(yī)師根據(jù)RA

患者的癥狀和體征，恰當(dāng)選用X線、超聲、CT和

磁共振成像等影像學(xué)檢查(2B)影像學(xué)檢查是臨床醫(yī)師診斷和評(píng)估RA的

有效手段。各種影像技術(shù)對(duì)RA

的診斷和

疾病監(jiān)測(cè)價(jià)值及優(yōu)劣見表2。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見影像學(xué)檢查適用情況優(yōu)勢(shì)

劣勢(shì)X線(1

)

X

線

是

最

常

用的

影

像

學(xué)

工

具

；

(1)成本低；

(

2

)

病

程小于

半

年的

R

A患

者

常

規(guī)

X

線

表

現(xiàn)

可

能

是

正(

2

)易

獲

取常的(1

)

三

維

病

變

的

二

維

表

現(xiàn)

；

(

2

)

存

在電

離

輻

射

；(

3

)

對(duì)

早

期

骨

損

害的

檢

測(cè)

敏

感

度

低超聲(1

)

可比

臨

床

查

體

和

X

線

更

早

發(fā)

現(xiàn)

組

織

炎

癥，

輔

助

診

斷RA;(

2

)

早

期

R

A

.

超

聲

下

腱

鞘

炎

和

滑

膜

炎的

表

現(xiàn)

能

輔

助

評(píng)估

和

預(yù)

測(cè)

影

像

學(xué)

進(jìn)

展

，

但

不

能

預(yù)

測(cè)

治

療

效

果

；(

3

)

可

用

于

疾

病

復(fù)

發(fā)的

評(píng)

估

和

監(jiān)

測(cè)

；(

4

)

可

用

于

指

導(dǎo)

關(guān)

節(jié)

穿

刺

及

治

療1(1)

成

本

居中

；(

2

)

無(wú)電

離

輻

射

：(3)檢測(cè)早期炎癥和結(jié)構(gòu)損傷；

(

4

)

可

用

于

復(fù)

發(fā)

監(jiān)

測(cè)(1

)

操

作

者

依

賴

性

強(qiáng)

；(

2

)

對(duì)

深

部

關(guān)

節(jié)的

檢

測(cè)

能

力

較

差CT對(duì)大關(guān)節(jié)病變及合并肺部疾病的檢測(cè)有

一

定價(jià)值，但無(wú)

法

檢

測(cè)

活

動(dòng)

性

炎

癥

，

如

滑

膜

炎

、

腱

鞘

炎

等

可

用

于

大

關(guān)

節(jié)

的

骨

侵

蝕

病

變

(

1

)

成

本

較

高

；及

合

并

肺

部

病

變

的

監(jiān)

測(cè)

(

2

)

電

離

輻

射

量

較

大

；磁共振成像(1

)

M

RI是

檢

測(cè)

早

期

R

A

病

變

最

敏

感的

影

像

學(xué)

檢

查

?？稍谠缙诎l(fā)現(xiàn)

骨

水

腫、滑

膜

增厚、骨

侵

蝕

等

(1

)

敏

感

度高；(1)成本高；變

化

(

2

)

無(wú)電

離

輻

射；

(

2

)

設(shè)

備

可

及

性

有限

；(

2

)

可

檢

測(cè)

到

早

期

炎

癥

，

有

助

于

預(yù)

測(cè)

未

分

化

關(guān)

節(jié)

炎

是(

3

)

對(duì)

深

部

或

復(fù)

雜

關(guān)

節(jié)的

檢

測(cè)

(

3

)

檢

查

時(shí)

間

長(zhǎng)

；否

會(huì)

進(jìn)

展

為

R

A;敏感度高(

4

)

每

次

檢

查

僅限

于1

個(gè)

部

位(

3

)

雖

然

骨

髓

水

腫

可以

預(yù)

測(cè)

影

像

學(xué)

進(jìn)

展

，

但

不

能

預(yù)

測(cè)療效[44.46];(

4

)

M

R

I

可

用

來(lái)

評(píng)

