實(shí)行場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目

1、附件1實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目序 號(hào)項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵除外內(nèi)容計(jì)價(jià)單位說(shuō)明1310300078準(zhǔn)分子激光屈光性角膜矯正術(shù)（PRK）包括準(zhǔn)分子激光治療性角膜矯正術(shù)（P TK）次2310300079激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）微型角膜板層刀次3HEH73301飛秒激光角膜切削 術(shù)調(diào)試飛秒激光機(jī)，輸入患者信息及角膜參數(shù)。 眼部表面麻醉，置手術(shù)貼膜，開(kāi)瞼。在顯微鏡 下進(jìn)行操作。負(fù)壓吸引，固定角膜接觸鏡，用 應(yīng)用飛秒激光切削。結(jié)束時(shí)放置一次性角膜接 觸鏡及透明眼罩。單側(cè)全飛秒激光4310511006前牙美容修復(fù)術(shù)含牙體預(yù)備、酸蝕、粘接、修復(fù)；包括切角、 切緣、關(guān)閉間隙、畸形牙改形、牙體

2、缺陷和著 色牙貼面等超強(qiáng)粘連劑（進(jìn) 口）、氫氧化鈣類(lèi)、 水門(mén)汀類(lèi)墊底材料（進(jìn)口）、光固化墊 底材料（進(jìn)口）、特 殊前牙美容樹(shù)脂（進(jìn) 口）、貼面樹(shù)脂、瓷 貼面（進(jìn)口）每牙5310511010牙齒漂白術(shù)包括內(nèi)漂白和外漂白特殊漂白材料（進(jìn)口）每牙次使用特殊儀器加收6310518004美容義齒含各類(lèi)義齒的基礎(chǔ)上特殊造型、設(shè)計(jì)制作；包 括雙牙列義齒，化妝義齒每牙特殊設(shè)計(jì)加收7310522001乳牙期安氏1類(lèi)錯(cuò) （牙合）正畸治療包括：1.含乳牙早失、乳前牙反的矯治；2. 使用間隙保持器、活動(dòng)矯治器次前牙或后牙開(kāi)（牙 合）、嚴(yán)重深覆（牙 合）加收8310522002替牙期安氏1類(lèi)錯(cuò) （牙合）活動(dòng)矯治器正畸治

3、療包括替牙障礙、不良口腔習(xí)慣的矯治活動(dòng)矯治器增加的其 他部件次阻生齒開(kāi)窗矯治加收9310522003替牙期安氏1類(lèi)錯(cuò) （牙合）固定矯治器正畸治療包括使用簡(jiǎn)單固定矯治器和常規(guī)固定矯治器治 療簡(jiǎn)單固定矯治器增加 的其他弓絲或附件次10310522004恒牙期安氏1類(lèi)錯(cuò) （牙合）固定矯治器正畸治療包括擁擠不拔牙病例、牙列間隙病例和簡(jiǎn)單擁 擠雙尖牙拔牙病例；不含間隙調(diào)整后修復(fù)口外弓、上下頜擴(kuò)弓 裝置及其他附加裝 置、隱形固定器特殊 材料進(jìn)口固定矯治器次1.伴開(kāi)（牙合）、深 覆（牙合）等疑難病 例加收；2.阻生齒開(kāi) 窗矯治病例加收；3. 拔牙病例加收11310522005乳牙期安氏II類(lèi) 錯(cuò)（牙合）正畸

4、治 療包括：1.乳牙早失、上頦前突，乳前牙反 的矯治；2.使用間隙保持器、活動(dòng)矯治器治療次骨性畸形加收12310522006替牙期安氏II類(lèi) 錯(cuò)（牙合）口腔不 良習(xí)慣正畸治療指活動(dòng)矯治器口外弓或其他遠(yuǎn)中移 動(dòng)裝置、活動(dòng)矯治器 的增加其他部件、腭 桿次固定矯治器加牙期牙性安氏II 類(lèi)錯(cuò)（牙合）活動(dòng) 矯治器正畸治療包括替牙障礙、上頜前突使用口外弓、使用Frankel等功能矯治 器、咬合誘導(dǎo)次前牙反（牙合）、前 牙或后牙開(kāi)（牙合）、嚴(yán)重深覆（牙 合）加牙期牙性安氏II 類(lèi)錯(cuò)（牙合）固定 矯治器正畸治療包括簡(jiǎn)單固定矯正器和常規(guī)固定矯正器口外弓、上下頜

5、擴(kuò)弓 裝置及其他附加裝 置、進(jìn)口固定矯治器次前牙反（牙合）、前 牙或后牙開(kāi)（牙合）、嚴(yán)重深覆（牙 合）加牙期骨性安氏II 類(lèi)錯(cuò)（牙合）正畸 治療包括1:嚴(yán)重上頜前突；2:活動(dòng)矯治器治療使用口外弓上下頜擴(kuò) 弓裝置及其他附加裝 置、使用常規(guī)固定矯 治器、使用Frankel、ActivatorTwi n-Block等功能矯治器及Herbst矯治器、進(jìn)口 固定矯治器次前牙反（牙合）、前 牙或后牙開(kāi)（牙合）、嚴(yán)重深覆（牙 合）加收；固定矯治 器加收16310522010恒牙早期安氏II 類(lèi)錯(cuò)（牙合）功能 矯治器治療包括：1.嚴(yán)重牙性II類(lèi)錯(cuò)和骨性II類(lèi)錯(cuò)；2.使用Frankel

