可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運(yùn)輸申請表

1、可感染人類的高致病性病原微生 物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸申請表申請單位：聯(lián)系人：電話：傳真：電子郵箱：中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、按申請表的格式，如實(shí)地逐項(xiàng)填寫。2、申請表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。3、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及管理規(guī)定。未按要求申報(bào)的，將不予受理。4、病原微生物分類及名稱、運(yùn)輸包裝分類見衛(wèi)生部制定的人間傳染的病原微生物名錄。5、申請表可從衛(wèi)生部網(wǎng)() 下載。菌（毒）種或樣本名稱（中英文）分類/UN編號(hào)規(guī)格及數(shù)量來源樣品狀態(tài)每包裝容量包裝數(shù)量運(yùn)輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名稱與數(shù)量拆檢注意事項(xiàng)運(yùn)輸起止地點(diǎn)起點(diǎn)終點(diǎn)運(yùn)輸次數(shù)運(yùn)輸日期接收單位名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系

2、電話運(yùn)輸方式運(yùn)輸工作負(fù)責(zé)人職務(wù)或職稱聯(lián)系電話高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸容器或包裝材料承諾書本人確認(rèn)本次運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒） 種或樣本運(yùn)輸容器或包裝材料符合以下要求：1、高致病性病原微生物在運(yùn)輸過程中要求采取三層包裝系統(tǒng)，由內(nèi)到外分別為主容器、輔助容器和外包裝。2、高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本應(yīng)正確盛放在主容器內(nèi)，主容器要求無菌、不透水、防泄漏。主容器可以采用玻璃、金屬或塑料等材料，必須采用可靠的防漏封口，如熱封、帶緣的塞子或金屬卷邊封口。主容器外面要包裹有足夠的樣本吸收材料， 一旦有泄漏可以將所有樣本完全吸收。主容器的表面貼上標(biāo)簽，標(biāo)明標(biāo)本類別、編號(hào)、名稱、樣本量

3、等信息。3、輔助容器是在主容器之外的結(jié)實(shí)、防水和防泄漏的第二層容器， 它的作用是包裝及保護(hù)主容器。多個(gè)主容器裝入一個(gè)輔助容器時(shí)，必須將它們分別包裹，防止彼此接觸，并在多個(gè)主容器外面襯以足夠的吸收材料。相關(guān)文件（例如樣品數(shù)量表格、危險(xiǎn)性申明、信件、樣品鑒定資料、發(fā)送者和接收者信息）應(yīng)該放入一個(gè)防水的袋中，并貼在輔助容器的外面。4、輔助容器必須用適當(dāng)?shù)囊r墊材料固定在外包裝內(nèi)，在運(yùn)輸過程中使其免受外界影響，如破損、浸水等。5、在使用冰、干冰或其他冷凍劑進(jìn)行冷藏運(yùn)輸時(shí)，冷凍劑必須放在輔助容器和外包裝之間，內(nèi)部要有支撐物固定，當(dāng)冰或干冰消耗以后，仍可以把輔助容器固定在原位置上。如使用冰，外包裝必須不透水

4、。如果使用干冰，外包裝必須能夠排放二氧化碳?xì)怏w，防止壓力增加造成容器破裂。在使用冷凍劑的溫度下，主容器和輔助容器必須能保持良好性能，在冷凍劑消耗完以后，仍能承受運(yùn)輸中的溫度和壓力。6、當(dāng)使用液氮對樣品進(jìn)行冷藏時(shí)，必須保證主容器和輔助容器能適應(yīng)極低的溫度。此外， 還必須符合其他有關(guān)液氮的運(yùn)輸要求。7、主容器和輔助容器須在使用制冷劑的溫度下，以及在失去制冷后可能出現(xiàn)的溫度和壓力下保持完好無損。主容器和輔助容器必須在無泄漏的情況下能夠承受95kPa的內(nèi)壓，并能保證在 40 到 55 的溫度范圍內(nèi)不被損壞。8、外包裝是在輔助容器外面的一層保護(hù)層，外包裝具有足夠的強(qiáng)度，并按要求在外表面貼上統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)。申

5、請單位法人簽字：年月日申請運(yùn)輸單位審查意見:法人代表:省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核意見:衛(wèi)生部審批意見:所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的 口內(nèi)打“，”） 1、法人資格證明材料（復(fù)印件） 2、接收單位同意接收的證明文件（原件） 3、接收單位出具的衛(wèi)生部頒發(fā)從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室資格證書（復(fù)印件） 4、接收單位出具的有關(guān)政府主管部門核發(fā)的從事人間傳染的高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)、菌（毒）種保藏、生物制品生產(chǎn)等的批準(zhǔn)文件（復(fù)印件） 5、容器或包裝材料的批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)品合格證書 6、其它有關(guān)資料其它需要說明的問題可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本準(zhǔn)運(yùn)證書微準(zhǔn)運(yùn)字（年號(hào)）號(hào)菌（毒）種或 樣本名稱（中英文）總數(shù)量每包裝容量包裝數(shù)量樣品狀態(tài)分類/UN編號(hào)運(yùn)輸目的主容器輔助容器填充物外包裝制冷劑名