估

臨

床

癥

狀

改

善

后的

持

續(xù)

性

炎

癥

，但不推

薦

使

用

M

RI的

影

像

學(xué)

改

變

聯(lián)

合

達(dá)

標(biāo)

治

療策

略

指

導(dǎo)

治

療(

1

)

正電

子

發(fā)

射

計(jì)

算

機(jī)

斷

層

顯

像(

P

E

T

/

C

T

)

可

發(fā)

現(xiàn)

關(guān)特殊影像學(xué)檢查節(jié)

和

組

織

的

炎

癥

性

病

變

，

有

利

于

鑒

別

關(guān)

節(jié)

炎

相

關(guān)疾

病

；(

2

)

P

E

T

/

C

T

的

變

化

與

R

A

疾

病

活

動(dòng)

度

相

關(guān)

，

但

不

能

作

為

常

規(guī)

評(píng)

估

監(jiān)

測(cè)

手

段既能評(píng)

估

全身多

處

關(guān)

節(jié)

組

織(1)成

本

很

高

；炎

癥，亦

能

對(duì)

炎

癥

水

平

進(jìn)

行(

2

)電

離

輻

射

量

大

；半定量

分

析(

3

)

設(shè)

備

可

及

性

有限

；(

4

)

檢

查

時(shí)間

長(zhǎng)

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見表

2影

像

學(xué)

檢

查

在

類

風(fēng)

濕

關(guān)

節(jié)

炎(

R

A

)

診

斷

和

隨

診

中

的

價(jià)

值(

3

)

無(wú)

法

檢

測(cè)

活

動(dòng)

性

炎

癥2013年EULAR

發(fā)布的針對(duì)RA

選擇影像學(xué)檢查的循證醫(yī)學(xué)建議、2018年我國(guó)發(fā)布的RA

診療指南均對(duì)

臨床醫(yī)師選擇RA的影像學(xué)檢查提出了指導(dǎo)建議?？紤]不同地區(qū)的影像設(shè)備和技術(shù)條件等差異，建議

臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適的影像學(xué)檢查。推薦意見3:>RA

的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測(cè)與隨

訪(1A);RA

的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，

最終目標(biāo)為控制病情減少致殘率，提高患者的生

活質(zhì)量(1B)

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見指南推薦意見RA的關(guān)節(jié)病變以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及其釋放的炎性介質(zhì)所致的滑膜炎癥為發(fā)病基礎(chǔ)，因此，盡早抑制炎性因子的產(chǎn)生及其作用，控制滑膜炎癥能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨病變，故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)給予規(guī)范治療。研究顯示，DMARD使用不規(guī)范是導(dǎo)致RA

患者關(guān)節(jié)功能受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。盡管RA無(wú)法根治，但通過(guò)達(dá)標(biāo)治療可有效緩解癥狀和控制病情。達(dá)標(biāo)治療指疾病達(dá)

到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度，目前臨床緩解定義為28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度≤2.6,或臨床疾病活動(dòng)指數(shù)≤2.8,或簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)≤3.3;低疾病活動(dòng)度定義為DAS28≤3.2

或CDAI≤10或SDAI≤11

。

但基于評(píng)估工具進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)亦存在一定局限性，有研究顯示，有關(guān)節(jié)腫脹的RA

患者即使DAS28≤2.6,仍會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的關(guān)節(jié)損害。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀2011年，ACR和EULAR推出Boolean

緩解標(biāo)準(zhǔn)，即壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、C

反應(yīng)蛋白水平及患者對(duì)疾病的整體評(píng)價(jià)≤1,由于其特異度較高，便于評(píng)價(jià)和

記憶，因此已逐漸在臨床實(shí)踐中應(yīng)用。然而，原Boolean

標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率較低，有

研究發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)會(huì)高估疾病的嚴(yán)重程度，高于實(shí)際滑膜炎程度，因此，2023年ACR和EULAR推出更新版Boolean