6、功能矯治器II型或Activator功能矯治器；其他功能矯治器Activator 增加擴(kuò)弓裝 置、口外弓、腭桿次前牙反（牙合）、前 牙或后牙開(kāi)（牙合）、嚴(yán)重深覆（牙 合）加牙期牙性安氏II 類(lèi)錯(cuò)（牙合）固定 矯治器治療1.含上下頜所需帶環(huán)、弓絲、托槽；2.包括 牙性安氏II類(lèi)錯(cuò)擁擠不拔牙病例和簡(jiǎn)單擁擠 拔牙病例口外弓、上下頜擴(kuò)弓 裝置及其他輔助性矯 治裝置、腭桿、進(jìn)口 固定矯治器次1.伴前牙嚴(yán)重開(kāi)（牙 合）、深覆（牙合） 加收；2.阻生齒開(kāi)窗 矯治加收；3.拔牙矯 治加牙期骨性安氏II 類(lèi)錯(cuò)（牙合）固定 矯治器拔牙治療包括骨性安氏II類(lèi)錯(cuò)拔牙

7、病例口外弓、上下頜擴(kuò)弓 裝置及其他輔助性矯 治裝置、腭桿、進(jìn)口 固定矯治器次1.伴前牙嚴(yán)重開(kāi)（牙 合）、深覆（牙合） 等復(fù)雜疑難病例加 收；2.阻生齒開(kāi)窗加 收；3.拔牙矯治加收19310522013乳牙期安氏III類(lèi) 錯(cuò)（牙合）正畸治 療包括：1.乳前牙反；2.使用活動(dòng)矯治器或下 頜連冠式斜面導(dǎo)板治療頦兜次全牙弓乳牙反（牙合）加收20310522014替牙期安氏III類(lèi) 錯(cuò)（牙合）正畸治 療1.包括前牙反；2.使用活動(dòng)矯治器上頜擴(kuò)弓裝置、頦兜次全牙弓反（牙合）加 收21310522015替牙期安氏III類(lèi) 錯(cuò)（牙合）功能矯 治器治療包括：1.嚴(yán)重牙性III類(lèi)錯(cuò)和骨性III類(lèi) 錯(cuò)；2.使用ra

8、nkel功能矯治器III型；其他 功能矯治器頦兜次伴開(kāi)（牙合）、深覆 （牙合）等疑難病加 收22310522016恒牙期安氏III類(lèi) 錯(cuò)（牙合）固定矯 治器治療包括：牙性安氏III類(lèi)錯(cuò)擁擠不拔牙病例和簡(jiǎn) 單擁擠拔牙病例上頜擴(kuò)弓裝置及其他 附加裝置、進(jìn)口固定 矯治器次1.全牙弓反（牙合） 加收；2.伴開(kāi)（牙 合）、深覆（牙合） 等復(fù)雜疑難病加收；3.拔牙矯治加收23310522017恒牙期骨性安氏 III類(lèi)錯(cuò)（牙合） 固定矯治器拔牙治 療包括骨性安氏III類(lèi)錯(cuò)拔牙病例前方牽引器、頭帽頦 兜、上頜擴(kuò)弓裝置及 其他附加裝置、特殊 材料、進(jìn)口固定矯治 器次1.全牙弓反（牙合） 加收；2.伴開(kāi)（牙 合）

9、、深覆（牙合） 等復(fù)雜疑難病加收；3.拔牙矯治加收24311400034激光脫毛術(shù)0.1cm225311400035激光除皺術(shù)0.1cm226311400038激光治療腋臭單側(cè)27330401012重瞼成形術(shù)包括切開(kāi)法、非縫線法；不含內(nèi)外眥成形雙側(cè)28330401013激光重瞼整形術(shù)次29330401015眼袋整形術(shù)雙側(cè)30330409026隆眉弓術(shù)硅油或硅板填充劑雙側(cè)31330409027眉畸形矯正術(shù)包括“八”字眉、眉移位等次32330409028眉缺損修復(fù)術(shù)包括部分缺損、全部缺損次33330601022隆鼻術(shù)次34330601023隆鼻術(shù)后繼發(fā)畸形矯正術(shù)次35331305017變性術(shù)含器官

10、切除、器官再造次36331601010乳頭乳暈整形術(shù)包括乳頭內(nèi)陷畸形，乳頭乳暈再造，乳頭縮 小，乳頭縮短，乳暈縮小單側(cè)37331601011隆乳術(shù)包括各種隆乳術(shù)；不含吸脂術(shù)單側(cè)使用內(nèi)窺鏡加收38331601012隆乳術(shù) 矯正術(shù)弋后繼發(fā)畸形單側(cè)39331601013乳腺假體取出術(shù)單側(cè)40331601014巨乳縮小整形術(shù)包括垂乳畸形矯正術(shù)單側(cè)41331602008脂肪抽吸術(shù)不含脂肪注射每毫升42331604003隆顳術(shù)植入假體每側(cè)43331604004隆額術(shù)植入假體次44331604007胡須再造術(shù)包括島狀頭皮瓣法和游離移植法次45331604008隆頦術(shù)不含截骨術(shù)植入材料次46331604009隆頦術(shù) 矯正術(shù)弋后繼發(fā)畸形包括隆顳、隆額術(shù)后畸形矯正植入材料次47331604010頜下脂肪袋整形