緩解標(biāo)準(zhǔn)(Boolean2.0標(biāo)準(zhǔn)),與2011年

Boolean

緩解標(biāo)準(zhǔn)比，主要更新點(diǎn)為將患者對(duì)疾病的整體評(píng)價(jià)值從≤1改為≤2。

此外需注意，使用生物DMARD或靶向合成DMARD

的RA

患者，使用包含急性期炎癥指標(biāo)(ESR

或CRP)

的復(fù)合病情活動(dòng)指標(biāo)(如DAS28

或SDAI)

評(píng)價(jià)療效時(shí)，

療效可能被高估。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見指南推薦意見推薦意見4:對(duì)初始治療或治療未達(dá)標(biāo)的RA患者，建議每1~3個(gè)月進(jìn)行一次疾病活動(dòng)度評(píng)估(2B);對(duì)已達(dá)標(biāo)的

RA患者，建議每3~6個(gè)月進(jìn)行一次疾病活動(dòng)度評(píng)估(2B)一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了22項(xiàng)RA治療指南，其中18項(xiàng)指南建議使用各種臨床評(píng)估方法對(duì)RA進(jìn)行定期評(píng)估。一

項(xiàng)RA

患者達(dá)標(biāo)治療的真實(shí)世界隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，每3個(gè)月評(píng)估一次RA

疾病活動(dòng)性，且持續(xù)采用達(dá)標(biāo)治療策略，可提高RA

患者的緩解。

一項(xiàng)對(duì)比RA

患者強(qiáng)化管理與常規(guī)管理效果率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，每個(gè)月評(píng)估1

次RA

患者疾病活動(dòng)度并調(diào)整用藥，與每3個(gè)月評(píng)估1次RA

疾病活動(dòng)度比，可以獲得更好的治療反應(yīng)。對(duì)初始治療的RA患者，考慮到DMARD

起效時(shí)間長(zhǎng)及不良反應(yīng)的發(fā)生，建議每個(gè)月對(duì)RA疾病活動(dòng)度評(píng)估1次；對(duì)治療

已達(dá)標(biāo)者，可將評(píng)估頻率調(diào)整為每3~6個(gè)月1次。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見推薦意見5:RA

患者治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮疾病活動(dòng)度及預(yù)后不良因素，同時(shí)兼顧關(guān)節(jié)外受累情況及合

并疾病(1B)RA

患者疾病活動(dòng)度及預(yù)后不良因素評(píng)估是臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案和選擇相應(yīng)藥物的依據(jù)，在RA

治療中具有

重要意義。如前所述，包含腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、CRP

等指標(biāo)的復(fù)合指數(shù)如DAS28、SDAICDAI,可較為準(zhǔn)確地反映RA

疾病活動(dòng)度，為制定治療目標(biāo)及治療方案的選擇與調(diào)整提供依據(jù)。此外，多項(xiàng)RA患者關(guān)節(jié)損害的預(yù)后研究及預(yù)后預(yù)測(cè)模型顯示，除疾病活動(dòng)度外，RF

和ACPA

亦是關(guān)節(jié)損害進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)因素，但需注意其與RA疾病活動(dòng)度并無(wú)直接關(guān)系，不應(yīng)將RF和ACPA滴度降低作為治療RA的目標(biāo)。RA疾病活動(dòng)度及預(yù)后不良因素可協(xié)助醫(yī)師確定最佳治療方案。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀此外RA患者，特別是病程長(zhǎng)、病情控制不佳者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外組織器官受累，包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變、胸膜炎、心包炎、血管炎、周圍神經(jīng)病變、角膜炎、

鞏膜炎、Felty

綜合征等。合并關(guān)節(jié)外受累的RA患者并發(fā)癥更多，預(yù)后更差，特

別是肺間質(zhì)病變嚴(yán)重影響RA

患者的預(yù)后。研究表明，與一般人群比，RA患者發(fā)生心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松與脆性骨折、肌

少癥等的風(fēng)險(xiǎn)增加。合并這惡性腫瘤和結(jié)核感染些疾病亦會(huì)對(duì)RA

患者的疾病

活動(dòng)度、關(guān)節(jié)損害進(jìn)展、治療方案等產(chǎn)生不良影響因此，臨床醫(yī)師應(yīng)全面了解

RA患者的病情，對(duì)RA疾病活動(dòng)度、預(yù)后不良因素、關(guān)節(jié)外受累及合并疾病進(jìn)行充分評(píng)估和定期監(jiān)測(cè)，合理制訂和調(diào)整用藥方案。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見指南推薦意見推薦意見6:RA—經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DMARD

治療(1A);推薦甲氨蝶呤單藥

作為初始治療的首選藥物，當(dāng)存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受時(shí)，應(yīng)選擇其他傳統(tǒng)合成DMARD(1B)RA一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始cSDMARD

治療，有利于緩解臨床癥狀、延緩影像學(xué)進(jìn)展、改善患者預(yù)后。目前國(guó)際各大RA

指南均推薦甲氨蝶呤單藥作為RA

初始治療的首選藥

物。甲氨蝶呤治療RA的口服劑量通常為7.5~20mg/

周，并應(yīng)根據(jù)病情、治療效果及

不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量氨蝶呤治療時(shí)建議每周補(bǔ)充葉酸5mg

以減少不良反應(yīng)。當(dāng)存

在甲氨蝶呤禁忌或不耐受時(shí)，建議使用柳氮磺吡啶或來(lái)氟米特。柳氮磺吡啶的推薦劑量為每日3g。來(lái)氟米特的推薦劑量為每日20mg。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀藥物

作用機(jī)制給藥途徑常用劑量常見不良反應(yīng)甲氨蝶呤

抑制葉酸代謝柳氮磺吡啶5-氨基水楊酸抑制前列腺素、白三烯

合成及中性粒細(xì)胞功能來(lái)氟米特抑制嘧啶合成羥氯喹

穩(wěn)定溶酶體膜，抑制多種酶活性，抑

制前列腺和白細(xì)胞介素1合成，抑

制中性粒細(xì)胞雷公藤多苷多種免疫抑制及抗炎作用，作用機(jī)制

尚未完全闡明艾拉莫德抑制核因子-B活性，抑制免疫球蛋

白合成，抑制環(huán)氧化酶-2口服、肌肉注射、靜脈給藥口服口服口服口服口服7.5~20mg/周2~6

g/d,分2~4次口服10~20mg/d,頓服0.2~0.4

g/d,分

1~3次口服30-60mg/d.分2~3次口服50mg/d,分2次口服胃腸道反應(yīng)，肝功能損傷，口炎，脫發(fā)，皮

疹，偶見骨髓抑制，罕見藥物性肺炎過(guò)敏反應(yīng)(磺胺類抗菌藥物過(guò)敏者不宜使

用),偶見胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制肝功能損傷，胃腸道反應(yīng)，偶見脫發(fā)、皮

疹，罕見藥物性肺炎過(guò)敏反應(yīng)，眼底病變性腺毒性，肝功能異常，偶見胃腸道反應(yīng)、皮疹、骨髓抑制肝功能異常，偶見胃腸道反應(yīng)、皮疹常用于治療RA的csDMARD的作用機(jī)制、常用劑量與常見不良反應(yīng)見表3。表3

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見指南推薦意見目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持將bDMARD

或tSDMARD

作為RA的一線治療藥物?，F(xiàn)有的

絕大多數(shù)證據(jù)為cSDMARD

治療RA的效果不佳或不耐受后方聯(lián)合使用bDMARD/tSDMARD

。

雖有研究表明，未經(jīng)甲氨蝶呤治療的RA患者，使用甲氨蝶呤

聯(lián)合生物制劑治療的療效優(yōu)于甲氨蝶呤單藥治療，但并無(wú)充分證據(jù)證明生物制劑單藥

不聯(lián)合甲氨蝶呤優(yōu)于甲氨蝶呤單藥。綜合考慮藥物的療效、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)性、應(yīng)用便利性，并結(jié)合我國(guó)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，目前仍推薦以甲氨蝶呤為首選的cSDMARD

作為我國(guó)初治RA患者的一線治療藥物。推薦意見7:CSDMARD

初始治療RA

或改變CSDMARD

方案時(shí)，可根據(jù)疾病活動(dòng)度短期聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素(2B);治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)其相關(guān)不良反應(yīng)，不推薦糖皮質(zhì)激

素單用、長(zhǎng)期或大劑量使用(1A)

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀糖皮質(zhì)激素具有高效的抗炎作用，可用于抑制RA的急性炎癥。大量研究證據(jù)表明，在csDMARD

治療的基礎(chǔ)上短期聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素可改善活動(dòng)性RA患者的疼痛

癥狀，縮短晨僵時(shí)間，減少腫脹和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，改善身體機(jī)能，提高患者生活質(zhì)量，提高

醫(yī)師和患者對(duì)疾病的整體評(píng)分但糖皮質(zhì)激素?zé)o法阻止或延緩RA的關(guān)節(jié)侵蝕，故不應(yīng)

單獨(dú)應(yīng)用，且由于糖皮質(zhì)激素可增加感染、心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松等多種并發(fā)癥

的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦長(zhǎng)期或大劑量使用。糖皮質(zhì)激素治療RA

的劑量不應(yīng)超過(guò)潑尼松10mg

或其等效劑量糖皮質(zhì)激素，并應(yīng)盡早減停，應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)6個(gè)月。而對(duì)使

用bMDARD/tSDMARD的RA

患者，目前多認(rèn)為不需要繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。EULAR發(fā)布的RA管理推薦建議，一旦啟用bDMARD/tSDMARD治療，應(yīng)盡快停用糖皮質(zhì)激素。非甾體抗炎藥可用于改善RA

患者的疼痛癥狀，但使用時(shí)需注意其心血

管和消化道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)特別是老年RA

患者及有相關(guān)基礎(chǔ)疾病的RA

患者。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見指南推薦意見推薦意見8:單-cSDMARD

治療3個(gè)月無(wú)臨床改善或6個(gè)月未達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)調(diào)整CSDMARD

治療藥物，可更換或聯(lián)合其他cSDMARD,或使用

一種CSDMARD

聯(lián)合一種bDMARD/tSDMARD

進(jìn)行RA的治療(2B)經(jīng)甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶或來(lái)氟米特等cSDMARD

單藥規(guī)范治療效果不佳的RA

患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)DMARD

治療方案做出調(diào)整。

一般認(rèn)為，RA

患者治療3個(gè)月未達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度且復(fù)合疾病活動(dòng)度指數(shù)改

善不足50%,或治療6個(gè)月仍未達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度時(shí)均定義為療效不佳，應(yīng)使用二線治療藥物。RA

二線治療優(yōu)先選擇更換或聯(lián)合cSDMARD,

抑或加用bDMARD

或tSDMARD,目前尚無(wú)足夠的臨床研究證據(jù)明確前述兩種治療策略的優(yōu)劣。有限的RCT

顯示，更換/聯(lián)合cSDMARD

與加用bDMARD/tSDMARD

的差。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見盡

管EULAR發(fā)布的RA治療推薦異并不顯著和ACR發(fā)布的RA治療指南中有條件

地推薦，RA

在某些情況下優(yōu)先加用bDMARD或tSDMARD,

但證據(jù)級(jí)別較低，推薦主要是出于對(duì)起效時(shí)間、藥物保留性等方面的考慮?；诂F(xiàn)有證據(jù)，并考慮到我國(guó)患者的經(jīng)濟(jì)條件、病毒性肝炎及結(jié)核感染等合并癥，本指南并未對(duì)更換/聯(lián)合cSDMARD

與加用bDMARD/tSDMARD

兩種治療策略的優(yōu)先性做出區(qū)別推薦。此外，本指南并未根據(jù)有無(wú)RA

預(yù)后不良因素對(duì)治療方案加以特殊區(qū)分，雖然這是臨床醫(yī)師在制定治療方案時(shí)需要考慮的重要因素，但現(xiàn)有的證據(jù)尚不足以說(shuō)明僅根據(jù)有無(wú)預(yù)后不良因素決定二線治療時(shí)應(yīng)選擇調(diào)整cSDMARD

抑或加用bDMARD/tSDMARD。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀當(dāng)采用cSDMARD

聯(lián)合治療RA時(shí)，可選擇甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特中的兩種或三種進(jìn)行組合，但若甲氨蝶呤與來(lái)氟米特聯(lián)用，需注意其肝功能損傷及血液系統(tǒng)

不良反應(yīng)。羥氯喹作為cSDMARD

抑制關(guān)節(jié)破壞的作用較弱，常用于聯(lián)合方案，亦可

單獨(dú)用于早期的輕癥RA

患者。此外，羥氯喹可改善患者的血糖和脂肪代謝，適用于合

并心腦血管疾病的RA

患者。植物藥雷公藤制劑治療RA

的療效已得到初步認(rèn)可。有研究顯示，雷公藤多苷單藥治

療RA的效果不劣于甲氨蝶呤單藥，雷公藤聯(lián)合甲氨蝶呤或腫瘤壞死因子α(TNFα)抑

制劑治療RA

亦顯示出較好的療效和安全性。雷公藤制劑可作為甲氨蝶呤、柳氮磺

吡啶、來(lái)氟米特等cSDMARD

之外的選擇之一，但因其具有明確的生殖毒性，禁用于

備孕妊娠、哺乳患者，慎用于有生育需求的RA

患者。雖然有少量報(bào)道植物藥白芍總

苷聯(lián)合cSDMARD

治療RA

顯示出更好的療效，但其對(duì)RA的治療作用尚需更多的證

據(jù)證實(shí)。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見指南推薦意見艾拉莫德是我國(guó)自主研發(fā)的抗風(fēng)濕病藥物，具有csDMARD

的特征，已廣泛用于RA

的治療。

有證據(jù)顯示，艾拉莫德與甲氨蝶呤聯(lián)用治療RA

優(yōu)于甲氨蝶呤單藥，且安全性良好，可作為RA的二線治療藥物。TNFα抑制劑是目前證據(jù)較為充分、應(yīng)用較為廣泛的治療RA的bDMARD,

我國(guó)上市的TNFα抑制劑包括單克隆抗體類藥物阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗、培塞利珠

單抗，以及受體融合蛋白類藥物依那西普，均有較充分的證據(jù)證明其治療RA

的療效和安全性。TNFa

抑制劑用于治療RA時(shí)均建議聯(lián)合一種csDMARD

對(duì)接受TNFα抑制劑治療的RA患者，需特別注意發(fā)生肝炎病毒和結(jié)核分枝桿菌感染，或原有感染復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)，在使用TNFa

抑制劑治療前應(yīng)進(jìn)行篩查，在用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。用藥前的篩查內(nèi)容包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的血清學(xué)檢查(包括乙型肝炎病毒抗原和抗體、

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見丙型肝炎病毒抗體，必要時(shí)進(jìn)行病毒載量檢測(cè));根據(jù)醫(yī)療條件選擇結(jié)核菌素試驗(yàn)和/或干擾素y釋放試驗(yàn)(T-SPOT.TB

或QuantiFERON-TBGOLD

等);胸部影像學(xué)檢查(根據(jù)醫(yī)療條件及患者情況選擇X線。對(duì)存在肝炎病毒感染和潛伏性結(jié)核分或CT)

枝桿菌感染的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防治療，具體治療方案應(yīng)參考感染科專家意見，根據(jù)患者具體情況制定。已有較為充分的證據(jù)證實(shí)，抗自細(xì)胞介素6(IL-6)受體的單克隆抗體托珠單抗治療

RA

的療效和安全性。近來(lái)有研究證據(jù)表明，托珠單抗單藥不聯(lián)合cSDMARD

治療RA亦能取得較好的臨床療，故對(duì)無(wú)法耐受cSDMARD的RA患者，可考效慮單用托珠單抗治療。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見阿巴西普是一種T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑，通過(guò)特異性阻斷CD80/86對(duì)CD28

的激活以抑制T細(xì)胞活性。阿

巴西普對(duì)RA

的療效和安全性已有較多證據(jù)，可作為bDMARD

的選擇之一。Janus

激酶抑制劑是一類靶向JAK-STAT

信號(hào)通路的合成DMARD,

屬

tSDMARD。

目前我國(guó)已上市的藥物包括托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼。目前有研究證據(jù)表明，JAK

抑制劑對(duì)RA

具有較好的療效和安全性，但需注意此類藥物可能增加心血管不良

事件、腫瘤及發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。在應(yīng)用JAK

抑制劑前，必須考慮以下心血管事件和惡性腫瘤的危險(xiǎn)因

素：年齡超過(guò)65歲，目前或既往吸煙史心血管危險(xiǎn)因素(如糖尿病，肥胖，高血壓),惡性腫瘤危險(xiǎn)因素(當(dāng)

前或既往惡性腫瘤病史),血栓栓塞事件危險(xiǎn)因素(心肌梗死或心力衰竭史惡性腫瘤，遺傳性凝血疾病或血

栓病史，服用避孕藥或雌激素替代療法，接受大手術(shù)或制動(dòng)),在使用前應(yīng)對(duì)這些相應(yīng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分

評(píng)估，并在用藥期間定期監(jiān)測(cè)。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見已有較多證據(jù)證實(shí)，抗CD20

單克隆抗體利妥昔單抗治療RA的療效，可作為對(duì)生物制劑和JAK抑制劑療效不

佳或不耐受的RA患者的治療藥物選擇?；诂F(xiàn)有證據(jù)，各種TNFx

抑制劑、托珠單抗和各種JAK

抑制劑在治療RA

的使用選擇上并無(wú)明確優(yōu)先順序。

如果一種bDMARD

或tsDMARD

治療RA失敗，應(yīng)選擇另一種bDMARD

或tSDMARD

。有證據(jù)表明，一

種TNFx

抑制劑治療RA

失敗后換用另一種TNFα抑制劑、托珠單抗、利妥昔單抗、阿巴西普或JAK

抑制劑

均有效，但一種JAK抑制劑治療RA失敗后換用另一種JAK抑制劑的療效尚不確定。如果托珠單抗或一種JAK抑制劑治療RA

失敗，可考慮換用另一種作用機(jī)制不同的藥物。研究顯示，使用bDMARD

和tsDMARD

相較

于cSDMRAD

具有更高的感染風(fēng)內(nèi)。對(duì)所有接受bDMARD

或tSDMARD

治療的RA

患者，除前述對(duì)TNFa

抑制劑和JAK抑制劑需特別關(guān)注的不良反應(yīng)外，亦應(yīng)注意其他各種感染風(fēng)險(xiǎn)，特別是呼吸道感染(包括流感病毒感染、肺炎鏈球菌感染等)和帶狀皰疹病毒感染，對(duì)無(wú)禁忌的RA

患者應(yīng)考慮接種相應(yīng)疫苗。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見生物類似藥與原研生物制劑具有相同的作用機(jī)制，且價(jià)格低，可增加RA患者對(duì)生物制劑的可及性，我國(guó)已有多種生物類似藥上市。一項(xiàng)薈萃分析納入了27項(xiàng)治療RA

的生物類似藥與原研藥對(duì)比的RCT,其結(jié)果顯示，已獲批的生物類似藥在治療RA

的有效性和安全性與原研藥無(wú)顯著差別。2021年ACR

更新的RA

治療指南和

2022年EULAR

更新的RA

管理推薦中，均肯定了生物類似藥在治療RA

中的療效與安全性。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或依那西普可用于改善RA

患者單個(gè)受累關(guān)節(jié)的癥狀，但應(yīng)避免過(guò)度應(yīng)用，并需注意

關(guān)節(jié)腔穿刺相關(guān)繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。有限的研究顯示，Tc"

亞甲基二膦酸鹽可能對(duì)RA

的治療有益，但尚需更多研究證據(jù)證實(shí)。多數(shù)RA患者通過(guò)規(guī)范的疾病管理可以達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，然而仍有一定比例的患者即使接受規(guī)范治療后仍存在RA

疾病活動(dòng)，稱之為“難治性(refractory

或difficult-to-treat,D2T)RA”患者，占RA患

者

的

5

%

~

2

0

%

。EULAR將難治性RA定義為同時(shí)滿足下述三條標(biāo)準(zhǔn)者：

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見(1)根據(jù)EULAR發(fā)布的RA治療建議，cSDMARD

治療失敗后(除非存在禁忌),使用超過(guò)兩種作用機(jī)制不同的

bDMARD/tSDMARD

治療失??；(2)存在以下至少一種提示RA疾病活動(dòng)或進(jìn)展的臨床表現(xiàn)：①中度及以上疾病活動(dòng)度(如基于ESR

計(jì)算的DAS28>3.2

或CDAI>10):②)提示疾病活動(dòng)的臨床表現(xiàn)和/或癥狀，前者包括急性期炎癥指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)，后者包括關(guān)節(jié)相關(guān)或其他

癥狀；③無(wú)法將糖皮質(zhì)激素減至小劑量(潑尼松<7.5mg/d

或其等效劑量糖皮質(zhì)激素)或停用糖皮質(zhì)激素；④快速影像學(xué)進(jìn)展(伴或不伴活動(dòng)性疾病的表現(xiàn));⑤依上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估RA

控制良好，但仍有導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的RA

癥狀；

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀(3)風(fēng)濕科醫(yī)生和/或患者認(rèn)為對(duì)疾病癥狀和/或體征的管理存在困難。形成難治性的原因包括藥物失效或存在藥物療效不佳的相關(guān)因素(如吸煙、肥胖、患

者的基因和免疫功能背景),以及合并癥和其他影響疾病預(yù)后的因素(如間質(zhì)性肺

炎和纖維肌痛癥等)。多因素分析發(fā)現(xiàn)RF

滴度高、基于ESR

的DAS28

評(píng)分高及

合并肺部疾病是難治性RA

的危險(xiǎn)因素。針對(duì)這類患者需要充分評(píng)估造成難治

性的原因，制定個(gè)體化治療方案。推薦意見9:RA

患者病情持續(xù)緩解至少6個(gè)月以上，可考慮DMARD(bDMARD/tSDMARD

或CSDMARD)

減量，減量過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)(2C);DMARD

聯(lián)合治療的RA患者，如一種藥物減量后病情仍能持續(xù)緩

解，可考慮逐漸減停該藥物(2C)指南推薦意見2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀基于目前證據(jù)，國(guó)際上多認(rèn)為RA

患者病情持續(xù)緩解一定時(shí)間后，可考慮DMARD減量，但僅作為可考慮的選擇而非推薦，且對(duì)減量的RA患者應(yīng)。目前“持續(xù)緩解”

的具體進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)時(shí)間尚無(wú)定論，系統(tǒng)綜述顯示，6個(gè)月的緩解期可能較為適合。2021年ACR發(fā)布的RA指南中亦認(rèn)為，6個(gè)月是確保疾病穩(wěn)定控制的最小合理時(shí)

間。對(duì)聯(lián)用csDMARD

和b/tsDMARD

的RA患者，優(yōu)先進(jìn)行cSDMARD

抑或bDMARD/SDMARD

。由于大多數(shù)RA患者停減量目前尚無(wú)定論用所有DMARD

均存在中至高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及潛在的發(fā)生不可逆損傷風(fēng)險(xiǎn)，故建議患者需

維持至少一種DMARD,

而不是完全停藥。對(duì)僅達(dá)到低疾病活動(dòng)度而未達(dá)到緩解

的RA患者，能否進(jìn)行DMARD減量目前仍存爭(zhēng)議。

2024中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀指南推薦意見